De dood op
afstand
gehouden
"final
Bronwater
Spa nog
niet zuur
LANGDURIGE COMA:
N aastbestaanden
Hersenstam
ZATERDAG 2 DECEMBER 1989 PAGINA 27
Van tijd tot tijd staan ze in de schijnwerpers van de
publiciteit: de tientallen mensen die in verpleeghuizen
over het hele land verspreid soms al vele jaren in coma
liggen. Ze wachten op ja, op wat eigenlijk? Ze
lijden een vegetatief bestaan, zegt het officiële
taalgebruik; het zijn kasplanten, zegt de volksmond.
Ze leven, en toch ook weer niet, maar ze zijn ook niet
dood. Wat is eigenlijk een coma? Is er een eervolle
uitweg uit de dilemma's rond een comapatiënt?
Al in 1956 zei prof. mr. S. Gerbrandy in een
vooruitziende voordracht onder meer: „De medische
wetenschap is de laatste tientallen jaren enorm
vooruitgegaan. Zo enorm, dat men zich geredelijk kan
afvragen of er in de medisch geïndiceerde
duurverlenging van het leven soms niet iets
kunstmatigs schuilt. Het wil mij voorkomen dat de
ontwikkeling van de medische en farmacologische
wetenschappen, met als gevolg verbijsterende ingrepen
in de psychosomatische (met betrekking tot lichaam
en ziel als geheel, red.) structuur van de mens, ons stelt
voor vraagstukken die met het klassieke begrip
levensberoving niet zijn afgedaan".
DEN HAAG - De discussie over
euthanasie is nog niet eens afge
rond of de samenleving wordt ge
confronteerd met een nieuwe vorm
van de uitgestelde dood: het lang
durige coma. En daarbij blijft het
niet. Na de langdurig comateuzen
komen de andere wilsonbekwamen
aan de beurt: de ernstig defecte
pasgeborenen aan de ene kant van
de levensschaal en de zwaar de
mente hoogbejaarden aan de ande
re.
Om verwarring te voorkomen eerst iets
over de begrippen euthanasie, wilsonbe
kwamen en coma. De wet beschouwt eu
thanasie, het opzettelijk levensbeëindi
gend handelen door een ander dan de
betrokkene op diens verzoek, als straf
baar. De rechtspraak daarentegen heeft
euthanasie als niet-strafbaar bestempeld
als tenminste aan een aantal voorwaar
den is voldaan. De belangrijkste daarvan
is dat het doden plaatsvindt op uitdruk
kelijk en herhaald verzoek van de be
trokkene, dus geheel in overeenstem
ming met diens vrije wil en vrije wens.
Wilsonbekwamen zijn personen die niet,
of niet meer, in staat zijn tot het formu
leren van een eigen wil. Drie bekende
categorieën wilsonbekwamen zijn pasge
boren baby's, zwaar demente personen
en mensen in een coma.
Coma is Grieks voor 'slaap'. Een coma,
zo zegt Van Dale, is volkomen bewuste
loosheid. Die omschrijving voldoet als
huis-tuin-en-keuken-begrip, maar is veel
te beperkt voor de discussie over het
stervensmoment van de patiënt die lang
durig verkeert in wat, gezien de uitzicht
loosheid, een 'onomkeerbaar coma'
wordt genoemd.
De Sectie Verpleeghuizen van de Natio
nale Ziekenhuisraad gaf in mei vorig
jaar in het rapport 'Omgaan met coma:
Een handreiking voor de praktijk' de
volgende definitie: „Coma is volgens
medische literatuur een toestand van
volledige diepe bewusteloosheid, waarbij
de betrokkene op geen enkele manier
'uit zijn slaap' te wekken is. Het bewust-
zijnscentrum is uitgeschakeld. Kenmer
kend is dat op prikkels van buitenaf niet
bewust gereageerd wordt en dat de be
trokkene niet in staat is zijn interne mi
lieu en vitale functies (bijvoorbeeld
ademhaling, bloeddruk, temperatuur)
zelf te regelen. Deze patiënten zijn volle
dig afhankelijk van (para)medische be
handeling om in leven te blijven".
Wakker
Mensen die gedurende langere tijd in
coma blijven, geraken in wat wel wordt
genoemd een vegeterende toestand. Ze
kennen een slaap-waakritme dat uitgaat
van de normale dag-nachtcyclus. Ze lij
ken 'wakker', maar zijn niet tot contact,
laat staan communicatie in staat. Ze zijn
zich niet bewust van hun omgeving en
reageren slecht of helemaal niet op prik
kels, zoals pijnprikkels. Bewuste bewe
gingen zijn niet mogelijk. Vitale organen
(nieren, lever, longen) functioneren rede
lijk tot goed, al komt het ook voor dat
comapatiënten langdurig kunstmatig be
ademd dienen te worden. Kortom, het
bewustzijn lijkt (is?) verdwenen maar
het lichaam gaat, soms gedeeltelijk, stug
door.
Mensen raken in een coma als gevolg
van een ernstige hersenbeschadiging. Die
kan optreden door een aantal oorzaken
zoals een ziekte, een ernstig ongeluk of
zuurstofgebrek. Bij totale hersenuitval is
het bewustzijn verdwenen en werkt ook
het besturingsmechanisme van allerlei
organen niet meer. Dan is sprake van
hersendood. Herstel is onmogelijk. Art
sen zullen de lichamelijke dood niet lan
ger met kunstgrepen op afstand houden,
tenzij de betrokkene bij codicil bereid is
organen voor transplantatie af te staan.
In dat geval kan het voorkomen dat de
patiënt nog enkele uren aan een hart-
longmachine blijft liggen, teneinde wat
medici beschouwen als een 'natuurlijke
dood', in het belang van de daaropvol
gende transplantie nog korte tijd uit te
stellen.
De 'echte' problemen ontstaan wanneer
bij patiënten de grote hersenen (de zetel
van het bewustzijn) zo erg beschadigd
zijn dat ze niet meer functioneren maar
de hersenstam (de besturingseenheid
van lichamelijke functies zoals bloed
druk, ademhaling, spijsvertering, slaap-
waakritme, lichaamstemperatuur) het
nog wel doet. Deze mensen verglijden
onherroepelijk in een langdurig coma
teuze toestand: het bewustzijn is weg, er
is geen reactie op prikkels, vaak zelfs
niet op pijnprikkels; het lichaam doet
het verder nog redelijk goed. Intensieve
verzorging is noodzakelijk. De voeding
gebeurt kunstmatig, de patiënt moet re
gelmatig verlegd worden om doorlig-
wonden te voorkomen en de fysiothera
peut behandelt tegen vergroeien van ge
wrichten, al is dat laatste zelfs dan niet
altijd te voorkomen. Wanneer een pa
tiënt zes maanden of langer in een diep
coma ligt wordt algemeen aanvaard dat
de kans op ontwaken vrijwel nihil is. Er
zijn deskundigen, medici zowel als ethi
ci, die dergelijke mensen als overleden
beschouwen. Voor hen is het moment
van 'doodgaan' niet gelijk aan het uitval
len van bijvoorbeeld de bloedsomloop.
Stinissen
In Nederland liggen naar schatting hon
derdvijftig van dergelijke langdurig co
mateuze patiënten in verzorgingstehui
zen. De bekendste is ongetwijfeld Ineke
Stinissen. Haar coma duurt al vijftien
jaar. Haar man voert al jaren een strijd
om het mogelijk te maken dat zij na
haar bewustzijnsdood ook biologisch
komt te overlijden.
Onlangs werd bekend dat justitie straf-
verVoIging gaat instellen tegen een arts
die twee jaar geleden het leven van een
comapatiënt beëindigde. Hij kwam er
eerlijk voor uit en lichtte justitie in. Een
moedige daad, want hij had ook de zaak
kunnen verdoezelen door een natuurlij
ke doodsoorzaak op het overlijdensfor-
mulier in te vullen zoals dat jaarlijks bij
vermoedelijk duizenden euthanasiege
vallen gebeurt. Vorige week doken be
richten op dat artsen in de afgelopen ja
ren bij 'ten minste tien' comapatiënten
het leven beëindigd zouden hebben.
In alle gevallen (zoals dat van mevrouw
Stinissen) ontbreekt het nadrukkelijke
en herhaalde verzoek. Euthanasie is het
dus niet, wanneer een arts besluit bij een
comapatiënt levensbeëindigend op te
treden. Wat is het dan wel? „Moord!",
zegt justitie. Akkoord, de voorbedachten
rade is aanwezig, want aangenomen mag
worden dat artsen in zulke gevallen niet
over één nacht ijs zijn gegaan. Toch
wordt die kwalificatie door de betrokken
medici en vele andere mensen als on
juist en zelfs als beledigend ervaren. Im
mers, psychologisch en emotioneel is
van moord geen sprake. Als dat formeel-
juridisch wèl het geval is dan ligt hier
- net als bij euthanasie - een gapende
kloof tussen wet en werkelijkheid.
Menswaardig
De werkelijkheid is die van de geavan
ceerde medische technologie die tot zo
ongelooflijk veel in staat is. Die slaagt er
- gelukkig - heel vaak in mensenlevens
te redden waar dat vroeger niet mogelijk
was. De keerzijde is dat de dood steeds
vaker op afstand gehouden wordt zonder
uitzicht op herstel naar een menswaardig
bestaan.
Nu is niemand er nog in geslaagd een
universeel aanvaardbare definitie van
'menswaardig bestaan' te formuleren.
Dat lijkt ook onbegonnen werk omdat
'menswaardig bestaan' sterk individueel
is. Het probleem van de andere kant be
naderen. dus proberen aan te geven
wanneer een bestaan niet langer de kwa
lificatie 'menswaardig' rechtvaardigt,
werkt evenmin. Ook het opstellen van
zó'n lijstje is onbegonnen werk.
Toch zal er iets moeten gebeuren.
Hoe vreemd ook, een langdurig coma
teuze patiënt lijkt tegelijkertijd een beet
je dood en een beetje te leven. De voort
schrijdende medische technologie maakt
het mogelijk om steeds meer mensen in
een diep coma steeds langer uit de han
den van de complete dood te houden.
Het is zeer de vraag of de medische we
tenschap de betrokkenen daarmee een
dienst bewijst. Niemand weet precies
wat zich in het hoofd van een comapa
tiënt afspeelt, of van bewuste ervaringen
sprake is. Dat zij ook maar een greintje
levensgeluk uit hun situatie halen lijkt
uitgesloten.
Een groeiend aantal comapatiënten zal
tot toenemende druk op artsen leiden
om 'iets' aan individuele problemen te
doen. Dit zadelt artsen op met grote mo
rele dilemma's en draagt het gevaar in
zich dat ze, net als bij euthanasie, tot il
legale praktijken hun toevlucht nemen:
overtreding van in elk geval de letter
van de wet en het verkeerd - dus valse
lijk - invullen van overlijdensverklarin
gen. Zo'n situatie zou onder alle omstan
digheden vermeden moeten worden.
Dat kan alleen wanneer de politiek, als
de verantwoordelijke beleidsmakers, de
richting aangeeft. Net als bij euthanasie
staat ook bij langdurig comateuze pa-
tiénten de wet op gespannen voet met de
werkelijkheid. Bij het zoeken van een
uitweg uit dit dilemma spelen de naast-
bestaanden geen rol. Dat moet in alle
duidelijkheid gesteld worden, ook al is
dat hard omdat het leed van familie, an
dere verwanten en vrienden vaak met
geen pen te beschrijven is. Gerard Stinis
sen is daarvan een goed voorbeeld. De
Doesburgse familie Bakker, zoals die vo
rige week in deze krant aan het woord
was, ook. Hoezeer mensen in dergelijke
omstandigheden ook recht hebben op
respect, mededogen en hulp, het kan niet
zo zijn dat de draagkracht van de een
maatgevend wordt bij de beantwoording
van de vraag of de ander mag doorleven
ja of nee.
Bovendien: wie zou(den) het voor het
zeggen moeten krijgen? Echtgenoot of
echtgenote? Kinderen? Ouders? Broers
of zusters? Vriend of vriendin? Een
kwestie van meeste stemmen gelden? En
als minder edele motieven (haat tussen
partners, erfenissen) een rol gaan spelen?
De politici moeten het, samen met de
juristen, de medici en de ethici, eens
worden over de vraag wannéér het
kunstmatig verlengen van het leven de
totale natuurlijke, ook biologische dood
in de weg staat. Die afspraken zouden de
status van wet moeten krijgen, maar
wetgeving is in dit land een proces van
lange adem. Daarom is vastlegging in
een protocol een goede start. Veel tijd is
er namelijk niet. De werkelijkheid van
alle dag vraagt om snelle maatregelen.
Wetgever
De wetgever moet bepalen wanneer van
doen sterven sprake is en wanneer van
laten sterven. Doen sterven kan nooit
gerechtvaardigd zijn, al heeft de rechter
ten aanzien van euthanasie een kleine
opening geschapen. Laten sterven is de
enig mogelijke uitweg wanneer de medi
sche wetenschap het totale leven, dus zo
wel het bewustzijn als het biologische le
ven, niet kan redden maar tezelfdertijd
de totale dood op afstand houdt.
Het zal niet eenvoudig zijn hier objectie
ve normen voor vast te stellen, maar dat
mag de samenleving er niet van weer
houden het op zijn minst te proberen.
Blijven die normen uit dan dreigt het ge
vaar dat willekeurige medici en naastbe-
staanden in individuele gevallen in een
sfeer van illegaliteit de beslissing nemen.
Dit betekent niet dat de samenleving
weer een grens overschrijdt. Veel eerder
gaat het om het trekken van een duide
lijke grens tussen laten sterven en doen
voortleven.
De rechtbank in Almelo en, in hoger
beroep, het gerechtshof in Arnhem von
den niet dat het verpleeghuis gedwongen
kon worden de verzorging van mevrouw
Stinissen te staken. Maar het hof gaf wel
haarfijn aan dat na zoveel jaren van on
omkeerbaar coma het beantwoorden van
zinvragen onvermijdelijk is: „Het hof is
ook van mening dat de situatie de
vraag oproept of hier nog wel sprake is
van zinvol medisch, maar vooral ook
menselijk handelen. Het standpunt dat
dat niet langer het geval is, komt het hof
alleszins verdedigbaar voor", aldus het
hof in hoger beroep. Kortom, het Arn
hemse hof zet grote vraagtekens bij de
zin van een voortgezette behandeling bij
mensen in een langdurig, onomkeerbaar
coma zoals Ineke Stinissen.
Onderscheid
.De deskundigen zijn het er trouwens
niet over eens of bij comateuze patiën
ten sprake is van 'verzorging' of 'behan
deling'. Het hier boven aangehaalde rap
port van de Sectie Verpleeghuizen van
de Nationale Ziekenhuisraad gebruikte
in de definitie over coma de term '(para
medische behandeling'. Dat onder
scheid is van belang, omdat algemeen
erkend wordt dat artsen het recht heb
ben een medisch zinloze behandeling te
staken maar dat iedereen onder alle om
standigheden recht heeft op (medische)
verzorging.
Als oplossing is deze uitweg alleen ge
schikt als bij protocol, en later bij wet,
medisch zinvolle/zinloze handelingen
worden gedefinieerd. Het vaststellen of
medische handelingen (of het stoppen
met handelingen) zinvol dan wel zinloos
zijn onttrekt zich momenteel aan regel
geving en controle, zoals die na ettelijke
rechtzaken bij euthanasie wèl zijn ont
wikkeld. Hier loert dus een groot gevaar.
Doen sterven en laten sterven: de sa
menleving kan alleen van de wetgever
duidelijkheid verwachten over de vraag
waar de grens tussen deze twee ligt. Al
leen dat antwoord kan een oplossing bie
den voor de langdurige comapatiënt.
LEO ENTHOVEN
SPA - De producenten van bron-
en mineraalwater zijn slim inge
sprongen op de alarmerende be
richten over de verminderende
kwaliteit van het leidingwater.
Sinds het begin van de jaren tach
tig verdrievoudigde de consumptie
in Nederland van water uit de fles
dat wordt aangeprijsd als 'gezond'.
Het oppervlaktewater is door giflozingen
sterk vervuild, terwijl het grondwater
steeds meer pcb's bevat door het pro
bleem van overbemesting van het land.
Spadel. de producent van het Spa-water,
zegt door strenge veiligheidsmaatregelen
niet of nauwelijks te kampen te hebben
met vervuiling, maar tegen het ver
schijnsel van zure regen kan de Belgi
sche producent niet optreden. Onderzoe
kingen tonen aan dat het water nog geen
schade heeft opgelopen door zure regen.
De kans dat de waterwinning in Spa
aangetast wordt door zure regen en aan
verwante vervuiling beschouwt men als
klein, maar wordt niet geheel uitgeslo
ten.
Het gebied ten zuiden van het Belgische
Spa staat al sinds de jaartelling bekend
om zijn bronnen. De vondst van mun
ten uit de eerste eeuw na Christus toont
in elk geval aan dat de Romeinen tijdens
die periode in Spa verbleven. Zij waren
naar alle waarschijnlijkheid ook degenen
die het stadje de naam Spa gaf. Sparsa is
het voltooid deelwoord van het latijnse
werkwoord spargere, wat opwellen bete
kent.
Het bottelen van bronwater begon al in
de 16e eeuw, zij het op zeer primitieve
wijze. Tot in het begin van deze eeuw
gebeurde het bottelen op bescheiden
schaal, maar na de oprichting van Spa
Monopole in 1921 groeide de verkoop
van bronwater uit tot een lucratieve be
zigheid. Op dit moment is Spa Monopo
le ondergebracht bij de firma Spadel, een
bedrijf dat ruim 850 werknemers telt en
exporteert naar meer dan veertig landen.
Spadel heeft ook de bronwaters Brecon
en Bru-Chevron, alsmede het sirooppro-
dukt Spontin in beheer.
Drie soorten
Spa onderscheidt haar water in drie
soorten: het type Reine dat niet kool
zuurhoudend is en een zeer zwak mine
raalgehalte heeft, het type Barisart ('Spa
rood') dat koolzuurhoudend is en iets
meer gemineraliseerd is en het onbeken
dere Clairfagne, dat bijzonder geminera
liseerd is en aangeraden wordt als
geneeskrachtig water. Voor normale con
sumptie is dit water dus niet erg ge
schikt.
De Ardennen zijn een deel van België
waar erg veel neerslag valt. Dat heeft de
bron nodig om niet uitgeput te raken.
Regen en mist zijn zodoende belangrijk,
maar ook sneeuw geeft bijzonder veel
water aan de grond af. Per jaar valt ge
middeld 43 dagen sneeuw, dat tot een
maximale dikte van zestig centimter kan
reiken.
Het regenwater komt via diverse lagen
onder het aardoppervlak in een grond
waterreservoir of bron terecht. De zuive
rende weg van het water naar de lager
gelegen delen is ook de reden dat de
schadelijke stoffen die in het regenwater
zitten niet in de fles komen. Doordat het
veen nog altijd actief is (het groeit dus
nog altijd) kunnen schadelijke stoffen uit
het regenwater bijna niet doordringen in
de vijf tot tien meter dikke veenlaag.
In het geval van de Reine-bron komt het
water via een meters dikke turf- en
veenlaag in een rotsgedeelte terecht, dat
bijna geen mineralen meer bevat door
de ouderdom van het gesteente. Daar
door verandert er bijna niets meer aan
de samenstelling van het water. In het
geval van de Bansart-bronnen komt het
water door de grond in rotsen van jonge
re levensduur terecht, die daardoor meer
mineralen bevatten. Door het verblijf in
deze rotsen neemt het water dan ook
meer mineralen op. Het koolzuur wordt
pas later in de fabriek toegevoegd. De
weg van het regenwater naar de tiental
len meters lager gelegen delen van de
bron heeft een zuiverende werking. Op
die tocht passeert het vocht zand, klei en
vooral turf, waarin alle schadelijke stof
fen achterblijven.
Voorzichtig
De bevolking van Spa is altijd op de
hoogte geweest van de waarde die de
bronnen vertegenwoordigen. Daarom
was men altijd zeer voorzichtig met het
gebruik van de gift van de natuur. In
1624 bijvoorbeeld troffen de prinsen van
Luik maatregelen om de bronnen te be
schermen. Zij verplichtten de bewoners
tot het herstellen van hun waterleidin
gen, zodat vermenging met het bronwa
ter van Spa onmogelijk was. Volgens een
Koninklijk Besluit is het tegenwoordig
verboden binnen een gebied van 2500
hectare gevaarlijke stoffen op te slaan en
te draineren tot meer dan twee meter
diepte. Verder werd een gebied van 4000
hectare in 1957 uitgeroepen tot staatsna-
tuurreservaat. Het Veen van Mal-
champs, waaronder de Reine-bron ligt.
behoort daar nog niet toe, maar is wei
erkend als watèrreservaat en staat onder
bewaking. Ook is landbouw uit den boze
op de grond die boven de belangrijke
bronnen ligt. Bemesting van de grond
kan schadelijk zijn voor de samenstel
ling van de grond en dus automatisch
van het water.
Het water wordt rechtstreeks uit de bron
gepompt en komt via luchtdichte leidin
gen direct in de fabriek. Elk uur wordt
de kwaliteit van het water gecontroleerd
door het laboratorium HenriJean, een
instelling die zich bijna volledig inzet
om het water van Spa te onderzoeken.
Zij ontdekten nog geen sporen van de
oprukkende vervuiling in het bronwater.
Het duurt evenwel jaren voor het water
door de dikke bodemlaag is doorgedron
gen. Wanneer de vervuiling eventueel
wordt ontdekt, dan is de kans groot dat
het te laai is om een uniek stuk natuur
te redden.
JEROEN GRUETER
Gerard Stinissen voert al jaren strijd om zijn vrouw te mogen laten sterven.
FOTO: SP
o.a. zetel van het bewustzijn,
regelen uitwendige spierbe
wegingen, gevoel, intelligentie
en waarneming
coördineren be
wegingen; zorgen
r het evenwicht
regelt functies als ademhalen,
bloeddruk en spijsvertering
CcidócGouocmt
