Vreemd gaan met een auto
Een tijdrovende definitie
Waarom
gaan we niet
naar de dokter?
Zogezegd
Eindelijk rust voor de dollar?
Gezondheidszorg
in het 'nulde echelon'^
RIJDAG 3 NOVEMBER 1978
PS 13 - RH 15
A
door Koos van Weringh
Mijn liefde voor het automobiele
voertuig is inmiddels zo wijd en zijd
bekend, dat ik onlangs zelfs een
uitnodiging kreeg een show van
nieuwe automodellen te komen
bezichtigen. Dat was trouwens niet
de eerste keer, de autoindustrie ziet
in mij kennelijk een potentiële
klant.
Op mooi papier was ik al eens
eerder op de hoogte gebracht van
de verschijning van nieuwe
modellen, ik meen mij te herinneren
van een Frans merk. Helaas was ik
toen verhinderd, maar deze keer
ben ik gegaan, op een herfstige
maar mooie zaterdagmiddag. De
uitnodiging van de autofabriek, een
Scandinavische ditmaal, liet weten
dat dit de gelegenheid was „het
autonieuws van de 80-er jaren van
dichtbij te bekijken".
De show werd gehouden in de foyer
en de balzaal van een groot
Amsterdams hotel. Ter
geruststelling vermeldde de kaart,
dat er voldoende parkeerruimte
voor en naast het gebouw aanwezig
was en dat was ook zo. Het
openbaar vervoer bracht mij
betrekkelijk dicht in de buurt van
de plaats waar de nieuwe
verlokkingen stonden opgesteld. De
eerste auto ontwaarde ik al in de
foyer, maar die ben ik
voorbijgelopen om mij direct naar
de balzaal te begeven.
Deze was in een lustoord
herschapen, een paradijs van blik.
Glanzende, oogverblindende
modellen stonden daar, met als
absolute topper de Baas 009. Overal
stonden bloemen en aangename
muziek daalde op de bezoeker neer.
Vriendelijke dames en heren legden
het allemaal uit, een ober bood een
drankje aan als je even plaatsnam
om stilgenietend te kijken naar
„één van de modernste auto's ter
wereld", zoals in een fraaie
brochure te lezen stond. Dat
boekwerkje heb ik ter plekke vlug
doorgenomen. Mijn kennis van
auto's is nog minder dan nihil en ik
wilde niet helemaal voor schut
staan als iemand mij zou
aanschieten met de vraag of ik ook
niet vond dat het diagonaalsgewijs
gescheiden remsysteem een
belangrijke vooruitgang betekende
in vergelijking met een vorig model.
Het enige remsysteem dat ik ken is
de terugtraprem op mijn fiets.
Niemand vroeg mij gelukkig iets,
mijn onkunde kon verborgen
blijven achter een glimlach of een
begrijpend knikje naar iemand die
soms even naast mij kwam staan
om naar hetzelfde model te kijken.
Wij waren allen één in bewondering
voor hetzelfde blik, de kennis was
ondergeschikt aan de
gemoedstoestand.
Zo'n balzaal leek mij overigens de
meest geschikte omgeving voor een
show als deze. Tussen het
automodel en de mens zag je
verhoudingen zich ontwikkelen en
tot iets moois opbloeien. Een man
liep een aantal keren om een auto
heen, liet soms zijn hand er
voorzichtig op rusten, streelde dan
weer de motorkap en trok zich
uiteindelijk in de auto terug. Het
leek een veroveringsritueel, dat
kennelijk zeer geslaagd was, want
na enige tijd kwam hij met een
gelukzalig gezicht weer naar buiten.
Zo'n fantastische verovering had
hij nog nooit gemaakt. Als hij 's
avonds bij zijn vrouw thuis de
brochure nog eens doorkijkt zal hij
zeker aan dat ogenblik van geluk
terugdenken. De stoel van de
bestuurder, zo lezen we, vormt niet
alleen een belangrijk onderdeel van
het rijgenot, maar staat ook bekend
als de beste, meest comfortabele en
anatomisch gezien de heilzaamste.
Misschien is het opwindende
overspel met de auto wel
verantwoordelijk voor het hoge
percentage echtscheidingen, dacht
ik nog even toen ik in een volle,
remmende en dan weer
optrekkende stadsbus zonder
rijgenot op weg was naar huls. Lang
heb ik daar niet over nagedacht,
want 's avonds heb ik de brochure
gelezen. De wereld van de reclame:
dat is weer een andere opwinding.
Het drukwerkje begint als volgt:
„De auto is een onafscheidelijk deel
van ons dagelijks leven geworden.
Wij hebben hem nodig daar anders
de maatschappij tot stilstand zou
komen en de mens deze niet langer
doeltreffend zou kunnen dienen."
Dat is toch proza van formaat als
we bedenken dat het enige in deze
maatschappij dat echt tot stilstand
is gekomen een file van gemiddeld
vijftig kilometer per dag is. Zal de
auto op de langere duur, zo wordt
vervolgens voorzichtig gevraagd, in
ons dageliijks leven een even voor
de hand liggende rol blijven spelen?
Het antwoord op die suggestieve
vraag is natuurlijk gemakkelijk te
geven.
„Nee" kan het nooit zijn, want
anders zou ik niet met een
uitnodiging worden vereerd de
nieuwe modellen te komen
bezichtigen. Zomaar „ja" zeggen op
zo'n vraag kan in dit tijdsgewricht
met de milieuvriendelijke grijns en
duizenden lijken langs de weg ook
niet meer. Het antwoord is dusJa"
op voorwaarde dat! En die
voorwaarde is dat „wij erin slagen
de auto aan te passen aan een wat
verstandiger levenswijze, die de
realiteit van de toekomst van ons
zal eisen". Bovendien moeten wij de
auto op verstandige wijze
gebruiken. U begrijpt al lang, dat
..binnen de grenzen van deze
fundamentele eisen" juist deze
nieuwe auto is gecreëerd, de auto
die rekening houdt met de mens en
zijn toekomstige eisen. Niets staat
ons meer in de weg tot aanschaf
over te gaan.
De Baas 009, zoals die in de
brochure omschreven wordt, is een
rijdend paradijsje, waarin de mens,
nog meer dan voorheen, centraal
staat. Ik zal hier niet alle
fantastische eigenschappen
opnoemen, de files zijn immers al
lang genoeg, maar over wat „het
weggedrag" genoemd wordt moet
ik toch enige inlichtingen
verschaffen. Dat is „werkelijk
exceptioneel", zoals de fabriek ook
zelf al laat weten. De auto gedraagt
zich altijd foutloos, zowel bij hoge
als bij lage snelheden en hij blijft
onverstoorbaar wanneer u gas
geeft, gas mindert of hard remt in
de bochten. Dat is al niet mis
natuurlijk, maar het wordt nog
mooier; de Baas 009.heeft ook de
begeerlijke eigenschap bepaalde
onjuiste handelingen van de
bestuurder te .vergeven'." Dat moet
toch het einde zijn. Ik heb alle
brochures nog eens doorgebladerd,
maar een nieuw model
begrafenisauto kon ik niet vinden.
Stelling van J. Schrijver: „Oprech
te spontaniteit is een groot goed,
maar wordt nogal eens verkeerd be
grepen". (RU-Groningen).
Stelling van J. P. A. Munnik: „Bij de
evaluatie van het functioneren van
de ondernemingsraad dient ook de
achterbanproblematiek van de
voorzitter betrokken te worden"
(R.U.-Groningen).
Stelling van W. Joenje: „Natuurbe
houd als argument voor inpoldering
van delen van de Waddenzee moet
met groot wantrouwen worden be
zien" (R.U.-Groningen).
Stelling van mevrouw M. P. Rasker-
Krijgsman: „Het gezegde „snoep
verstandig, eet een appel" vindt
geen gezaghebbende steun in het
oude testament" (R.U.-Groningen).
Stelling van J. E. M. Groener: „Van
wege de sterk toegenomen belang
stelling voor het houden van huis
dieren dienen studenten dierge
neeskunde bekwaamd te worden in
de psychologie van de mens om
inzicht te krijgen in de motieven
van de eigenaars en de gevoelens
die zij in hun huisdieren projecte
ren" (R.U.-Utrecht).
Stelling van M. M. van Bruinissen:
„De idee, dat Nederlandse arbei
ders, gastarbeiders in Nederland en
arbeiders in de Derde Wereld uitein
delijk objectief dezelfde belangen
hebben is een subjectieve, norma
tieve a priori opinie, die slechts met
vage generaliserende uitspraken te
ondersteunen valt. Het is niet te 1
verwachten, dat vakbonden hun be- I
leid ooit op deze idee zullen base
ren". (R.U.-Utrecht).
Stelling van E. J. van Zoelen: „De
vrouw is pas geëmancipeerd als ook
middelmatige vrouwen hoge posten
kunnen bekleden" (R.U.-Utrecht).
door H. J. Neuman
Vandaag precies een week geleden
aanvaardde de oud-staatssecreta
ris van buitenlandse zaken mr. P.
H. Kooijmans het ambt van ge
woon hoogleraar in het volken
recht aan de rijksuniversiteit van
Leiden. Hij sprak een rede uit on
der de titel „De volkenrechtswe
tenschap en de crisis in het volken
recht".
De crisis waar de oudstaatssecreta
ris over sprak heeft vele facetten.
Eén daarvan vatte hij in de volgen
de zin samen: „De oprijlaan naar
het Vredespaleis, woonstee van het
Wereldhof, wordt heden ten dage
veelvuldig betreden door toeristen
doch zelden door vertegenwoordi
gers van staten teneinde een ge
schil aan het hoogste rechterlijke
orgaan van de wereldgemeenschap
voor te leggen".
Als oorzaken van deze onbevredi
gende stand van zaken noemde
prof. Kooijmans o.m. dat er in de
wereld grote ideologische tegen
stellingen bestaan, dat de rechtsop
vattingen niet met elkaar stroken
en dat er uiteenlopende betekenis
sen worden gehecht aan hetzelfde
woord. Als voorbeeld haalde hij de
ervaringen aan, die zijn opgedaan
bij de omschrijving van het begrip
„agressie".
Over een dergelijke definitie is al
gesproken in 1923, toen de Volken
bond zich bezig hield met een ont-
werp-Verdrag van Wederzijdse Bij
stand. In 1924 bleek dat men het
over een dergelijk ontwerp niet
eens kon worden en het begrip
„agressie" bleef onomschreven.
Een kleine tien jaar later diende de
Sowjet-Unie bij de Ontwapenings
conferentie van 1933 een voorstel
in, waarbij daden van agressie
werden opgesomd. Deze lijst vorm
de later de basis van de zgn. Litwi-
now-Politis definitie, die door de
Commissie voor Veiligheidsvraag
stukken van die conferentie werd
aanvaard. De omschrijving werd
ook opgenomen in bilaterale over-
eenkomsten tussen de Sowjet-Unie
en elf andere staten.
In 1945 besloten de opstellers van
het Handvest van de Verenigde Na
ties het aan de Veiligheidsraad
over te laten om uit te maken wat
nu precies een bedreiging van de
vrede, een inbreuk op de vrede of
een daad van agressie is. Ze kwa
men hiertoe omdat, zoals het in een
van de subcommissies van de con
ferentie van San Francisco werd
uitgedrukt, „de vooruitgang van de
moderne oorlogvoeringstechnie
ken het zeer moeilijk maakt alle
gevallen van agressie te definië
ren". En allicht dat dan de Veilig
heidsraad minder betekenis zou
toekennen aan die daden welke op
de lijst niet voorkwamen (of nóg
niet voorkwamen).
Pas in 1950 kwam binnen de Ver
enigde Naties voor het eerst de
vraag aan de orde hoe men „agres
sie" zou moeten omschrijven. Bij
de bespreking van een agendapunt
genaamd „Plichten van staten voor
het geval vijandelijkheden uitbre
ken" diende de Sowjet-Unie, net als
in 1933 een ontwerp-resolutie in,
die een lijst met daden van agressie
bevatte, een zgn. enumeratieve de
finitie. De Algemene Vergadering
meende er wijs aan te doen de zaak
te verwijzen naar de International
Law Commission, voor studie en
aanbeveling.
Sindsdien is dit punt aan de orde
geweest in de Algemene Vergade
ring, de International Law Com
mission, de Zesde (Juridische)
Commissie en in de drie speciale
commissies die zijn opgericht in
1953, 1956 en 1968. Laatstgenoemde
speciale commissie, die uit 35 leden
bestond, heeft de definitie opges
teld die tenslotte is aangenomen.
Zij werkte met drie ontwerp-defi-
nities: één van de Sowjet-Unie, één
van een groep van dertien landen
(Colombië, Cyprus, Ecuador, Gha
na, Guyana, Haïti, Iran, Madagas
car, Mexico, Spanje, Oeganda, Uru
guay en Joegoslavië), en één van
een groep van zes landen (Austra
lië, Canada, Italië, Japan, het Ver
enigd Koninkrijk en de Verenigde
Staten).
Pas in 1973 begon het er naar uit te
zien dat de speciale commissie een
zekere mate van overeenstemming
zou bereiken, en dan voornamelijk
via onofficiële, raadplegingen en
onderhandelingen. De definitieve
tekst van de ontwerp-definitie
werd het jaar daarop aan de Alge
mene Vergadering voorgelegd. De
voorzitter van de speciale commis
sie, de Fin Bengt Broms, zei bij die
gelegenheid dat de berëikte over
eenstemming slechts mogelijk was
geweest als gevolg van de bestaan
de internationale situatie en dat zij
een bewijs was voor het bestaan
van een geest van ware détente,
waarin niet alleen rekening werd
gehouden met de belangen van de
grote Mogendheden maar ook met
die van de middelgrote en kleine
staten.
J
Op zaterdag 14 december 1974 nam
de Algemene Vergadering zonder
hoofdelijke stemming resolutie
3314 (XXIX) aan waarin de over
eengekomen omschrijving van het
begrip „agressie" was vervat. Het
is hier niet de plaats de preambule
en al de acht artikelen van deze
resolutie weer te geven.
v<£
m
w
door Jelle Jan Klinkert
Ik heb een kennis die om de haverklap bij de dokter zit. Als
hij maar ddt heeft, dan zit hij alweer in de wachtkamer. Zijn
hele medicijnkast is gevuld met allerhande pillen en drank
jes, waar hij op grote schaal gebruik van maakt. Ik zelf ben
zo niet. Als ik wat heb kruip ik in bed en laat mij enkele
dagen door vrouw en kinderen vertroetelen. Dan ben ik al
gauw weer beter. Ik zoek mijn hulp in, zoals dat tegenwoor
dig heet, het nulde echelon.
Artikel 1 noemt agressie „het ge
bruik van gewapend geweld door
een staat tegen de soevereiniteit,
territoriale onschendbaarheid of
politieke onafhankelijkheid van
een andere staat of dat anderszins
onverenigbaar is met het Handvest
van de Verenigde Naties." In de
daarop volgende artikelen wordt
de definitie nader aangescherpt.
Zien we af van de „prehistorie" ten
tijde van de Volkenbond, dan moe
ten we vaststellen dat het opstellen
van deze definitie bijna een kwart
eeuw in beslag heeft genomen en
dat het eindprodukt toch nog niet
de gewenste klaarheid biedt.
Enige maanden tevoren, om pre
cies te zijn: in de vroege ochtend
uren van 14 augustus 1974 gingen
Turkse strijdkrachten over tot een
invasie op het eiland Cyprus. Ik
keer nu terug naar de rede van
prof. Kooijmans waar hij zegt dat
hem omstreeks die tijd bleek „uit
persoonlijke gesprekken met men
sen die nauw betrokken waren ge
weest bij de redactie van de defini
tie dat aan de hand daarvan niet
zonder meer was vast te stellen of
deze inval nu als agressie moest
worden gekarakteriseerd of niet,
gezien de specifieke verdragsbepa
lingen die ten aanzien van Cyprus
golden."
Je zou, met Goethe, willen zeggen:
„Denn eben, wo Begriffe fehlen, da
Stellt ein Wort zur rechten Zeit
sich ein" (want juist waar begrip
pen ontbreken, daar treedt te rech
ter tijd een woord in de plaats).
Onze gezondheidszorg lijkt wat op
een flatgebouw dat tot nu toe drie
verdiepingen had. Op de eerste, ook
wel het eerste echelon of de eerste
lijn genoemd, zitten al die hulpver
leners waar de burger zonder ver
wijzing toegang toe heeft. Op de
tweede krijgt de burger ambulante
maar meestal niet aan huis gegeven
medische zorg. die gewoonlijk
slechts na verwijzing door de huis
arts toegankelijk is; te denken valt
aan fysiotherapie en poliklinische
hulp door een specialist.
De derde verdieping wordt gevormd
door al die vormen van gezond
heidszorg, waarvoor de patiënt
wordt opgenomen in een instelling,
waarin verzorging, resp. behande
ling wordt verleend.
Sinds korte tijd is er sprake van een
nieuwe verdieping, wonderlljker-
„wijs onderaan bijgebouwd: de par
terre, want zo zou Je het nulde eche
lon wel kunnen aanduiden. Hulp
krijgen bij ziekte of onwel bevinden
betekent hier: het bezoek aan of
advies en steun van bekenden of
familieleden, van niet-professionele
hulpverleners.
Financiën
Waar komt deze belangstelling plot
seling vandaan? Er zijn denk ik
verschillende redenen voor. Aller
eerst natuurlijk een financiële re
den: het kost aanzienlijk minder óm
hulp in te roepen in je directe omge
ving dan bij de arts, laat staan bij
een specialist. Als er veel klachten
en problemen in het nulde echelon
zouden kunnen worden behandeld,
zou dat de kosten van de gezond
heidszorg wellicht kunnen drukken.
In deze tijd van bezuiniging een
ongedacht perspectief.
Een tweede reden van de belang
stelling voor dit echelon is, dat het
de aandacht richt op aspecten van
de gezondheidszorg waar patiënten
ontevreden mee zijn. Vaak staan
emancipatorische elementen dan
ook op de voorgrond in het nulde
echelon. In de gewone gezondheids
zorg heeft de patiënt het gevoel zijn
leven niet meer in de hand te heb
ben; er wordt met hem gedaan zon
der dat hij daar inzicht in heeft, of
daar invloed op kan uitoefenen. In
het nulde echelon echter staat de
patiënt als gelijke tegenover zijn
hulpverleners. Allen weten evenveel
van de zaken af en de patiënt is
geheel vrij in het nemen van zijn
beslissingen.
Anders gezegd: de behoefte aan
self-help om deze veel gebruikte
Engelse term nog maar eens te la
ten vallen komt vaak voort uit
de behoefte aan mondigheid, aan de
mogelijkheid je lot in eigen hand te
nemen. Kennelijk wordt deze moge
lijkheid je lot in eigen hand te ne
men. Kennelijk wordt deze moge
lijkheid soms belangrijker geacht
dan de zekerheid of ook mogelijk
heid? deskundige medische hulp
te verkrijgen.
Een derde reden voor de keuze voor
het nulde echelon is, dat de officiële
gezondheidszorg voor veel patiën
ten geen adequate hulp biedt. Ze
komen met problemen waarvoor
het indrukwekkend technisch in
strumentarium geen antwoord
heeft. Dat dit op ieder die in een
ziekenhuis verzeild raakt bijna au
tomatisch en routinematig wordt
toegepast, doet veel patiënten naar
andere mogelijkheden omzien.
Soms kan het nulde echelon die
bieden.
De aandacht voor het nulde echelon
in de gezondheidszorg is nieuw,
maar het bestaan zelf ervan natuur
lijk niet. Medische sociologen die
zich vanwege de aard van hun be
roep wat afstandelijker ten opzich
te van de officiële opvatttingen
kunnen opstellen, hadden er al eer
der op gewezen. Zo maakte de Ame
rikaan Freidson enig Jaren geleden
onderscheid tussen een verwijssys
teem en een professioneel verwijs
systeem.
Hij duldde daarmee aan. dat er
enerzijds het officiële systeem ln de
gezondheidszorg is. waarin de pa
tiënt aan verschillende artsen ad
vies vraagt en van de een naar de
ander wordt doorverwezen, al of
niet met gesloten envelop. Maar. zei
Freidson. er bestaat als spiegel
beeld hiervan anderzijds een leken-
verwijssysteem. Dat werkt net zoals
het officiële, maar de deskundigen
zijn nu geen artsen: de patiënt con
sulteert met zijn klacht een collega,
familielid of een bekende die hij
deskundigheid toeschrijft. En net
als in het professionele systeem
treedt verwijzing op: de collega van
de klager verwijst hem naar de zus
ter van zijn echtgenoot, die zelf
ooketc. De meest klachten wor
den zo op bevredigende wijze afge
handeld, vooral natuurlijk ook om
dat nu eenmaal veel klachten van
zelf verdwijnen.
Het onderscheid tussen deze ver
wijssystemen werd duidelijk toen
men ontdekte dat wie ziek is. lang
niet altijd naar de dokter gaat. Het
lijkt zo'n vanzelfsprekende zaak:
wie ziek is, gaat naar de dokter. In
feite blijkt dat helemaal niet zo
voor de hand te liggen. Eerder blijkt
het tegendeel waar te zijn: wie ziek
is gaat niet naar de dokter.
Een voorbeeld van onderzoek naar
dit veel gesignaleerde verschijnsel
vond ik in een rapport uit Engeland.
Het betrof hier onderzoek onder een
steekproef van duizend mensen van
zestien Jaar en ouder. Hun werd
gevraagd, of ze pijnlijke of veront
rustende symptomen hadden erva
ren in de twee weken voorafgaand
aan het Interview. Wat bleek:
slechts vijf procent van de onder
vraagden had deze symptomen niet
ervaren en was dus, zou je kunnen
zeggen, gezond geweest. De rest had
zich als volgt gedragen: 19 procent
deed helemaal niets en 56 procent
ondernam niet-medische actie. Dat
wil zeggen dat men dingen deed
zoals: het slikken van aspirientjes,
het zuigen van keeltabletten, onder
de rode lamp zitten, een pleister
plakken, enzovoorts. De rest van de
steekproef, twintig procent, stelde
zich onder medische behandeling of
was daar reeds onder: 17 procent
bezocht de huisarts, drie procent de
polikliniek en 0.5 procent lag in het
ziekenhuis.
Uitstel
Je hoort wel de vraag: waarom gaan
mensen niet naar de dokter? Gezien
het bovenstaande lijkt het beter te
vragen: waarom gaan mensen ei
genlijk wèl naar de dokter? Want
duidelijk is dat er allerlei andere
factoren van invloed zijn op de be
slissing de arts te raadplegen dan
bijvoorbeeld de ernst van de klacht
of de pijnlijkheid. Toch is het op
merkelijk dat Wel gaan nog steeds
als „normaal' of gewenst gedrag
wordt gezien en niet-gaan als abnor
maal en ongewenst.
De term „uitstelgedrag" laat dit ho
ren. Met dit woord wordt het ver
schijnsel aangeduid van het niet-
gaan naar de dokter bij aanwezig
heid van herkenbare symptomen.
En bij dat woord hoor Jc als het
ware de foeü-klank: uitstel mag'
niet. het is niet goed en het is onver
standig. Uitstel is uitstel van echte
hulp.
Misschien is het goed dit taalge
bruik eens in overweging te nemen.
Net als bij het feminisme waar men
daar ook terecht uiterst gevoe
lig voor is, is het ook in de termino
logie van de gezondheidszorg zaak
de détails in de gaten te houden.
Taal geeft niet alleen de werkelijk
heid weer. het is ook een afspiege
ling van een door sommigen gewen
ste werkelijkheid. Een woord kan
beschrijven en veroordelen tegelijk;
en zo'n woord is „uitstelgedrag".
De hernieuwde belangstelling voor
het nulde echelon, nu ook van offi
ciële zijde, kan hier wellicht toe
bijdragen. Als de belangstelling
voor het nulde echelon betekent,
dat men de inzichten en opvattin
gen van de patiënt in de gezond
heidszorg serieus gaat nemen dan
zal de term „uitstelgedrag" ook
moeten verdwijnen. Want naast de
twintig procent van de patiënten
die zich onder medische behande
ling stelden was er 56 procent die
niet-medische behandeling zocht.
Dat is geefi uitstelgedrag, maar
gewoon hulpzoekend gedrag, zij
het bij anderen dan de officiële in
stanties. En wie dat „uitstelgedrag"
blijft noemen, veroordeelt de pa
tiënt in plaats van het falen van de
gezondheidszorg zelf te onder
zoeken.
Drs. J. J. Klinkert is wetenschap
pelijk medewerker aan de vak
groep gedragswetenschappen van
de Vrije Universiteit te Am
sterdam
