Honderd gastarbeiders op spreekuur
Geef mij maar een dorpspraktijk
ERDAG 18 AUGUSTUS 1979
eze pagina werd samengesteld door
Cisca Dresselhuys en Kees de Leeuw
De huisarts is het laatste half jaar nogal in
het nieuws geweest, waarbij het
voornamelijk ging om zaken als
praktijkverkleining en vestigingsbeleid.
Daarop werd niet alleen kritiek geuit van
buitenaf, zoals in de Kamer, maar ook van
binnenuit. Dertien jonge artsen lieten in een
brief aan de Landelijke Huisartsenvereniging
(LHV) weten dat er snel iets moet veranderen,
omdat zij en nog 250 andere
praktijkzoekende huisartsen er niet in
slagen aan de bak te komen. „Het is geen
uitzondering als zich meer dan zestig
sollicitanten melden voor één praktijk en er
komen overnamesommen voor van meer dan
SI
TROUW/KWARTET 21
1 til tülUüli
een miljoen", aldus de groep van dertien.
De LHV, waarbij 92 procent van alle
huisartsen is aangesloten, produceerde
enkele jaren geleden een inmiddels
herziene Blauwdruk over
praktijkverkleining, vestigingsbeleid en
intercollegiale toetsing, die overigens niet
door alle leden in dank werd aanvaard.
Afgesproken is wel dat er binnen zo'n
anderhalf jaar een concreet plan op tafel moet
komen voor een beter vestigingsbeleid.
Daarnaast spelen ook factoren als de
mondigheid van de patiënt, preventie,
kostenontwikkeling, medicijnen en
verwijzen een rol in het geheel.
Nederland telt bijna 5200 huisartsen, die
met uitschieters naar boven en beneden
gemiddeld een praktijk van 2600 patiënten
hebben, hetgeen een werkweek van ongeveer
zestig uur oplevert. Hoe ervaren zij dit alles?
Twee voorbeelden uit de praktijk.
cl)
„Een enkele keer denk ik
aan het eind van mijn
spreekuur: nu wil ik ze
ker een uur lang geen
patiënt meer zien ol ho
ren". Geen wonder, dat
de 43-jarige vrouwelijke
arts uit Den Haag, die dit
zegt af en toe dergelijke
gedachten heeft: ze heeft
namelijk in feite twee
praktijken op heel ver
schillende plaatsen in de
stad: één in Schevenin-
gen, waar ze zelf ook
woont, en één in de
Haagse binnenstad. Al
leen het heen en weer
rijden tussen de twee
praktijkruimten vergt al
veel tijd, gezien het
drukke verkeer in de
stad.
lw0 Bamen tellen de praktijken
zo'n 2800 patiënten geen bij-
>eiteonder hoog aantal, hoewel
iten Henriëtte het zo wel genoeg
N vindt. Wanneer ze niet van plan
was over een paar Jaar te asso
ciëren met een pas afgestu
deerd arts, zou ze nu al een
latiënten-stop invoeren, maar
met het vooruitzicht van deze
iulp durft ze nog wel een kleine
uitbreiding aan.
Haar praktijk in de binnenstad
is verreweg het bewerkelijkst:
ze heeft daar namelijk zeker
zo'n duizend buitenlandse ar
beiders en Surinamers als pa
tiënt en die vergen vaak veel
aandacht en tijd. Vooral de
buitenlandse arbeiders, die
vaak slecht of helemaal geen
Nederlands spreken en veel te
kampen hebben met aanpas-
iingsproblemen, die zich uiten
in lichamelijke en psychische
klachten, nemen veel tijd in
beslag. Ook hun gezinnen, die
de laatste tijd steeds meer
overkomen naar Nederland,
zitten met allerlei klachten.
„Vijftig procent van mijn bin
nenstad-spreekuur bestaat dan
wel uit het voorschrijven van
eenvoudige recepten, maar
wanneer je zoals laatst
honderd man op zo'n spreek
uur hebt zitten, kost dat toch
erg veel tijd. Hollanders weten
bijvoorbeeld best wat ze moe
ten doen aan een eenvoudige
verkoudheid of griep; die gaan
zelf wel in de weer met neus
druppels en warme grogs. Maar
een buitenlandse arbeider weet
dat niet. Die heeft in z'n eigen
land niet of nauwelijks met
verkoudheden te maken, dus
die weet ook niet welke mid
deltjes hij daarvoor kan ge
bruiken. Bovendien bellen de
Hollanders vaak even op als ze
met eën kleine klacht zitten.
Een buitenlandse werknemer
doet dat niet, omdat hij de taal
te slecht spreekt en bovendien
zelden telefoon heeft".
Het omgaan met gastarbeiders
en het behandelen van hun
kwalen vormt eigenlijk een vak
op zichzelf, vindt Henriëtte.
..Wanneer het lukt, is het erg
fijn werk. Ik zou er niet aan
denken om mijn praktijk in de
binnenstad op te geven, ook al
is het wel wat zwaar. Ik zou het
niet kunnen maken tegenover
deze mensen, van wie ik velen
al weer zo'n acht jaar ken.
Vooral nu hun gezinnen steeds
meer naar Nederland komen,
hebben veel Turken en Marok
kanen trouwens graag een
vrouwelijke arts, omdat ze hun
vrouw niet willen laten behan
delen door een man".
De klachten waarmee de gast
arbeiders op het spreekuur ko
men hebben veelal te maken
met de stress, waaronder zij in
ons land leven en werken. „Wat
wil je? Ze hebben erg veel last
van aanpassingsmdeilijkhe-
den, het andere voedingspa
troon. maar ook het moeilijke
en zware werk dat ze hier moe
ten doen. Ze hebben vaak
maagklachten, maar ook last
van hun rug. Dat komt duide
lijk door het zware werk, dat ze
doen. Weet je wat mij vreselijk
irriteert? Dat veel werkgevers
van gastarbeiders en Surina
mers altijd een briefje willen
hebben, waarin staat dat ze bij
de dokter geweest zijn. Daar
begin ik niet aan. Dat vind ik
echt een vorm van discrimina
tie. want van hun Hollandse
werknemers vragen ze die
briefjes niet. Ik weiger die dan
ook te geven. Ik zeg tegen ze:
„Wanneer je baas je niet ge
looft. moet hij mij maar bel
len". Maar dat doen ze nooit.
Laten we eerlijk zijn: iedereen
gebruikt wel eens de smoes van
dokters- of tandartsbezoek om
ergens anders heen te gaan,
buitenlander of niet".
Het percentage verwijzingen
naar een specialist ligt bij Hen
riëtte, juist door haar vele bui
tenlandse patiënten, een stuk
hoger dan bij de meeste andere
artsen. „Ik moet wel meer ver
wijzen, omdat ik er soms echt
niet achter kan komen wat ie
mand mankeert, daar hij te
slecht Nederlands spreekt om
überhaupt zijn klachten duide
lijk te maken. Dan wil je wel
graag het oordeel van een twee
De heelmeester, kopergravure van Lucas van Leyden (1524)
de arts hebben. Huisartsen-
werk berust immers voor een
groot deel op praten en wan
neer je dan op geen enkele ma
nier tot een gesprek met ie
mand kunt komen, is het vrij
wel onmogelijk een diagnose te
stellen. Er komt hier bijvoor
beeld een vrouw van een gast
arbeider met haar baby. Ze zet
zo'n kindje op mijn bureau en
zegt „baby ziek". Dat is alles
wat ze in het Nederlands weet
uit te brengen. Ook in een an
dere taal kom ik niet veel ver-
def wat betreft de klachten.
Nou, reken maar dat ik zo'n
kindje dan graag eens laat on
derzoeken door een kinderarts.
Samen kom je er eerder uit dan
alleen".
Juist het doorverwijzen naar
een specialist is laatst door de
ziekenfondsen genoemd als
een van de „kostbare" kanten
aan de gezondheidszorg. Daar
moesten de huisartsen maar
eens op bezuinigen, vonden de
fondsen. „Ach Ja, wat moet je
daar van zeggen? Persoonlijk
heb ik niet de indruk, dat de
huisartsen nu de duurtemakers
zijn. Volgens mij zitten de gro
te besparingen toch veel meer
bij de specialisten en de zieken
huizen. Natuurlijk verwijs ik
mensen door naar een specia
list, als ik dat nodig vind. Soms
gebeurt het trouwens ook wel
eens, wanneer ik het niet zo
noodzakelijk vind, maar op
zeer uitdrukkelijke wens van
de patiënt. Ik vind het moeilijk
om een patiënt die graag naar
een specialist wil. dat te weige
ren. Voordat ik deze grote-stad-
spraktijk kreeg, heb ik twee
jaar waargenomen in allerlei
plaatsen. Ik heb ook in dorpen
waargenomen. Daar verwijs je
veel en veel minder naar de
specialist. Je probeert dan zo
veel mogelijk zelf af te hande
len, omdat dat meestal in het
voordeel van de patiënt is.
Vaak moet hij voor een bezoek
aan de specialist hele einden
reizen, omdat het dichtstbij
zijnde ziekenhuis ver weg ligt.
In een stad heb je dat probleem
niet en er wordt dan ook mak
kelijker doorverwezen. Kijk
eens, als mensen met iets zitten
waarover ze zich ongerust ma
ken, willen ze graag naar een
specialist. Dat zou ik zelf ook
doen. Ik voel dat heus niet als
een belediging aan mijn adres.
Tenslotte beschik ik niet over
röntgenapparatuur en een ap
paraat waarmee cardiogram-
men gemaakt kunnen worden.
Natuurlijk is het soms overbo
dig dat patiënten naar een spe
cialist gaan. maar als hun dat
nu rust geeft? Moet ik ze dan
tegenhouden? Ik probeer wel
te zeggen, dat Ik het in bepaal
de gevallen niet nodig vind en
dat we beter eerst eens kunnen
kijken wat ik er zelf aan kan
doen. Op zo'n manier probeer
ik het wel een beetje af te rem
men. Soms verwijs ik echt om
therapeutische redenen naar
een specialist hoewel de aard
van de klachten dat niet nodig
maakt. Als iemand bijvoor
beeld bezorgd is over zijn hart
en hij is niet gerustgesteld door
mijn mededeling dat er niets
aan de hand is. stuur ik hem
naar een cardioloog. Laat die
het dan nog maar eens zeggen.
Rust en gerustheid is immers
heel belangrijk voor elk mens".
Waar zou je in een huisartsen
praktijk dan op kunnen bezui
nigen?
„Je zou kunnen zeggen, dat
medicijnen die bij de drogist
vrij te koop zijn, niet meer ver
goed worden door het zieken
fonds. Of Je zou een drempel
kunnen invoeren voor elke visi
te: iedereen moet een gulden
betalen. Maar ik zie mezelf nog
niet zitten met een kasregister
op mijn bureau om elke keer
die gulden te innen. Ika geloof
niet in dit soort maatregelen.
Je treft er toch altijd de laagst
betaalden en de AOW-ers mee.
Je zult als AOW-er maar een
open been hebben, dat ver
scheidene malen per dag een
nieuw verbandje moet hebben
en Je moet dan al dat verband
zelf betalen. Dat hakt er voor
deze mensen flink in. Nee, ik zie
niet veel mogelijkheden om bij
de huisarts te besparen".
Over geld gesproken, de mees
te mensen denken dat een huis
arts een rijkaard is. Is dat zo?
Henriette: „Het afgelopen Jaar
heb ik voor het eerst, sinds ik
veertien jaar geleden deze
praktijk overnam, niet rood ge
staan bij de bank. Nu pas heb
ik mijn schulden afgelost. Ik
had vorig Jaar een belastbaar
inkomen van 80.000 gulden.
Wanneer de belastingen daar
af zijn, blijft er schoon zo'n
30.000 gulden over. Ik ben daar
uitstekend tevreden mee, maar
of dat nu grote rijkdom ls?
Voor sommige mensen natuur
lijk wel. Ik heb geen Jacht en
geen bontjas, maar ik kan me
heel goed redden van mijn in
komen. Ik ga op vakantie, wan
neer en waarheen ik wil. Nee
hoor, ik ben best tevreden,
maar er zijn heel wat artsen die
veel en veel meer verdienen
dan ik. Dat weet ik wel".
Dat ze zo tevreden is, ondanks
lange werkdagen van zeven uur
's ochtends tot zeven uur 's
avonds en regelmatig een
avond- of een weekenddienst,
komt vooral doordat Henriëtte
door huisarts te worden, het
beroep heeft gekozen, dat ze al
van jongsafaan wilde hebben.
Vanaf haar tiende jaar wist ze
dat ze huisarts wilde worden.
Geen specialist in een zieken
huis. „O nee. ik heb een hekel
aan de hiërarchie die in een
ziekenhuis heerst. Daar ben Je
weer gebonden. En ik wilde
Juist arts worden omdat het
een vrij beroep was. Nu ben ik.
hoe druk ik het ook heb, toch
heerlijk vrij".
it d
chri
reel
:hot
let idee om ergens op
iet platteland dorpsarts
e zijn heeft dokter A. M.
'an Dongen (54) eigen-
ijk al vanaf zijn middel-
iare schooltijd aanlok-
;elijk geleken, en toen
lij dan ook in het mid-
len van de jaren vijftig
Be kans kreeg in Nieuw-
'een een praktijk over te
lemen, liet hij die gele-
lenheid niet voorbij-
;aan. „Ook in die tijd
zij zi ras het al moeilijk om
iisve ian een praktijk te ko-
en nen". aldus dokter Van
vei Dongen, „want voor die
in Si ti Nieuwveen (samen
net de Johannes Stich-
t at ing, een instituut voor
3 77 (eestelijk gehandicap-
eni waren er in 1955 wel
o'n tachtig sollici-
anten".
l.l
.H.N 'elet op de brief van dertien
onge artsen en hun meer dan
ostig gegadigden zou je kun-
len zeggen, dat er niets nieuws
'nder de zon is. De overname-
om was echter niet abnormaal
'oog, al verkeerde het oude
loktershuis van vóór 1850 wel
n een dermate verwaarloosde
Uat, dat er in de loop der
aren enorm veel aan verbouwd
n aangebouwd moest worden.
ver
Prol.
wi|s
nv 'okter Van Dongen over zijn
begintijd: „We moesten zuinig
aan doen. wat inhield: geen
grote auto en de eerste jaren
niet met vakantie. Mijn vrouw
verzorgde de apotheek, deed de
financiële administratie (wat
ze nu nog doet) en had de zorg
voor de kinderen, maar al met
al liep het wel".
Nieuwveen. gelegen in het nog
steeds groene hart van Hol
land, telt bijna drieduizend in
woners. die zo goed als alle
maal bij de ene huisarts van dit
dorp staan ingeschreven. Mid
den in het dorp bevindt zich
Huize Ursula, waar ruim vier
honderd geestelijk gehandi
capten wonen. Dokter Van
Dongen ls ook hun huisarts.
Het zielental zoals dat offici
eel heet van zijn praktijk
bedraagt 2500 ziekenfondspa
tiënten en 800 900 particulie
re patiënten.
Dokter Van Dongen: „Je kan
zeggen dat ik daarmee boven
de praktijknorm van 2600 zit.
Het is teveel voor één huisarts,
maar aan de andere kant zeer
krap voor twee artsengezin
nen". Omdat het praktijkwerk,
nadat ook Huize Ursula erbij
kwam. te veelomvattend werd.
is in 1976 collega Assink als
arts-assistente aangetrokken.
Zij werd in 1972 arts en voelt
veel voor de huisartsengenees-
kunde, maar als alleenstaande
vrouw is dat niet gemakkelijk
te verwezenlijken. „Je zou bij
ons kunnen spreken van de
kleinst mogelijke groepsprak-
tijk zonder dat er overigens
sprake is van associatie, wél
van een uitstekende samen
werking. We proberen de gege
vens van onze patiënten zo
goed en snel mogelijk aan el
kaar over te dragen en onder
zoeken of bezoeken ook wel sa
men patiënten"
Zoals zoveel zelfstandig wer
kende huisartsen doen dokter
Van Dongen en dokter Assink
bijna alles nog zelf. Dat bete
kent niet alleen bevallingen, de
consultatiebureaus voor zuige
lingen en kleuters, maar ook
ongevallen, eenvoudig labora
toriumwerk en EHBO-lessen.
In een dorp met zijn sterke
familiebanden worden ook
de chronisch zieken en patiën
ten in de laatste weken voor
hun dood vaak thuis verpleegd.
Daarnaast is er nog de apo
theek aan huis. Dit alles doet
hem opmerken: „Ons huisart
senwerk kost meer tijd dan in
de stad, waarbij dan ook nog
het werk in Huize Ursula met
alles wat daaraan vastzit".
Zijn werkuren optellend komt
dokter Van Dongen op meer
dan zestig uur in de week. het
geen hij zelf ook veel vindt,
maar „hoewel we nu met z'n
tweeën de praktijk doen. lijkt
het wel of de hoeveelheid werk
bijna hetzelfde blijft. De zorg
verbetert, er wordt wat langer
gepraat en met het ouder wor
den wordt het werktempo la
ger. Verder is er tijd nodig voor
onderling overleg met collega
Assink en de arts-assistenten,
die zo nu en dan (zes tot acht
maanden) bij ons in opleiding
zijn voor huisarts".
Hij zegt geleidelijk te zijn opge
groeid met het aantal werku
ren en het tempo en wellicht
daardoor ook enigszins te zijn
vervormd. „Je weet niet beter
of het hoort zo en als je niet
zoveel werk had. zou je het
doelloos vinden. Door opvoe
ding en de aard van het beroep
is die werkdrift ontwikkeld. Ik
houd ervan mij door onder
meer het bijhouden van litera
tuur in mijn eigen vak te
verdiepen. Mijn vak is mijn
hobby, maar sinds een paar
jaar ben ik ook weer met ten
nissen begonnen".
Dat het even druk blijft in de
praktijk heeft volgens Van
Dongen eveneens te maken
met het sterk toegenomen aan
tal consulten. Vooral in verge
lijking met het aantal visites.
Ook in een dorp is het aantal
psychosociale problemen
waarmee men bij de huisarts
komt vermeerderd (huwelijks
problemen. relaties ouders-
kinderen, moeilijkheden in de
werksfeer), maar zij vormen
toch minder de hoofdmoot van
het spreekuur dan arts-assis
tenten in opleiding denken. „Je
moet ermee oppassen om altijd
dat psycho-sociale etiket op
een klacht of aandoening te
plakken. Een mens moet ook
gewoon pijn in zijn been kun
nen hebben".
In Nieuwveen wordt elke
(werk-)dag spreekuur gehou
den voor zowel fonds- als parti
culiere patiënten, terwijl er te
vens op vrijdag nog een
klein avondspreekuur is. Van
zijn patiënten is meer dan
tweederde uit Nieuwveen en
omgeving zelf afkomstig, maar
de „import waartoe ik zelf aan
vankelijk ook behoorde, neemt
toe". De opbouw van zijn prak
tijk bestempelt hij als vrij nor
maal met weinig uitschieters
naar boven en beneden. „Er
zijn mogelijk iets minder be
jaarden. omdat het dorp geen
eigen tehuis heeft en verder is
het aantal kinderen en jonge
ren iets hoger dan het landelijk
gemiddelde".
Dokter Van Dongen zou ervoor
zijn als er een rem (in de vorm
van een boeteclausule of „pro
gressieve belasting") werd in
gesteld op het aantal verwijzin
gen. waarover de laatste tijd
nogal veel te doen is geweest.
Wel zou daarbij een royale mar
ge in acht moeten worden ge
nomen. „Stel dat het gemiddel
de verwijspercentage 35 be
draagt (35 per 100 patiënten
worden in één Jaar naar een
specialist verwezen) met uit
schieters naar beneden tot 20
procent en naar boven tot vijf
tig. Komt een arts nu met zijn
aantal verwijzingen boven de
55 procent, dan zou hij zelf een
deel van de verwijzingen boven
dit aantal progressief moeten
bekostigen. Bij zulke grote ver-
wijspercentages moet er wat
mis zijn, want een arts kan zich
op een bepaald gebied toch wat
meer bekwamen, zodat het
aantal verwijzingen beperkt
wordt".
Dokter Van Dongen „Hoe
meer een huisarts verwijst, hoe
hoger zijn inkomen wordt,
want elke verwijzing bespaart
hem kosten op het gebied van
tijd, Instrumenten, ruimte en
personeel, Hoe minder zieken
fondspatiënten er in de wacht
kamer zitten, hoe beter zijn
praktijk in financieel opzicht
draait, Dit is iets wat leken zich
moeilijk kunnen voorstellen,
omdat dit elders niet voor
komt".
Een ander punt is de kosten
besparing in de geneesmidde
lenvoorziening. Ook deze kos
ten kunnen tot onbegrensde
hoogten stijgen bij het huidige
honoreringssysteem, omdat
niemand enige financiële ver
antwoordelijkheid draagt. „Al
leen de verzekerde merkt indi
rect dat de kosten zijn geste
gen. als het jaar daarop de zie
kenfondspremie omhooggaat.
En daar, maar ik begrijp niet
waarom, betaalt dan meestal
de werkgever weer de helft
van".
De eigen apotheek van de plat
telandsarts brengt op zich al
een grote kostenbesparing mee
op het gebied van de genees
middelenvoorziening. Een paar
maanden geleden toonde dok
ter Van Dongen in Medisch
Contact aan, dat de apotheek-
houdende huisarts veel goed
koper kan werken dan de zelf
standige apotheker. Met daar
naast voordelen als snellere af
levering (zonodig tijdens het
spreekuur), meer service, een
betere voorlichting en toezicht
op bijwerkingen. Hij beseft
echter wel, dat de situatie in de
stad niet meer veranderd kan
worden.
Een andere mogelijkheid om
de kosten in de gezondheids
zorg te drukken is volgens de
Nieuwveense huisarts om de
anticonceptiva (pil, spiraaltje))
voor rekening van gebruilcster
of gezin te laten komen, even
als fluortabletten en pasta's.
Beiden zijn meer preventieve
middelen dan geneesmiddelen
in engere zin. Behandeling en
controle zouden wel voor zie
kenfondsrekening moeten blij
ven. Ook de kosten van zieken-
vervoer per taxi zouden voor
nog een groter deel voor eigen
rekening kunnen komen.
Terugkijkend op zijn eigen op
leiding van vla a de oorlog
zegt hij, dat deze praktisch on
voldoende was. „Die opleiding
was toen helemaal niet op de
hulsartsengeneeskunde 'inge
steld Wat dat betreft is er veel
verbeterd. Je kreeg toen pas
door waarnemingen ervaring,
waarbij dan helaas meestal de
arts voor wie Je waarnam niet
aanwezig was, zodat er van bij
scholing niet veel terecht
kwam. Oelukklg heeft het
nooit geleid tot ongelukken of
een klacht bij de medische
tuchtraad".
Wat zijn patiënten betreft
merkt dokter Van Dongen op
dat er vergeleken met vroeger
niet zo bar veel verschil is.
„Een rol speelt hierbij wel. dat
wij weinig te maken hebben
met buitenlandse werknemers,
druggebruikers of ernstige so
ciale misstanden. Wel is er
sprake van meer import, foren
sen en verhuizingen in en bul
ten het dorp. zodat de bevol
king minder stabiel is. De con
tinuïteit in de (gezins-)zorg
neemt af, maar de mondigheid
van de patiënt ls toegenomen".
Dokter Van Dongen, die 24 Jaar
geleden samen met zijn vrouw
de dokterspraktijk in Nieuw
veen begon, zegt dat hij moei
lijk een andere functie zou kun
nen bedenken. „Geef mij maar
een dorpspraktijk, waar de on
derlinge verhoudingen over
zichtelijker zijn dan in de stad.
Er is meestal één wijkzuster. Je
kent de dominee en de pastoor
en met alle collegae in de buurt
heb Je contact. Nee, ik zou be
slist niets anders willen. Ik heb
het hier best naar m'n zin".
ma.
