Hoe kon zö'n ramp gebeuren?
Kernvraag voor Raad voor de Luchtvaart over 'Tenerife':
Misverstand
Gesprekken
Vragen:
Beschuldigingen
Radar:
'RDAG 19 MEI 1979
TROUWKWARTET
13
•REPORTAGE!
(de namiddag van zondag 27 maart 1977
q zes minuten over vijf plaatselijke tijd
)ltrok zich op het vliegveld Los Rodeos van
et Spaanse eiland Tenerife de grootste
jegramp uit de geschiedenis. Midden in de
art ramde de KLM Boeing 747 Rijn
inzelfde toestel van Pan American, dat op
it moment naar zijn startplaats taxiede,
au 583 mensen, onder wie alle 248
ederlandse passagiers en bemanningsleden,
ostte dat het leven. Zij kwamen om in een
aierd van vuur. Slechts 59 Amerikanen,
ider wie een groot deel van de bemanning,
erleefden de ramp.
i nasleep van dit, wat ook wel
nonsterachtig busongeluk op een vliegveld"
ordt genoemd, is lang geweest. Vooral
lordat er drie partijen bij waren betrokken:
shalve KLM en PanAm ook de Spaanse
irkeersleiding.
>t oktober vorig jaar duurde het voordat de
Spaanse rijksluchtvaartdienst, die de leiding
van het onderzoek had, het omvangrijke
feitenmateriaal in een rapport kon
samenvatten.
Daarbij kon gebruik worden gemaakt van
bandopnamen die niet alleen de laatste
gesprekken in de cockpits van beide
vliegtuigen hadden vastgelegd, maar ook de
commando's vanuit de verkeerstoren.
Bovendien konden uit de wrakstukken de
„black boxes" worden gelicht, die belangrijke
technische gegevens verleenden over de
vliegprocedures.
Tot in honderdsten van seconden
nauwkeurig werden die laatste minuten voor
de dramatische botsing op papier gezet.
Maar nog maar nauwelijks was het rapport
uit, of er kwam al kritiek. Mr. H. Raben,
directeur-generaal van de Nederlandse
Rijksluchtvaartdienst, kraakte het tot de
grond toe af: „Dit rapport is in hoge mate
eenzijdig en oppervlakkig. Het is
rechtstreeks gedirigeerd naar één conclusie:
gezagvoerder J. Veldhuyzen van Zanten van
het KLM-toestel vertrok zonder toestemming.
Wij wijken in ons rapport op vele punten af
van de oonclusies in het Spaanse rapport".
Ook het toonaangevende Britse
luchtvaartblad Flight International liet
sterke twijfels blijken over de juistheid van
de conclusies, noemde het een ernstige
tekortkoming dat het rapport geen
verklaringen van de overlevende
PanAM-bemanning bevat, behalve die van
kort na de fatale gebeurtenis en verweet de
onderzoekers een suggestieve vertaling van
geregistreerde feiten.
Maandag 28 en dinsdag 29 mei zal de
Nederlandse Raad voor de Luchtvaart zich in
het Haagse Vredespaleis buigen over de
stapels dossiers. In totaal worden elf
deskundigen gehoord, onder wie negen
Nederlandse: technici van de
rijksluchtvaartdienst, de KLM en Martinair.
Van Amerikaanse zijde zullen een
verkeersleider en een vlieger worden
ondervraagd.
In de eerste plaats om een antwoord te
krijgen op de vraag: hoe kon dit gebeuren en
hoe kan dit in de toekomst worden
voorkomen? Niet direct om een schuldige aan
te wijzen. Zo dat al mogelijk zal zijn, want
vliegrampen ontstaan zelden door wat
simpelweg een „vliegersfout" wordt
genoemd.
Uit de dossiers over Tenerife is al wel
gebleken, dat in dit geval sprake is van een
aaneenschakeling van misverstanden,
samenlopen van abnormale omstandigheden
en een ongewone congestie op het kleine en
technisch uitgeruste vliegveld.
door Dick Ringlever
;ewone omstandigheden be
nen zich al voor te doen toen
Boeïng Rijn, vluchtnummer
4805, nog hoog boven de At-
ische Oceaan vloog met be-
nming luchthaven La Gando
Gran Canaria, om daar 234
antiegangers af te zetten. Eni-
'ijd voor de landing kreeg de
lanning opdracht van de to-
uit te wijken naar Tenerife,
lat er op het vliegveld een
i was ontploft.
todeos, voor de KLM-bemanning een
kend vliegveld, was op dat moment
udvol. Enkele tientaUen andere ma
ss op weg naar Gran Canaria hadden
feneens naar moeten uitwijken en
tten er op het ogenblik dat La Gando
zou worden vrijgegeven.
vliegveld, dat slechts één baan voor
en landingen had, met daarnaast
^axibaan, kon de drukte in feite niet
Toen de parkeerplaats vol raakte,
ten wachtende vliegtuigen zich op de
laan opstellen, wat normaal onge-
:elijk is.
lang heeft de Rijn er gestaan, een
We die de gezagvoerder gebruikte om
te tanken. Hij zou dan op Gran
tfa, vanwaar hij terugkerende vakan-
ingers nog diezelfde avond naar huis
moeten vliegen, niet te veel opont-
hebben.
eer
'sen werd het weer slechter. Was het
aanvankelijk nog twee tot drie kilo-
t. geleidelijk aan verminderde dat tot
neter. naar maatstaven van de KLM
net voldoende om een start in te
Q Werd het nóg minder, dan zou het
H moeten wachten. Met alle gevol-
'an dien.
Wat de werktijden-limieten zouden
worden overschreden, zou er een nieuwe
bemanning moeten komen en zouden de
passagiers wellicht een nacht moeten wor
den opgevangen. Dat alles moet de be
manning hebben beziggehouden, en mo
gelijk tot een grotere dan normale span
ning hebben geleid.
Toen tegen vijf uur het verlossende be
richt kwam dat Gran Canaria weer open
was, leken alle problemen voorbij, al zou
het met het zicht nog kantje boord zijn.
Maar opnieuw deed zich daarna een aan
tal ongewone situaties voor. Doordat de
taxibaan door wachtende vliegtuigen ver
sperd was, kreeg het KLM-toestel op
dracht via de hoofdbaan naar het start
punt te taxiën. De PanAm-machine, die
vergunninghad gekregen direct na de Riin
te starten, zou diezelfde weg moeten vol
gen, maar om de KLM-machine zo snel
mogelijk groen licht te kunnen geven,
tijdig moeten afslaan naar het verder weg
liggende nog niet versperde deel van de
taxibaan, om via een lus bij het startpunt
te komen.
Vooral door deze ingewikkelde manoeu
vre én het slechte zicht schakelden zich de
misverstanden versneld aaneen.
De eerste kardinale vergissing werd ge
maakt in de PanAm-cockpit. Uitdrukke
lijk had de toren opdracht gegeven via de
derde afslag de startbaan te verlaten. De
bandjes spreken hierover duidelijke taal.
Toen na enige twijfel in de cockpit nog
maals werd gevraagd welke afslag precies
moest worden genomen, kwam het ant
woord: „The third one Sir, one, two, three,
third, third one".
Waarom het PanAm-toestel die derde af
slag is gepasseerd, is nooit duidelijk ge
worden. Misschien doordat de bemanning
zich vertelde, misschien doordat de baan-
lichten (wegens herstelwerkzaamheden)
niet brandden, misschien omdat de be
manning het onwaarschijnlijk achtte een
scherpe bocht van 45 graden te moeten
draaien om weer op de taxibaan te komen.
In ieder geval taxiede het toestel door
naar de gemakkelijker te nemen vierde
afslag. Had het dat niet gedaan, dan zou
de ramp waarschijnlijk niet zijn gebeurd,
al was er dan nog altijd sprake geweest
van een levensgevaarlijke bij na-botsing.
Terwijl de PanAm-Boeïng van de derde
naar de vierde afslag taxiede, stond de
KLM-machine aan het eind van dezelfde
baan voor de PanAm-cockpit niet zicht
baar in tegengestelde richting al klaar
voor de start.
In wat er toen gebeurde, spelen honderd
sten van seconden een belangrijke rol.
Daarom hier enkele gesprekken met tij
den, zoals ze op de banden zijn gevonden,
beginnend op het moment dat de KLM-
machine startklaar stond. 17.05 44.6 De
KLM-cockpit vraagt aan de toren: „KL
4805 is nu klaar voor de start en we
wachten op „ATC-clearing" (het vlucht-
plan koers, vlieghoogte bakens voor
Las Palmas)". Dit gesprek werd opgevan
gen door de PanAm-machine.
17.05—53.41: de toren geeft het vluchtplan
door. Het vermogen van de draaiende
motoren wordt opgevoerd.
17.06—09.61 co-pilot Meurs herhaalt de
instructie en voegt eraan toe: „We are now
at take-off" (letterlijk vertaald: we zijn nu
met de start bezig).
Zes seconden voordat Meurs is uitgespro
ken, schakelt de gezagvoerder de remmen
uit en zegt: „Laten we gaan" en drie
seconden daarna (Meurs was toen nog
steeds niet uitgesproken) zette hij de start
in (volgens de „black box" was het toen
17.06—14.00).
In die luttele seconden heeft zich het grote
en noodlottige misverstand voorgedaan.
Volgens het Spaanse rapport is de toren
ervan uitgegaan, dat Meurs met de woor
den „We are now at take off" bedoelde te
zeggen: We zijn nu bij de startplaats aan
gekomen. Daarop wijst ook het antwoord
van de toren op het teruglezen van Meurs
van het vluchtplan om 17.06-18,19: „OK"
en twee seconden later: „Houdt u klaar
voor de start, ik roep u nog op".
Hoewel het toestel al zes seconden in zijn
aanloop was, had een ramp op dat mo
ment nog voorkomen kunnen worden als
die laatste woorden van de toren in de
cockpit te horen waren geweest. Maar
daar kwam alleen het „OK" door, de rest
ging verloren doordat op dat moment de
PanAm-cokpit aan de toren liet weten
nog steeds op de startbaan te taxiën. Die
communicatie veroorzaakte in de KLM-
cockpit een schril gefluit, dat de zo belan
grijke mededeling van de toren geheel
overstemde.
Maar nóg had het toen niet te laat hoeven
zijn. Want om 17.06-25.47 beantwoordt de
toren de mededeling van het PanAm-toe
stel met het verzoek te rapporteren wan
neer het de baan verlaten heeft. Deze
woorden zijn namelijk wél opgevangen in
de KLM-cockpit.
Grote vraag is waarom daarop niet is
gereageerd. Waren de gezagvoerder en
zijn co-pilot te veel in beslag genomen
door de start-procedure? Moesten zij hun
aandacht te veel richten op de baan, waar
het zicht door dikker wordende wolken
flarden al bedenkelijk was verminderd?
De enige die de mededeling van de toren
aan het PanAm-toestel vermoedelijk nog"
wel heeft gehoord was boordwerktuigkun
dige Schreuder, getuige zijn vraag aan de
gezagvoerder: „Is de baan dan niet vrij?"
Antwoord van de gezagvoerder: „Wat zeg
je?" Schreuder weer: „Is die PanAm-kist
dan nog niet weg?" De gezagvoerder (na
drukkelijk): „Oh. ja!"
Twaalf seconden later boort zich het toe
stel met het hoofdlandingsgestel in de
flank van de Pan-Am-jumbo. die in een
vertwijfelde poging het toestel te ontwij
ken voor een deel het gras langs de baan
was ingeschoten.
Ook gezagvoerder Veldhuyzen van Zan
ten heeft, toen hij op het laatste ogenblik
het PanAm-toestel voor zich zag opdoe
men, nog geprobeerd het te ontwijken.
Door het toestel scherp te trekken zo
scherp, dat de staart een 22 meter lange
geul trok in het beton voorkwam hij dat
het toestel zich in zijn geheel in de Pan
Am-machine boorde en redde daardoor
waarschijnlijk nog 59 passagiers in de
Amerikaanse Jumbo.
Hoe was het mogelijk, dat zich in een zo
korte tijd zoveel misverstanden en abnor
male toevalligheden konden aaneenrijgen
en dat niemand die climax heeft kunnen
doorbreken?
Er zijn al verschillende filosofieën ontwik
keld en (vooral door de SpanJ aarden )be-
schuldigende vingers opgestoken. Het
Spaanse rapport gaat zelfs zover de KLM
bemanning haast de volledige schuld te
geven. Zij zou zelfs niet eens een startver
gunning hebben gevraagd en dientenge
volge dus ook nooit zo'n vergunning kun
nen hebben gekregen.
Mr. Raben van de Rijksluchtvaartdienst
heeft zich daarover nogal kwaad gemaakt.
„De aanvraag," zei hij, „was wel degelijk
gedaan. Hij was vastgeplakt aan de vraag
naar het vluchtplan". Volgens hem is het
heel gebruikelijk in de luchtvaart om
vluchtplan en startpermissie in één keer
te vragen. De 8panj aarden betwisten dit
en houden het erop, dat die beide vragen
afzonderlijk dienen te worden gesteld.
Kernvraag is echter of de KLM-beman-
ning reden gehad kan hebben om te den
ken. dat die startvergunning wél was ge
geven. Uit de tekst van de banden blijkt
dat niet. Volgens de internationale voor
schriften mag een vliegtuig pas vertrek
ken als de toren uitdrukkelijk de stan
daard-toestemmlng „You are cleared for
take-off" (u heeft toestemming om te ver
trekken) heeft gegeven. Op geen enkele
band zijn die woorden te vinden.
Wat kan de gezagvoerder bewogen heb
ben ondanks het ontbreken van die toe
stemming toch de start te beginnen? Was
het 't weer? Wilde hij zo snel mogelijk weg
toen hij zag, dat de mist weer dikker
werd? Wilde hij net dat gaatje in het
mistdek pakken om toch nog binnen de
limieten weg te komen?
Los van die vragen kunnen nog andere
(van overigens ondergeschikte betekenis)
worden gesteld. Hoe kon het gebeuren,
dat de toren dat niet merkte? Bekend is,
dat het vliegveld niet optimaal was uitge
rust Het beschikte (toen) niet over een
grondradar. Had het die wel gehad, dan
had de toren op het scherm kunnen zien.
waar de toestellen zich bevonden en ook
tijdig ontdekt dat de KLM-machine in de
start ging.
Maar die grondradar ontbreekt op wel
meer vliegvelden. En gebruik is dan. dat
de positie van taxiënde toestellen via de
radio wordt doorgegeven. Uit de geluids
banden is niet gebleken, dat de toren
ervan op de hoogte was. dat de PanAm-
machine de opgegeven afslag was voorbij-
gereden. Wél. dat men daar wist dat het
toestel zich nog op de startbaan bevond.
Een redelijke verklaring te vinden voor
wat zich in die dramatische paar minuten
op 27 maart op Los Rodeos kon afspelen is
het doel van de tweedaagse zitting van de
Raad voor de Luchtvaart. Niet zozeer de
schuldige aan te wijzen. Voor de vereeke
ringmaatschappijen zal de uitspraak dan
ook van geen belang zijn. Verzekeraars
van partijen hebben al direct na de ramp
een verdeelsleutel opgesteld en komen
daar niet meer op terug. De meeste claims
zijn afgehandeld; alleen die van een der
tigtal Amerikanen nog niet. Maar die ver
wacht men op korte termijn te kunnen
verwerken. In totaal zal dan ongeveer 140
miljoen gulden aan nabestaanden en
overlevenden zijn uitgekeerd. Ook dót is
een record in de luchtvaartgeschiedenis.
