ONDftGS
BLAD
Hartchirurgie gestuwd omdat men durfde
Waarom heeft de hartchirurgie
:h eigenlijk pas laat ontwik-
>ld? Omdat de borstholte onbe-
likbaar leek. Opening ervan
>ed de longen samenvallen,
laar de longchirurgle baande de
%ai name een beroemdheid als
4e Duitse chirurg Sauérbruch,
jlflfrts van Hitier, een genie dat
ponder tragisch eindigde om-
hij door bleef opereren ter-
ijl hij een wrak was en min of
;r uit zijn kliniek verwijderd
ist worden, is hier baanbreker
:weest.
jSauerbruch begon tussen 1910
1920 met longoperaties in
rerdruikkamers. Met een ande-
Duitse hoogleraar, Rehn, was
de eerste die ook een poging
ietis aan het hart te opere-
de chronische ontsteking
het buitenste hartvlies. Zij
len nog maar een stukje weg.
iter leerde men. dat het hele
les diende te worden verwij-
ird, omdat het schrompelde
irdoor het hart het te be-
iuwd kreeg.
Toen kwam er een daad van
•ldbetekenis, die.... niet werd
jemerkt. De Britse chirurg
ttar ging in 1925 in zijn een
een vernauwde hartklep tus-
linkervoorkamer en linker-
|imer splijten. Hij benaderde
ior de linkervoorkamer de klep
ii spleet deze met zijn vinger.
^ijd ver vooruit
fen dat, terwijl de wereld dacht
Tt een ingreep aan het hart on-
Dgelijk was! Souttar beschreef
|es in de British Medical Jour-
I, maar men nam hem niet se-
!us. Pas een kwarteeuw later
een Amerikaan zijn idee
(er. Toen kwam tenslotte de
stardering voor deze originele
:dividualist, die zijn tijd ver
ioruit was.
-vervolgens gebeurde er een
;1 lange tijd niets: er was een
lal vacuüm. Tot in 1938 een
;ere Gross uit Boston het bij
t ongeboren kind aanwezige
rbindingsbuisje tussen de
igslagader en de aorta afbond,
de geboorte hoort dit buisje
it te gaan, maar bij 1,3 pro-
it van de kinderen gebeurt dat
:t. Gevolg: een functieverlies
It kan variëren van 30 tot 40
beent.
(Gross toonde aan. dat men in
borstholte kon gaan en dat
buisje afbinden. Later zag men,
dat afbinden niet voldoende was:
het bloed kruipt waar het niet
gaan kan! Vandaag de dag wordt
het buisje doorgesneden. De ein
den worden afzonderlijk afge
bonden of eigenlijk dicht
geschroeid,, zodat geen verbin
ding meer mogelijk is. Gross
speelde hiermee de ouverture
van de hartchirurgie. Toen hij
dit had gedaan kwamen er meer
die het aandurfden (precies als
met de jongste harttransplanta
ties).
Weer rose
Stapje verder. Z.g. blauwe ba-
bies konden, doordat een verbin
ding werd gelegd tussen de aorta
en de longslagader, weer rose de
operatietafel verlaten. Aanvanke
lijk had men er niet veel fiducie
in. Blelock, de eerste chirurg die
het deed, zei: we geven ze nog
wat verlichting, zo lang ze blij
ven leven men dacht
hoogstens een jaar maar er
zijn nu mensen die al twintig
jaar zonder gevolgen met zo'n
z.g. shunt rondlopen.
Nog een stapje. Alweer Gross
en ook de Zweed Crafoord durf
den een vernauwing van de aorta
te opereren, omdat anders een
gevaarlijke hoge bloeddruk ont
stond. Het stuk werd eruit ge
haald en de aorta werd „end to
end" weer aan elkaar gezet
Het gold hier nog allemaal
operaties buiten het hart.
Het was „circling before lan
ding", rondcirkelen alvorens te
landen, zoals een vakman in
Amerika zei. Maar nu kwam de
landing dan: de Amerikaan Bai
ley deed (eindelijk) wat de Brit
Souttar in 1925 al stilletjes had
gedaan: hij spleet een vernauw
de hartklep tussen een voorka
mer en een kamer.
De Engelsman Brook, die van
wege zijn prestaties eerst Sir en
later zelfs Lord voor zijn naam
mocht zetten, durfde de behande
ling aan van een klepvernauwing
tussen de rechterkamer en de
longslagader. Hij deed dit door
als eerste een hartkamer te
openen, voerde een mes om
hoog en sneed „blind" de klep
open.
Dit alles bij een kloppend hart!
Want kunstharten, die indruk
wekkende machines, waren er
nog niet. Het gold hier waar ar-
tiestenwerk: de man die opereer
de, moest meebewegen met de
hartbewegingen. Het waren alle
maal ingewikkelde priegelmetho-
den, die bepaald niet altijd luk
ten. omdat het tenslotte „blind"
werk bleef. Voor de beste resul
taten heeft men moeten wachten
op het kunsthart.
De hartchirurgie was op deze
manier wel aan de grens van het
kunnen gekomen. Men kwam in
conflict met de tijd. Het hart zou
een redelijke tijd buiten circula
tie gebracht moeten kunnen wor
den. De afkoelingschirurgie dien
de zich aan. Deze werd mogelijk
door research van Bigelow in To
ronto en Boerema in Amster
dam.
In ijsbod
Men koelde de patiënt in de re
gel uitwendig door hem in een
ijsbad te leggen. Daarbij moest
er o.m. voor gezorgd worden dat
hij door rillen weer niet warmte
ging produceren!
Als men afkoelde tot ongeveer
26 graden, kon het hart negen
minuten buiten circulatie zonder
onherstelbare schade aan de
hersenen te doen ontstaan. Deed
men het dieper, dan kon het nog
langer, maar zo bleek toch weer
schade mogelijk. Negen minuten
dus.
Nu was reparatie van gaten in
de wand tussen de voorkamers
met goed gevolg binnen bereik.
Enkele klepgebreken behoefden
niet „blind" meer te worden her
steld.
Voor grote schade bleek allengs
en blijkt nog steeds de kunststof
tevlon het beste „dichtingsmate-
riaal" (boven natuurlijk weefsel)
te zijn.
Een geoefend chirurg kon een
gat in de wand tussen de voor
kamers of een hartklepvernau
wing binnen die tijd opereren
In het dramatische geval, dat het
niet klaar kwam, kon men de
patient snel sluiten en opnieuw
koelen. Maar dat werd zoveel
Bij de foto's
Links een hartteam arm het
uerk. De foto is genomen aan
het voeteneinde van de patiënt.
Op de voorgrond de zuster die de
instrumenten aangeeft. Geheel
links een deel van het kunsthart,
dat men duidelijker ziet op foto
midden, waarop een technicus de
apparatuur bedient. Rechts van
hem de koelings- en links van
hem de beademingsapparatuur.
Op de foto rechts boven is te
zien hoe met behulp van een
stukje tevlon plasticsoorteen
defect aan de wand van een hart
wordt gesloten.
De foto onderaan toont de re-
coveryroom. De patiënt wordt be
waakt door de apparatuur aan
zijn voeteneinde. Links beade-
mings- en koelapparaten.
ZATERDAG 13 JANUARI 1968
De geschiedenis van de hartchirurgie is kort, maar boeiend, onthullend en dwingt bewondering af.
Omdat buiten de vakwereld zo weinigen ervan weten hebben we die bewogen ontwikkeling hieronder
verkort weergegeven.
Dat kon dank zij de inlichtingen die dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen uit Utrecht, stafarts van net
St. Antoniusziekenhuis, hoofd van de cardiologische afdeling en voorzitter van de wetenschappelijke
adviesraad der Nederlandse Hartstichting, ons verschafte.
De foto's werden ter beschikking gesteld door het St. Antoniusziekenhuis. De medische foto
graaf aldaar, de heer J. B. van Gerwen, heeft ze speciaal voor ons gemaakt en ze zijn nog maar
enkele dagen oud. Op deze plaats willen we erkentelijkheid uitspreken voor alle moeite die men zich
heeft getroost om ons snel terwille te zijn.
Door
Ton van der Hammen
JTET heeft in de medische geschiedenis heel lang ge
il A duurd voor chirurgen zich aan het hart waagden. Met
pen voorspel tussen de beide wereldoorlogen toen het
ïekka der geneeskunde nog Europa was is de hartchirur-
ne in feite pas na de Tweede Wereldoorlog via Amerika van
|e grond gekomen. En hoe.
Het is net als met de ruimtevaart: we zijn er al haast aan
jewoon, dat van tijd tot tijd opzienbarende berichten over
(Je snelle voortgang voorpaginanieuws zijn. Jongste ontwik -
leling: de harttransplantatie, die waarschijnlijk gevolgd
Jrordt door het mechanische kunsthart, voortbewogen dank
pj kernenergie.
zeer tijdrovende en moeilijke be
zigheid. Het bloed zelf werkt ln
elke apparatuur ook mee, want
het is zuurstof-hongerig en
neemt heel snel op.
Er is enige beperking bij het
gebruik van het kunsthart. Voor
al in het begin ons land begor
er in 1958 mee, twee jaar n;
Amerika. Als aanvankelijk eei
operatie lang duurde kwam ei
nogal wat bloedverval of haemo-
lyse, wat tot nieuwe stoornisser
kan leiden. Vandaar dat he'.
vóórkomen van haemolyse tegen
woordig steeds wordt getest tij
dens de operatie.
Ook de schuimvorming is een
moeilijkheid en na een operatic
kunnen soms eigenaardige
wat-achtige schaduwen in de
longen worden waargenomen,
;en vochtuitzweting waarbij ver-
noedelijk immunologische pro
essen een rol spelen. Een opera-
ie met kunsthart vergt namelijk
loor de omgeleide bloedsomloop
iet bloed van veel donors, soms
vel twintig en het is denkbaar
lat een lichaam daar ook op rea-
;eert. Tussen haakjes: dat extra
!>loed in de machine is na de
operatie verloren. Maar 20 do
nors per geval komt tegenwoor
dig toch praktisch niet meer
voor.
Er is intussen een al grote-
mogelijk voorkomen als zijnde
weinig elegant.
Het werd wel tijd voor het
kunsthart. Die ontwikkeling be
gon met een gedurfd waagstuk
van de Amerikaan Lillihey. Hij
trachtte een kindje te opereren
in z.g. kruis-circulatie met dc
moeder! Dat deed hij door de
bloedsomloop van de moeder, die
dezelfde bloedgroep had, aan te
sluiten op die van het kind,
waarbij dus het hart van de
moeder tijdelijk ook voor het
kind pompte. Hij deed ditzelfde
ook bij dieren, maar het liep op
niets uit en hij kreeg veel kritiek
omdat men het ethisch niet toe
laatbaar achtte. Redenering: elke
moeder zal dat voor haar kind
willen doen; mag je daarvan ge
bruik maken?
Gelukkig voor Lillihey gebeur
den er geen fatale ongelukken en
vond hij een zeer goed en ook
goedkoop kunsthart uit, dat maar
250 dollar kostte in tegenstelling
tot de on lis tell end dure appara-
turen van andere ontwerpers.
Men noemde het apparaat van
Lillihey daarom „the poor mans"
oxygenator": het kunsthart voor
de arme man....
Steeds beter en gaver werden
de machines. Er zijn nu bijna
zoveel typen als automerken.
Merkwaardig is, dat na de een
voudige machine van Lillihey er
weer veel grotere zijn gekomen.
Het principe is bij alle typen, dat
het de pompftmetie van het hart
overneemt, maar daarnaast te
vens de longfunctie vervangt
doordat het bloed kunstmatig
van zuurstof wordt voorzien.
Door deze apparatuur kunnen
hartoperaties praktisch onbe
perkt duren.
Wat de longfunctie betreft
kwam er weer een vereenvoudi
ging met het z.g. Rygg-schort uit
Denemarken. Het bloed stroomt
door het schort van plastic en er
wordt een tegenstroom van
zuurstof gegeven. Het grote voor
deel is, dat het schort na gebruik
weggegooid kan worden. Men be
hoeft dus niet te steriliseren, een
e begeleidende apparatuur bij
et kunsthart gekomen. Steeds
an worden afgelezen hoe de
?mperatuur op verschillende de
en van het lichaam is, hoeveel
ie slagaderlijke en aderlijke
oloeddruk bedraagt. Er zijn
voortdurende registraties via het
electrocardiogram (hartslag) en
het electro-encefalogram (hersen
functie).
Men kan dus corrigeren,
bijsturen. De temperatuurrege
ling is vereenvoudigd door een
koelingsbuis. In de regel wordt
bij een hartoperatie licht ge
koeld, tot 28 graden ongeveer.
Het kunsthart heeft nieuwe
mogelijkheden geschapen: zeer
ingewikkelde vormen van aange
boren hartgebreken worden toe
nemend toegankelijk voor chi
rurgische behandeling.
Ander hoofdstuk
Dit alles is in feite nog maar
één hoofdstuk. De moderne hart-
behandeling heeft nog andere
mogelijkheden gekregen. Veel
toegepast wordt de regulering
van de hartfunctie door de z.g.
Cardio-verter: een elektrisch
toestel dat één elektrische ge-
lij kstroomschok aan het hart
geeft waardoor een onregelma
tige hartslag (het voorkamer-sid
deren of boezemwoelen) kan
worden opgeheven, dus het goede
ritme kan worden hersteld. Niet
altijd lukt dit overigens defini
tief. De oorzaak van het sidderen
kan namelijk een ernstig hartge-
brek zijn en dan valt het hart
weer op zijn oude ritme terug.
Dan zijn er de pacemakers
(gangmakers). Wanneer er een
gedeeltelijke of totale blokkade
is in het tot stand komen van de
(elektrische) prikkels van boezem
naar kamer, dan kan men, indien
medicijnen niet helpen, het te
langzame ritme van de hartslag
opheffen met dit elektronische
apparaatje. Twee draden naar de
hartspier geven prikkels, waar
van de frequentie tevoren is af
gesteld (doorgaans 72), zodat de
kamer zich los van de voorka
mer kan blijven samentrekken.
Eerst droeg men het apparaatje
buiten het lichaam; nu wordt het
onder de huid ingebouwd. Men
kan dan normaal in het bad
gaan. Inbouw gebeurde aanvan
kelijk meestal links onder de
buikhuid en de draden gingen
door het middenrif naar de bui
tenkant van het hart, waar ze
met een soort punaise werden
vastgezet.
Het hart in
Het nieuwste is een ingebouw--
de pacemaker in de rechter-
oksel. vanwaar de draad in de
bovenste holle ader wordt ge
bracht en zo ook in het hart be
landt om aan de binnenkant van
de rechterkamer de prikkel te ge
ven. Deze methode is nog veiliger
door de onkwetsbare ligging.
Een variatie is de pacemaker
on demand, die alleen in actie
komt als het nodig is. Er zijn ook
pacemakers, waarvan men uit
wendig de frequentie kan wisse
len (als men hard wil lopen of
koorts heeft af te stellen van 72
op 90), maar over het algemeen
lijkt dat wat „Spielerei".
De pacemaker is ontwikkeld in 1
Amerika; de handicap is de be
perkte levensduur (gemiddeld
drie jaar). Er moet dan weer een
ander komen. Controle op de
werking is elke drie maanden
nodig.
Nieuw is ook de chirurgie van
de coronaire vaten. De krans
slagaders spelen een grote rol in
de dood door harttromboee. Dit
hangt samen met de beruchte
westerse ziekte, die in verband
gebracht wordt met veel roken,
(waarschijnlijk) veel suikerge-
bruik, het zittende leven, de vet
rijke voeding, de overvoeding en
de geestelijke spanning (stress).
In de behandeling zijn er twee
recente ontwikkelingen. De
eerste is de urgent care, de acute
begeleiding in het ziekenhuis.
Mensen met een hartinfarct wor
den onmiddellijk opgenomen en
aan een uitgebreide bewa
kingsapparatuur gelegd, zodat op
fatale ontwikkelingen direct kan
worden gereageerd. De appara
tuur geeft alarm als er iets fout
gaat.
De praktijk leert namelijk dat
bij een hartinfarct de eerste drie
dagen kritiek zijn. Het sterftecij
fer van hartinfarct kan door deze
begeleiding sterk worden ge
drukt. Ook andere urgente geval
len, bijv. een ernstig geval van
coma door suikerziekte, een pa
tiënt die na een operatie slecht
is, een patiënt die na een ongeval
in een shock kwam, kunnen daar
terecht. Er moet een 24-uurs be
waking van artsen en verplegend
personeel zijn.
We groeien naar urgent ca-
re-afdelingen in Nederland toe.
Enkele ziekenhuizen bereiden
zo'n afdeling voor. Deze vereist
een hecht team van tientallen
mensen, terwijl het aantal bed
den maar beperkt kan zijn, om
dat de zaak anders onhandelbaar
wordt. Tal van ziekenhuizen wil
len niet boven acht bedden
gaan.
Wie wel, wie niet
Het probleem bij de urgent ca
re zal zijn (buiten de kostenfac
tor. want het geldt een enorme
investering): wie wel en wie niet
toelaten? In Engeland speelde in
dit verband pas een zaak, waar
bij men had gezegd: mensen in
slechte conditie boven de 65 niet
meer naar de urgent care. Ook
hier dus al weer de ethiek.
De tweede ontwikkeling op dit
gebied is dat men bij een ernsti
ge angina pectoris (hartaanval)
bij de levende mens in staat is
zichtbaar te maken waar in de
kransslagaderen de afsluiting(en)
zit(ten) waardoor operatieve be
handeling mogelijk wordt.
Men maakt daarbij gebruik
van een overbodig geworden
>laga»der, die als „reparatiema-
teriaal" gébruikt wordt (operatie
van Vineberg) of door het be
trokken vat met een klein stukje
levend materiaal, dan wel met
tevlon iets te verwijden (operatie
van Effler). In ons land begint
deze chirurgie op gang te ko
men.
