SI
Arts
weet nauwelijks
over euthanasie
'ïilfiïïï
Erfelijkheid en het grote geld
se
Wetenschap en techniek
:hap
uis
981
song*
nd#
Jweri
i'sénh
d.njj
snb^
fgRDAG 18 OKTOBER 1980
TROUW/KWARTET
■BINNENLAND!
Het denken en spreken over euthanasie is de afgelopen jaren
duidelijk in een stroomversnelling gekomen. Uit onderzoek
Ijwam onlangs naar voren, dat de meerderheid van de
bevolking euthanasie toelaatbaar acht. Een staatscommissie
zal zich met dit vraagstuk gaan bezighouden en het is
algemeen bekend, dat vrijwillige euthanasie in Nederland
neer en meer wordt toegepast.
Toch weten artsen, die principieel bereid zijn op verzoek van
de patiënt tot euthanasie over te gaan, veelal niet welke
methoden en middelen zij het beste kunnen gebruiken om
een snelle, milde dood te bewerkstelligenOm in deze lacune
te voorzien heeft de Nederlandse vereniging voor vrijwillige
euthanasie een handleiding voor artsen uitgegeven over
verantwoorde euthanasie.
„Die informatie is hard nodig", want er bestaat nog altijd een
groot gebrek aan kennis op dit terrein", aldus dr. P. V.
Admiraal, schrijver van de brochure. Als anesthesioloog in
een Delfts ziekenhuis is hij nauw betrokken bij
pijnbestrijding, stervensbegeleiding en euthanasie.
[oor Kees de Leeuw
,Wat mij dwarszit en dat is
vooral de reden, waarom ik dit
boekje heb geschreven is dat
medisch Nederland niet weet, hoe
op verantwoorde wijze euthana
sie kan worden toegepast. In de
opleiding wordt er nauwelijks
aandacht aan besteed en in vakli
teratuur voor artsen evenmin.
Daarom werd het tijd, dat deze
handleiding er kwam".
Dr. P. V. Admiraal, die als anesthesioloog
deel uitmaakt van het stervensbegelei
dingsteam van het ziekenhuis, waar hij
werkt, zegt dit halverwege het gesprek
over de achtergrond van deze brochure.
Even daarvoor heeft hij al laten weten
.onder bepaalde omstandigheden een
icorstander te zijn van het toepassen van
asie bij terminale patiënten, waar-
teraard het belang van de patiënt
voorop moet staan".
rdurend op die onwetendheid
;t hij op: „Er heerst op dit gebied
lute onkunde, omdat er geen enkele
is waaruit een arts kan putten. In
vroeg een arts zich in Medisch Con-
af, hoe hij euthanasie kan toepassen.
er kwam geen antwoord op. Alleen
verontruste reactie van een emeritus
leraar. Dat was alles".
'echniek:
'el verscheen in 1977 het boek „Euthana-
(redacUe prof. dr. P. Muntendam,
ive Stafleu Leiden), waarin Admi-
j?t: 'tal zelf nader ingaat op het praktisch
ivvpassen van euthanasie in het zieken-
tais. Kennelijk heeft echter maar een zeer
1 ping aantal artsen dat onder ogen
lad.
vc
Dr. Admiraal: „Uit persoonlijke contacten
net artsen die mij opbellen blijkt over het
Mgemeen, dat ze van het bestaan hiervan
Biet op de hoogte zijn. Vandaar ook deze
kindleiding, die op wat wijzigingen na in
pote lijnen in dat boek is terug te vinden.
Dl hoop vurig, dat de informatie in „Ver-
mtwoorde euthanasie" de artsen nu wel
al bereiken.
In deze brochure schrijft hij op zakelijke
wijze over de techniek van het toepassen
van euthanasie in ziekenhuis en huisprak
tijk. Zijn uitgangspunt is. dat euthanasie
alleen door een arts mag worden toege
past op uitdrukkelijk verzoek van de on
geneeslijke patiënt en in diens belang. Het
gaat Admiraal daarbij om een dood. die
niet alleen „mild" is. maar ook „snel" zal
intreden, wat neerkomt op: binnen enkele
minuten.
Ten aanzien van passieve euthanasie (het
opzettelijk nalaten van levensverlengend
handelen) stelt hij, dat die .nergens" blijft
met uitzondering van het stoppen van het
beademingstoestel, als het om een snelle,
milde dood gaat. Echter ook bij actieve
euthanasie (het opzettelijk toedienen van
een hoeveelheid middelen, waardoor de
patiënt in korte tijd overlijdt) zijn er be
paalde vormen (morfine, insuline), die
evenmin een garantie bieden voor een
milde dood.
Op basis van persoonlijke ervaring
spreekt hij dan zijn voorkeur uit voor twee
middelen: curare-achtige stoffen, die een
volledige spierverslapping en ademstil
stand veroorzaken, waardoor hartstil
stand volgt en de dood intreedt en barbi
turaten (slaapmiddelen), terwijl ook een
combinatie van beide noodzakelijk kan
zijn.
Dr. Admiraal acht verder de wijze van
toediening van groot belang. Hij is van
mening, dat „als een patiënt toepassing
van euthanasie wenst en in staat is zelf
het middel in te nemen, dat zijns inziens
de voorkeur verdient". Hij vindt het psy
chologisch erg belangrijk, zowel voor de
patiënt en zijn familie als voor de arts.
Is de patiënt niet meer in staat te slikken,
dan moet het middel worden geïnjecteerd
via de spieren of liever nog via de aderen,
wat inhoudt dat de arts zelf de laatste
handeling dient te verrichten. Achter in
het boekje worden van de middelen soort
en merknaam genoemd, de firma, de wijze
van verpakking, de houdbaarheid, manier
van toedienen en de dosis, het effect en de
tijd die er verloopt tussen het toedienen
van het middel en het intreden van de
dood. De auteur merkt verder nog op zich
„bijzonder aanbevolen te houden voor op-
of aanmerkingen en gaarne bereid te zijn
tot overleg".
Dr. Admiraal: „Ik heb het aantal midde
len zeer beperkt gehouden. Eigenlijk maar
vier soorten, waarvan ik er slechts twee
aanraad. Wil dat zeggen, dat dat de enige
manieren zijn om euthanasie toe te pas
sen? Ja en nee. Ja, als Je bedenkt dat er
honderden middelen zijn, die een dodelij
ke dosis hebben, maar niet tot een milde
dood leiden. Nee, omdat er een paar mid
delen zijn, die althans in dit boekje
ongenoemd moeten blijven, maar wel een
milde dood veroorzaken. Ze zijn echter te
gemakkelijk verkrijgbaar zelfs bij de
drogist en zouden kunnen leiden tot
misbruik van de kennis, die hierin staat".
Hij voegt eraan toe, dat hoewel leken de
brochure op aanvraag toegestuurd krij
gen, de informatie duidelijk is bedoeld
voor medici. De erin genoemde middelen
zijn naar zijn mening op geen enkele ma
nier in Nederland en voor zover hij kon
nagaan ook niet daarbuiten te verkrijgen.
„Er is naar mijn gevoel geen enkele zich
zelf respecterende apotheker in het bui
tenland over Nederland praat ik niet
eens die deze middelen in een dergelijke
hoeveelheid zomaar zal meegeven. Hij be
grijpt dan heel goed waarom het gaat",
aldus dr. Admiraal.
„Ik heb uitdrukkelijk middelen behan
deld. die enerzijds tot een milde dood
leiden, maar anderzijds niet zomaar ver
krijgbaar zijn. Hiermee hebben we willen
voorkomen, dat iemand die zelfmoord wil
plegen want dat is toch een zekere
angst die er leeft dat met deze middelen
zou kunnen doen. Dat is zeker niet het
geval".
Relatie:
Basis voor het toepassen van euthanasie
vormt volgens de anesthesioloog de ver
trouwensrelatie tussen arts en patiënt. Hij
ziet zelf de situatie, waarin de patiënt in
zijn eigen belang en op zijn eigen verzoek
het middel inneemt, als de meest logische
en redelijke. „Ik erken het recht van een
patiënt zelf een beslissing te nemen en de
arts om hulp te vragen, maar vind niet,
dat een medicus daartoe dan ook ver
plicht is. De laatste is eveneens volkomen
vrij in zijn besluitvorming. Alleen meen ik
wel, dat een arts die weigert, de morele
plicht heeft zijn patiënt door te verwijzen
naar een collega, die wel tot euthanasie
bereid is. Te veel artsen laten eenpatiënt
in de steek, nadat ze tot de conclusie zijn
gekomen, dat er medisch niets meer mo
gelijk is. Ik heb het dan over begeleiding
van de patiënt in zijn laatste levensfase".
Dr. Admiraal: „Je hoort nog steeds artsen
zeggen: mijn patiënt vraagt er niet om.
Het is het oude verhaal, waarvan ik best
de achtergrond begrijp. Als ik een patiënt
daarin niet tegemoet kom, zal deze het op
zijn beurt moeilijk vinden met mij als
arts, die erop uit is het leven te behouden,
over de dood te praten. Mijn ervaring is,
dat als Je bij al deze patiënten zelf de
mogelijkheid van euthanasie ter sprake
brengt, dat door iedereen wordt opgepikt.
En ik heb nog nooit meegemaakt, dat
iemand zei daaraan geen behoefte te
hebben".
Misbruik:
Terugkomend op de inhoud van het boek
je zegt hij, dat misbruik nooit voor de
volle honderd procent is uit te sluiten. „Er
zal misschien wel een gewetenloze apothe
ker in het buitenland zijn, die bereid is Je
alles te verstrekken. Of Je kunt voorwen
den diabeticus te zijn en zo proberen
insuline te krijgen. Ik zou het echter nie
mand aanraden, want die insuline werkt
in de praktijk nogal onbetrouwbaar".
Dr. Admiraal: „Kijk, je hebt te maken met
twee gedachten euthanasie, hetgeen
onze opzet is en de angst, dat zelfmoor
denaars in paniek misbruik van deze
handleiding zullen maken. Ik denk dat ze
ook landbouwvergif kunnen innemen, dat
in voldoende dosis absoluut dodelijk is,
maar deze vorm van overlijden heeft niets
met ons uitgangspunt te maken. Ze kun
nen zich trouwens beter tot een psychiater
wenden, die bereid is naar hen te luisteren
en verder hulp te bieden".
Hij verwerpt de opmerking, dat bij het
innemen van het middel door de patiënt
zelf, de arts geen „vuile handen" hoeft te
maken. Of dat artsen die toch enigszins
huiverig staan tegenover euthanasie. Juist
voor deze manier van toedienen zullen
kiezen. „Dat zeg je wat onaardig. Het zich
op deze manier onttrekken aan hun ver
antwoordelijkheid gaat niet helemaal op.
Die arts weet, dat, als hij een bepaald
middel geeft, het beroemde wetsartikel
(294) over hulp bij zelfdoding hierop volle
dig van toepassing is. Toch geef ik de
voorkeur aan het zelf innemen. Ik vind het
ook niet meer dan billijk, dat een patiënt,
die weloverwogen euthanasie of zelfdo
ding wil, dat dan ook zelf doet, mits hij
daartoe in staat is".
Admiraal volgt: „Als een patiënt het mid
del zelf kan innemen, zal dat de besluit
vorming van de arts wel vergemakkelij
ken. Maar dat wil absoluut niet zeggen,
dat de patiënt het maar alleen moet zien
op te knappen. De arts dient achter de
hand te blijven en ervoor te zorgen, dat,
als het op deze manier niet lukt, er alsnog
een andere methode wordt gebruikt,
waardoor de dood wèl intreedt. Ook hier
over moet vooraf overleg met de patiënt
en zijn familie zijn geweest, waarbij het
belang van de patiënt nog steeds voorop
staat".
Reacties:
Haast onvermijdelijk komt het gesprek
op de reacties, die publikatie van dit boek
je zal oproepen. Met name de houding van
artsen en leken en de mogelijke gevolgen
voor de vereniging en de auteur zelf. Dr.
Admiraal blijft daar vooralsnog vrij nuch
ter onder. „Gekscherend heb ik al gezegd
de komende weken geen pakjes die tikken
te zullen openmaken, maar dat zal wel
loslopen. Ik zie eigenlijk niet in, hoe dit
boekje artsen aanleiding zou kunnen ge
ven tot wat dan ook. Voorspelbaar is, dat
principiële tegenstanders het verontwaar-
Illustratie Mare Terstroet
digd en ongelezen zullen terugsturen. An
deren zullen blij zijn nu eens objectief te
worden voorgelicht en ik schat dat vrij
veel artsen de brochure na lezing zullen
opbergen om die nog eens na te slaan, als
ze in hun praktijken met euthanasie ge
confronteerd worden".
Hij zegt verder niet bang te zijn voor
stappen van de kant van justitie, want „ik
heb niets anders gedaan dan in feite her
halen, wat ik eerder in „Euthanasie" heb
geschreven, dat ook voor iedereen toegan
kelijk was". Ook verwacht hij niet zo'n
opschudding, zoals eerder dit jaar in En
geland. Toen zorgde alleen de aankondi
ging van een dergelijk boekje al voor veel
deining. „Die opschudding heb ik nooit zo
goed kunnen peilen en daar komt bij, dat
ik het boekje van de Schotse Euthanasie-
vereniging, dat uiteindelijk wèl is versche
nen, nooit onder ogen heb gehad. Er is
geen wederzijds contact geweest. Ik heb
de handleiding louter en alleen geschre
ven op verzoek van de vereniging hier,
waarvan ik overigens geen lid ben".
Dr. Admiraal voorziet wel, dat meer men
sen de vereniging om inlichtingen zullen
vragen en zegt: „Ik ben ervan overtuigd
dat dit boekje artsen zal stimuleren over
euthanasie na te denken, terwijl het een
aantal van hen daadwerkelijk zal helpen".
En tot slot: „Ik denk overigens dat de
komende jaren de discussie zich niet zo
zeer zal toespitsen op euthanasie, maar
meer en meer op zelfdoding en het verle
nen van hulp daarbij".
„Verantwoorde euthanasie" door dr. P.
V. Admiraal. Prijs: zes gulden. Neder
landse vereniging voor vrijwillige eutha
nasie, postbus 5331, 1007 AH Amsterdam,
tel. 020-793561.
doof Rob Foppema
De samenloop van omstandigheden was treffend. De Zweedse academie van bedragje van 415.000 gulden aan vastzit. Dezelfde dag waren de zonen van deze
wetenschappen kende dinsdag de Nobelprijs voor scheikunde toe aan de vaders wetenschappelijke ontwikkeling op de effectenbeurs van New York verwikkeld in
van de genetische manipulatie. Dat ging hoofdzakelijk om de eer, hoewel er een een spectaculaire miljoenen dans.
lobelprijzen rukken na-
uurlij k al sinds hun instel
ling omstreeks de eeuwwis-
«eling naar geld en indus
trie. De miljoenen van de
oude heer Nobel kwamen
nu eenmaal uit de springs-
tolfenfabricage. Maar het
verb and is indirect: er zit
oen keurige beheersstich
ting tussen, en een acade
mie van wetenschappen.
De bedoeling is puur
ideëel
Dat Paul Berg, Frederick
Sanger en Walter Gilbert
dit jaar de prijs voor schei
kunde krijgen, heeft dan
ook niets met geld of be
langen te maken. Hun we
tenschappelijk werk was er
tonder meer goed voor.
Berg construeerde het eer
ste recombinant-DNA mo
lecuul. waarin erfelijk
heidsmateriaal (DNA) van
twee verschillende organis
men een nieuw geheel
vormt. Daarmee werd het
hijvoorbeeld mogelijk, een
«lelijke code-boodschap
die bij mensen de vorming
van interferon regelt, bin
ten te smokkelen in het
°NA van een bacterie.
Bacteriën zijn snel in grote
hoeveelheden te kweken.
en geselecteerde stukjes
DNA uit willekeurig welk
0rganisme daarmee ook.
Sanger en Gilbert werkten
methoden uit om de code-
booschappen ook in de
tails te kunnen „lezen". En
het biologisch onderzoek
had mogelijkheden ter be
schikking gekregen waar
van tien jaar geleden nau
welijks iemand had ge
droomd.
Een wetenschappelijk
hoogtepunt in de snelle
ontwikkeling die volgde,
was de analyse van het vol
ledige DNA van een virus
(Sanger en medewerkers.
1977). Je zou het in princi
pe chemisch kunnen na
bouwen. En dat bouwsel
zou zich biologisch kunnen
vermenigvuldigen zoals vi
russen dat gewoon zijn te
doen. Daar werd een theo
retische grens over
schreden.
Maar niet alleen de zuivere
wetenschap had belang
stelling voor de nieuwe mo
gelijkheden van de geneti
sche manipulatie. En de
code voor menselijk inter
feron in een bacteriecul
tuur was als voorbeeld ook
niet helemaal willekeurig
gekozen. Zo'n cultuur
maakt het niet alleen mo
gelijk. het code-materiaal
te vermenigvuldigen voor
nadere studie Met een se
rie trucs kan de bacterie er
ook toe worden gebracht,
de code-opdracht uit te
voeren, in het voorbeeld
dus: menselijk interferon
te maken.
Dat hierover in de sfeer
van de farmaceutische in
dustrie grote verwachtin
gen bestaan, bleek dinsdag
in New York. Een van de
meer in het oog lopende
bedrijfjes die aan deze
trucs werken, liet voor het
eerst aandelen verhande
len. De koers van uitgifte
van de aandelen Genen-
tech was vastgesteld op 35
dollar, en de onvermijdelij
ke deskundigen verwacht
ten dat die koers in de
beurshandel wel zou oplo
pen tot 50 Maar binnen
enkele minuten schoot Ge
nen tech tot voorbij 85 dol
lar, waarna de koers zich
stabiliseerde op 77,75. Er
waren een miljoen aande
len op de markt gegooid.
De markt lustte er wel pap
van.
Die ontwikkeling was on
geveer net zo speculatief
als ze er uitzag. Interferon
is, we schreven daar al eer
der over, een natuurlijke
afweerstof waarmee het li
chaam virusinfecties pro
beert ia te dammen. Het is
Walter Gilbert
aannemelijk dat extra in
terferon nuttig kan zijn bij
de behandeling van be
paalde virusziekten. Aan
nemelijk maar, op een en
kele uitzondering na, nog
niet meer dan dat.
Nog behoedzamer moet
worden gedacht over de
aanwijzingen dat interfe
ron werkzaam zou kunnen
zijn tegen bepaalde vor
men van kanker. Het zal
nog jaren zorgvuldig on
derzoek met bescheiden
proefgroepen patiënten
vergen, voordat daar de
nodige duidelijkheid in
komt. De afzetmogelijkhe-
den voor interferon blijven
daardoor voorlopig be
perkt. ook al zijn er men
sen die al hardop dromen
over miljarden dollars per
jaar. Voor de koersvorming
van onderzoekbedrijfjes is
dat laatste natuurlijk wel
aardig.
Dat het grote geld in ieder
geval in de buurt is, blijkt
intussen ook uit een juri
disch conflict waarin de
universiteit van Californië
en het farmaceutische con
cern Hoffmann-La Roche
behoedzaam de eerste
stappen zetten. Het gaat
om de manier waarop Ge
ne tech eigenlijk kon be
schikken over de code voor
menselijk interferon. De
weg liep via (Hoffmann-La)
Roche en volgens de uni
versiteit heeft Roche daar
bij misbruik gemaakt van
materiaal dat door univer
sitaire onderzoekers aan
derden was uitgeleend. Ni
cholas Wade zoch de affai
re haarfijn uit voor het
tijdschrift Science.
Het is een ingewikkeld ver
haal, dat hier niet uitput
tend zal worden gevolgd.
Maar er zitten principiële
problemen aan vast die
van bredere betekenis zijn.
Het begint met de heren
Koeffler en Golde van de
universiteit, die in 1977 uit
beenmerg van een leuke-
miepatiënt de kankercel
len onder beheerste om
standigheden in hun labo
ratorium wisten voort te
kweken. Zo'n menselijke
„cel-lijn" is een belangrijk
en soms uniek onderzoe
kinstrument. Het is goed
wetenschappelijk gebruik,
materiaal daaruit ter be
schikking te stellen aan
collega's die het ook voor
hun onderzoek kunnen ge
bruiken. Dat resulteert
dan in een beleefd bedank
je in de laatste alinea van
hun publicatie daarover.
Zo kwamen de cellen van
Koeffler en Golde terecht
bij de heer Gallo van het
Nationaal kankerinstituut.
Volgens ongeschreven wet
ten van fatsoen wordt zulk
materiaal niet doorgege
ven aan nog weer andere
onderzoekers, en zeker niet
zonder medeweten en in
stemming van de oor
spronkelijke bron toen
ging er iets fout. Na „ge
sprekken met Golde. die
nu verschillend worden
uitrgelegd", aldus Science,
gaf Gallo een portie cellen
door aan zijn collega Pest-
ka van het Roche-instituut
voor moleculaire biologie.
Die ontwikkelde er een an
dere kweekmethode voor.
waardoor ze verrassend
veel interferon gingen pro
duceren. En die eigen
schap speelde een sleutel
rol bij het isoleren van de
DNA-code voor interferon
die Genentech uiteindelijk
in zijn bacteriën stopte.
De universiteit wil haar
aandeel in dit verhaal niet
meer opvatten als een aca
demische vriendendienst
ter bevordering van de we
tenschap, maar wil gewoon
geld zien. Roche en Genen
tech zouden inmiddels ge
zamenlijk octrooi hebben
aangevraagd voor „hun"
interferonproduktie.
Dit eenvoudige belangen
conflict is geen incidenteel
verschijnsel. Het vijf jaar
geleden og fundamentele
erfelijkheidsondeizoek is
zo snel in de commerciële
ontwikkelingsfase geko
men dzt universiteit en be
drijfsleven een moeilijk
ontwarbare kluwen vor
men. Het werk wordt ten
dele door dezelfde mensen
gedaan, professoren zitten
in de directies van Biogen.
Genentech en hoe de be
drijfjes verder ook maar
heten. Zij worden door hun
„zuiver" academische col
lega's wel eens met een
scheef oog aangekeken.
Van de Nobelprijswinnaars
van deze week is bekend
dat Gilbert betrokken is
bij het werk van Biogen.
Het doet natuurlijk niets
af aan zijn wetenschappe
lijke verdiente, maar zou
hij ook aandeeltjes heb
ben? De erfelijkheid en het
grote geld zijn nog niet van
elkaar af. Je kunt alleen
maar hopen dat de weten
schappelijke informatie-
uitwisseling daarbij niet te
veel kleerscheuren op
loopt.
N. Wade. "University and drug firm
battle over billion-dollar jene".
Scienee 209. 1492-1494 119801
