etroit: een tragische stad
4
1
Mondigheid geen zaak van patiënt alleen
'er taxi door de onderwereld
vi
2
T IATERDAG 19 NOVEMBER 1977
Trouw/Kwartet 29
oor dr. J. W. Schulte Nordholt
Dmdat wij hier vlakbij (40 mijl) de grote stad Detroit, de „Motor-
lity", wonen, gaan wij er nogal eens naar toe, al zeggen autoch-
one vrienden dat ze er zelden en liever nooit komen, omdat het
o'n barre wereld is. Beschroomd om in de metropool van de
Automobiel auto te rijden, nemen wij de trein, want in Amerika
en ervaring op zichzelf is, want al kunnen ze hier iemand naar
tie maan schieten, een trein op tijd laten rijden of een station
nenswaardig maken, vinden ze heel moeilijk.
'5,2
3oJfroeger hebben ze het heel goed
ï.ofekund, maar de auto heeft de trein
'1.8 erslonden net als de magere koeien
°%an farao de vette en nu is een reisje
per spoor een bizarre belevenis, voor-
i op zulke buitensporige trajecten
kier in bet Midden-Westen (van
*e, lew York naar Washington kan heel
Redelijk zijn). Maar goed, met een
trtraging van drie kwartier komen
re toch aan op een station in een
emitaat van gestadig verval; en restau
rs atie tevens, dat lijkt elkaar in even-
Dnr wicht te houden.
lNS
^Verwoesting
fpAls we uit dat oude gebouw naar
buiten stappen komen we in een
ii buurt die misschien een halve eeuw
geleden betere dagen heeft gekend,
maar nu prijs gegeven lijkt aan een
verwarde verwoesting, waar de tand
ich-ides tijds en de handen van mensen
is/fin hebben samengewerkt. De ellende
van zo'n woonwijk is haast niet te
.1'beschrijven, de ratjetoe van vuil en
verval, van gefrustreerde energie en
hulpeloze smakeloosheid moet men
zien om het te kunnen geloven. Ver
veloze huizen, onwaarschijnlijk ge
kleurde kerkgebouwen (daar zijn er
hier overal veel van) in Gotische,
Byzantijnse en andere stijlen, zon
derlinge bouwsels, die ooit gediend
hebben om de mensen van voesel,
benzine of andere energiebronnen te
voorzien, kapotte auto's, braaklig
gende met gras en onkruid overwoe
kerde terreinen, dat alles zonder eni
ge orde of regel, een menselijk, on
menselijk maanlandschap, dat zich
mijlen en mijlen uitstrekt.
Niet dat we daardoor heenlopen. Dat
wordt ons door iedereen aigeraden.
In zo'n letterlijk ontwrichte maat
schappij tiert de misdaad welig en
welgeklede vreemdelingen met ba
gage moeten zich daar vooral niet in
wagen. Detroit is een tragische stad,
zelden zie je ergens een zo godverge
ten. godverlaten wereld als deze en
wij kijken er naar door de ramen van
k taxi, zoals de opvarenden van de
Nautilus naar de onderwater-juhgle
keken in Jules Verne's onsterfelijke
boek. Het beweegt langs ons heen als
een onwaarschijnlijk schouwspel uit
een surrealistische film. De statistie
ken vertellen het wel allemaal, hoe
veel ellende, hoeveel misdaad, hoe
veel verval hier is, maar pas het oog
wekt de pijn.
opstand kwam tegen de Engelsen
(maar Ford. Chrysler, Buidi en Olds
waren fietsenmakers, monteurs en
dergelijke slimmerikken die om
streeks 1900 de eerste wagens op de
weg zonder paarden wisten voort te
bewegen).
Rellen
Tweehonderd jaar geleden was er
nog maagdelijke wildernis, honderd
jaar geleden was er een middelgrote
stad, opgekomen dank zij haar gun
stige ligging op dit punt. en nu is er
een gigantische metropolis met een
paar miljoen mensen, die voor een
goed deel werken in de auto-indu
strie. Voorzover ze werken, de werk
loosheid is schrikbarend hoog hier.
vooral natuurlijk onder de zwarten
die ongeveer de helft van de bevol
king uitmaken. Een wereld van werk
en geweld, daverend van onrust en
energie.Een geschiedenis van grote
vooruitgang en grote schokken.
Geen enkele stad in de Verenigde
Staten heeft zo geleden onder de
rassenrellen, de eerste notabene al
in 1863 toen de blanken hun woede
over de conscriptie (tijdens de Bur
geroorlog) op de negers koelden,
maar de grote en beruchte in 1943,
midden in de Tweede Wereldoorlog
(34 doden) en in 1967 (44 dodeni
beide alleen bedwongen door het
leger in te zetten. 1600 branden
meldt het rapport over de laatste
uitbarsting, en dat maakt dan enigs
zins duidelijk hoe het komt dat de
stad er zo verzengd uitziet.
Downtown
Maar alweer, dat is maar de halve
waarheid. Er is behalve dat geteis
terde Detroit ook een andere stad.
En werkelijk, komt men daar. dan
lijkt men op een andere planeet te
zijn verdwaald. „Downtown" heet
dat, en het is daar dat wij, bange
witmensen, verblijven in een prach
tig hotel met uitzicht op niets dan
nieuwe glanzende gebouwen. Nu ja,
er zit nog een enkele zwarte rotte
tand in dat parelende gebit, maar
die is men er reeds deskundig aan
het uittrekken. Downtown Detroit
wordt een ..showplace", een „etala
ge". een glorieus exempel van Ame
rikaanse vooruitgang, energie, ver
nuft, stijl. Banken, theaters, restau
rants, het wedijvert er allemaal in
blinkende schoonheid. Het pièce-de-
résistance is een groots complex van
wolkenkrabbers, vier massale reu
zen rondom een vijfde gegroepeerd
die nog boven ze uitstrekt en die
niets dan spiegelend glas is, hele
maal rond. een ontzaglijke glazen
koker, waar je in omhoog wordt ge
spoten door een ook alleen in glas en
staal gevatte lift, ertegen aan ge
voegd zoals het trappehuis tegen
een middeleeuwse toren.
Je
hebt een gevoel alsof je recht-
va
4
■\S'
Als fort begonnen
Hoe is zoiets gekomen, vraagt men
zich af. hoe kon zo'n wereld ont
staan? Denk het u eens in, 200 jaar
geleden was hier nog helemaal niets
dan een fort in de wildernis, door de
Fransen gebouwd op deze strategi
sche plaats aan de enge rivier tussen
de grote meren (vandaar de naam Le
Détroit, de engte), door de Engelsen
overgenomen in 1760 en vervolgens
door de Amerikanen, maar pas in
1796, jaren na de Amerikaanse Revo
lutie. De namen uit die oude geschie
denis zijn niet vergeten, want de
auto-industrie heeft ze benut. Cadil
lac was de Fransman die het eerste
fort bouwde (in 1701), Pontiac het
Indiaanse opperhoofd dat in 1763 in
Het indrukwekkende Renaissance-complex in Detroit.
standig ten hemel vaart, ijl en snel.
hoog boven de stad en de rivier en
het steeds wijdere stadslandschap
uit. Helemaal bovenin kun je dan bij
een dure cocktail of nog duurder
diner genieten van een grandioos
uitzicht, je bent dan meer dan 220
meter hoog. Dat hele geval samen
die vijf torens, heet het Renaissan
ce-Centrum. het is nog nauwelijks
af. en de naam wil aangeven dat de
stad als een feniks uit haar as her
rijst. Van binnen is dit complex al
even boeiend als van buiten, men
wordt er niet door omsloten zoals
door een kathedraal, maar raakt er
in verstrikt alsof men in de Carceri
van Piranesé was terecht gekomen,
of als Jozef K. in zijn Kafka-wereld.
Een soort verwarrende orde is het.
veel erger, maar ook veel interessan
ter dan de bedachte van Eschers
etsen.
Vertederd
En dat hele gebouw door kan men
dan thee drinken, koffie drinken,
eten, slapen (er is een groot hotel in)
en wat het getij verder brengt. Zeer
boeiend allemaal, al was ik persoon
lijk eigenlijk nog meer onder de in
druk van een andere iets lagere wol
kenkrabber iets verderop, die ge
bouwd is door Minoru Yamasaki.
een van de verfijndste architecten
van het huidige Amerika. En trou
wens vertederd (ik nog altijd) door
het daarvoor opgestelde beeld van
een jonge vrouw (heette ze niet In-
grid) van de beroemde Italiaan Man-
zu. Dat meisje staat door voor die
ijle zilveren hal waarop dat grote
gebouw rust als een moderne Aphro
dite, geboren uit een glazen zee.
Dat Is ook Detroit, een stad van
blinkende welvaart en kostbare cul
tuur. Trouwens, een eind verder, er
gens midden in de chaos van de
negerwijken (u moet hier niet uit
stappen. zegt mijn blanke taxi
chauffeur. het is hier veel te gevaar
lijk met al die gekleurden), ligt een
ander eiland van schoonheid, de
musea en bibliotheken. Zoals de
meeste steden hier in het Midden-
Westen (Cleveland, Toledo. Chica
go) heeft ook Detroit een magnifieke
collectie oude kunst, ondergebracht
in een gigantisch gebouw uit 1920 in
de stijl van de Italiaanse Renaissan
ce. Alleen al voor de Nederlandse
schilderijen, waaronder verschillen
de magnifieke Jacob van Ruys-
dael's. is het een bezoek meer dan
waard. Al die glorie is betaald door
particulieren, de Fords, en zoveel
andere zeer rijk geworden inwoners
van deze stad, die zelf in weer een
andere wijk wonen, heel mooi en
schaduwrijk, verder naar het Oos
ten aan het St. Clairmeer.
Burgemeester
Detroit is een stad verdeeld ln de
schrilste tegenstellingen. En daar
over is uiteraard in dit wakkere,
beweeglijke land heel wat te doen.
Ja dat contrast was zelfs inzet van
de burgemeesters-verkiezingen die
op 8 november gehouden werden.
De tegenkandidaat van de zittende
burgemeester beschuldigde hem er
van dat hij, door het blanke kapitaal
geleid, te veel aandacht schenkt aan
de stralende stad downtown en on
dertussen de ellende van het groot
ste deel van Detroit vergeet.
Interessant was dat de beide heren
die elkaar zo fel bestreden beiden
zwart zijn. Burgemeester Coleman
A. Young, die al jaren in het ge
meentehuis zetelt, is één van de be-
Het andere Detroit
kendste zwarte bestuurders van het
land en tegenwoordig krijgt hij
dat kwam in ons vorige stuk al ter
sprake extra aandacht omdat hij
zulke beste maatjes is met president
Carter. Er was geen twijfel aan dat
hij met zijn bravour en charme de
verkiezing zou winnen, temeer daar
hij, (niet terecht.) zijn tegenstander.
r
m 1
Burgemeester Coleman Young
Ernest C. Browne, zwart maakte als
een vriend van de blanken, een Un
cle Tom zoals dat heet. Die Browne
is een veel degelijker, maar dan ook
saaier (waarom gaat dat toch altijd
samen?) kandidaat, die tegenover
de flair van Young in de verkiezings
strijd kwam aandragen met een
voorbeeldig gezinsleven en gods
dienstige trouw. Dat woog niet op
tegen het charisma van Young, die
gemakkëlijk won.
Eilanden
Wat ik mij nu afvraag is of één van
de beide kandidaten in staat zou
zijn iets meer te doen voor de massa
arme mensen van deze stad. Browne
leek daar degelijker plannen voor te
hebben, maar anderzijds heeft
Young weer een wit voetje in Wash
ington. dus goede kans (want zo
werkt het hier) op federale steun.
Maar het lijkt er niet zo erg op dat
Young of Browne werkelijk de klo
ven waardoor Detroit verscheurd
wordt zou kunnen overbruggen. Het
hele complex van problemen van
rassenhaat en armoede en recessie
en bureaucratie is zo verward, de
menselijke verhoudingen zijn zo vol
van onzekerheid, onkunde. onbe-#
grip, wantrouwen, dat er niet veel*
hoop is. Ik weet dat niet zeker.
Als ik zie hoe onbeschrijfelijk, hoe
totaal, in twintig jaar tijds het Zui
den is veranderd, als ik denk aan de
ontzaglijke krachten van goede wil
en menselijkheid die in dit volk aan
wezig zijn. dan kan ik niets voorspel
len. Maar op het ogenblik leer ik in
Detroit een les van verdeeldheid,
krijg ik daar de indruk die ik telkens
weer bevesigd vind. dat de Amerika
nen, ondanks al hun uniformiteit op
eilanden leven, van ras, klasse, gods
dienst. en zo meer Als er nu eens
een president zou zijn zo priesterlijk
als Roosevelt, een echte pontifex,
een bruggenbouwer. Dat moeten we
Carter maar toewensen. Hij ziet ten
minste de ellende onder ogen en dat
is al heel wat.
door Jelle Jan Klinkert
Tot in de hoogste regionen van de overheid en van de
artsenorganisaties is tegenwoordig het begrip „mondigheid"
in verband met patiënten gangbaar. En het mooie is: iedereen
is er voor. Als de patiënten al niet mondig zijn, dan moeten ze
het wel worden, en liefst zo snel mogelijk. Jammer genoeg
bestaat er grote onduidelijkheid over de manier waarop de
patiënt in de werkelijkheid zijn mondigheid kan waarmaken.
We moeten vooral oppassen het
probleem (hoe wordt de patiënt
mondig) te beperken tot de relatie
tussen arts en patiënt. Weliswaar
kan hier de onmondigheid in zijn
schrijnendste vorm beleefd wor
den. maar toch is het slechts een
onderdeel van het totale probleem.
Je zou daarom verschillende ni
veaus kunnen onderscheiden en
dan de arts-patiëntrelatie als het
laagste niveau bekijken. Arts en
patiënt zijn hier als het ware verte
genwoordigers van hogere niveaus,
waarbij we als het hoogste kunnen
beschouwen: gezondheidszorg en
samenleving.
Anders gezegd: als er gepleit wordt
voor mondigheid van de patiënt"
dan houdt dat niet slechts in. dat
arts en patiënt in hun directe ont
moeting als gelijkwaardige en ver
antwoordelijke partners tegenover
elkaar moeten staan. Het houdt
tevens in dat de gezondheidszorg
geen zich verzelfstandigende maat
schappelijke sector mag worden,
die zich aan elke maatschappelijke
controle onttrekt
Tussen deze twee uitersten liggen
allerlei meer of minder hoge of lage
niveaus. Om maar een greep van
boven naar beneden te doen: de
gezondheidszorg in de regio, het
ziekenhuis een groepspraktijk of
een wijkgezondheidscentrum.
Een opvatting van mondige patiën
ten houdt dus ook in, dat in deze
organisatorische eenheden in
spraak van niet-medici vanzelf
sprekend is.
Medicalisering
Laten we eerst eens het hoogste
niveau, de gezondheidszorg in de
samenleving, bekijken. Hierover
zijn de laatste tijd behartigings-
waardige dingen gezegd, met name
door de Amerikaanse medisch-so-
cioloog I. K Zola, en door de in
Mexico wonende institutenbestrij-
der I. niich Beiden constateren in
onze samenleving een neiging tot
wat zij noemen „medicalisering" of
„vermedisering" (in het Engels:
medicalizing)
Met deze termen dulden zij aan.
dat de beroepsgroep der medici en
de door haar gecontroleerde ge
zondheidszorg een steeds belang
rijker positie in de samenleving in
nemen. Dat gebeurt omdat die sa
menleving onder invloed van die
zelfde gezondheidszorg steeds
meer verschijnselen als „ziekte"
definieert. Daardoor komen steeds
meer mensen steeds vaker met de
arts in aanraking dan gewoonlijk
en de dan genomen beslissingen
worden steeds belangrijker.
Zola vergelijkt dit proces met an
dere ontwikkelingen. In de middel
eeuwen, zo zegt hij, was het hele
leven religieus. De werkelijkheid
werd in termen van de religie ge
ïnterpreteerd. De mannen van de
kerk waren daarom in principe
mannen die de macht hadden. Zij
hadden het gezag om in belangrij
ke vraagstukken van het leven de
uiteindelijke antwoorden te kun
nen geven In de 17e en 18e eeuw
nam de invloed van de religie af. Nu
kwam „de wet" op; het legale werd
het interpretatiekader en Juristen
werden de mannen die in principe
de waarheid in bezit hadden. De
plaats die met de neergang van
deze opvatting vrij kwam. werd in
de 20e eeuw mgenomen door de
gezondheidszorg. Via een onopval
lend proces groeit deze institutie
uit tot de „schatkamer van de
waarheid", om met Zola te spreken.
Hier worden absolute, onaange-*
vochten en laatste beslissingen ge
nomen door schijnbaar neutrale en
objectieve experts Gezondheid is
geen middel tot een doel, maar
wordt een doel in zichzelf. Gezond
heid is niet meer een deel van het
leven maar het leven zelf.
Ter illustratie van deze stelling kan
gewezen worden op de geweldige
financiële groei van de gezond
heidszorg vergeleken met andere
begrotingsposten van de Overheid,
de steeds belangrijkere rol van de
medische keuring bij een sollicita
tie, de toename van het aantal zie
kenhuisopnames. gepaard gaande
met de verwijdering van ziekte uit
het gewone leven, en de rol van het
gezondheidsideaal in STER-spots.
Wat bedoelen we nu met mondig
heid op dit niveau? Dat betekent,
dat de patiënt en de mogelijke pa
tiënt (kortom: iedereen) kritisch de
rol van de gezondheidszorg in de
samenleving beziet, dat hij zich
van de ontwikkeling van het ge
zondheidsideaal en de gevolgen
daarvan (denk aan de problemen
van chronisch zieken en gehandi
capten) bewust wordt, en dat hij
open informatie eist en zijn maat
schappelijke verantwoordelijkheid
op dit terrein waar kan maken.
Patiënt-arts
Het laagste niveau waarop de mon
digheid van de patiënt een rol
Dit artikel was gisteren op de
Podium-pagina niet correct ge
plaatst. Vandaar deze herplaat
sing.
speelt, om maar even een grote
sprong te maken, is dat van de
directe relatie van de patiënt met
de arts, waarbij de patiënt aan de
arts een klacht voorlegt ter behan
deling.
Mondigheid op dit niveau houdt in,
dat de arts aan de patiënt informa
tie over wat hij weet en wat hij niet
weet (vooral dat laatste) verschaft,
de verschillende mogelijkheden
van de therapie bespreekt en in
samenwerking met de patiënt een
keuze maakt. Kortom: de mondige
patiënt en arts kiezen samen op
basis van aanwezige informatie
Tegelijk betekent dit, dat de pa
tiënt medeverantwoordelijk wordt
voor de uitvoering van de therapie.
De relatie van de patiënt als een
kleuter tot de arts als vader wordt
zo een relatie tussen twee verant
woordelijke volwassenen
Onderzoek
En hoe staat het nu in werkelijk
heid met deze mondigheid? Laten
we ons beperken tot wat er bekend
is over het geven van informatie
door de arts aan de patiënt. Dat is
immers een fundamentele voor
waarde voor verantwoordelijkheid.
Een tweetal onderzoekingen kun
nen iets (maar niet allesi hierover
leren
E Th Casaee ondervroeg in 1967
een steekproef uit de Utrechtse be
volking in de leeftijd van 21 tot 65
jaar van 300 personen Hij probeer
de te weten te komen op welke
wijze zij het gedrag van hun hui
sarts beschreven. Zijn conclusie
was: .Artsen zijn in de ogen van
hun patiënten mensen met wie je
kunt praten en die zeker en beslist
aangeven wat er moet worden ge
daan. In vee) mindere mate zijn zij
bereid tot het geven van informatie
over ziekte en therapie of tot een
gesprek over andere dan strikt me
dische zaken". Opvallend is verder
dat de dokter ten opzichte van
mensen uit lagere milieus (nog)
minder informatief is dan in zijn
gedrag tegenover mensen uit hoge
re sociaal-economische milieus
J. M. O Persoon ondervroeg in 1974
in Nijmegen en Arnhem werkzame
huisartsen en hun vrouwelijke pa
tiënten. Hij concludeerde dat voor
wat betreft het geven van duidelij
ke informatie artsen en hun patiën
ten het redelijk met elkaar eens
waren over hoe het zou moeten
wezen Beiden vonden dat de dok
ter moet vertellen wat er aan de
hand is en dat hij moet overleggen
met de patiënt Maar de artsen
waren van mening dat ze dat al
genoeg deden, terwijl hun patiën
ten vonden dat het nog veel beter
kon.
Toekomst
Mondigheid van de patiënt blijkt
dus een begnp dat op verschillende
niveaus een rol speelt en daar ver
schillende vormen aanneemt Het
betekent niet alleen, dat de patiënt
samen met de arts verantwoorde
lijkheid voor zijn behandeling
néémt, maar ook betekent het in
spraak op het beleid van de ge
zondheldszorg op vele niveaus. De
mondigheid van de patiënt kan dus
bepaald geen zaak van individuen
blijven.
Sommige patiënten hebben dit in
gezien ze hebben verenigingen of
stichtingen opgericht om hun be
langen te behartigen ten opzichte
van artsen, de gezondheidszorg of
de samenleving (bij voorbeeld: de
Nederlandse hartpatiënten vereni
ging. de Blindenbond, vereniging
van stomapatiënten enz.) Deze be
wegen zich vooral op het middenni
veau. meestal op een beperkt ter
rein Pogingen om meer algemene
patiëntenverenigingen op te rich
ten. waarbinnen een beleid voor
inspraak van patiënten op alle ni
veaus van de gezondheidszorg kan
worden ontwikkeld, zijn bij mijn
weten nog met gelukt Dat is jam
mer, en laten we hopen dat het snel
zal gelukken, want georganiseerde
samenwerking van (potentiëlei pa
tlënten is de belangrijkste stap die
op de weg naar mondigheid kan
worden gedaan.
Drv J. J. Klinkert is weten
schappelijk medewerker bij de
Vakgroep Algemene Sociolo
gie van de Vrije Univertiteit le
Amiterdam.
