Leidse Courant | 1989 | 8 juli 1989 | pagina 26

Het onmenselijke
dilemma van de arts

r i

1

mal

Ie

Staat
van beleg"
in feestend
Parijs

'CeidócSouAcwit'

Patiëntenselectie

ZATERDAG 8 JULI 1989 PAGINA 26^

De gezondheidszorg is duur. Te duur voor de met de
mond beleden 'zorg op maat'. Lang niet iedereen die
geholpen moet worden, kan terecht in het ziekenhuis of
in een andere instelling. Een deel valt af. Vaak tijdelijk,
soms blijvend. Vandaag het eerste artikel in een serie
van vier over patiëntenselectie.

PSV-Vfb Stuttgart, 5 januari 1989.
Doelman Hans van Breukelen en
Stuttgart-speler Gaudino komen
hard met elkaar in botsing. Van
Breukelen loopt een zware knie
blessure op. De belangen zijn ech
ter groot en de P van PSV staat
voor niets: de knie verdwijnt ter
observatie in een kostbare scanner
(ook Philips); een spoedig herstel
vereist een perfecte diagnose. Eind
april maakt Van Breukelen zijn
rentree.

26 januari 1987. Minister Van Dijk (bin
nenlandse zaken) wordt getroffen door
een hartaanval. Uitzonderlijk snel volgt
een hartoperatie en na enkele maanden
is Van Dijk weer terug op het politieke
toneel.

Mevrouw Van de Wetering van drie-
hoog-achter tobt al maanden met haar
knie. Een scanner is een schaars goed en
eigenlijk ijdele hoop. Haar overbuurman
bevindt zich al bijna een jaar op de
wachtlijst voor een hartoperatie. Is in de
loop van de maanden wel iets 'geklom
men', maar zag zich links en rechts ge
passeerd door acute gevallen. Nog even,
dan is ook hij aan de beurt; dan is ook
zijn geval acuut geworden.

Er moeten keuzes worden gemaakt. Wel
ke patiënt komt in aanmerking voor een
hartoperatie? Voor welke kankerpatiënt
wordt bestraling voorgeschreven en op
welke gronden? Wie valt af in het selec
tieproces? Wie wordt niet geholpen, ter
wijl het medisch gezien wel noodzakelijk
is? De bejaarde? De man zonder door
zettingsvermogen? Of de roker, de werk
loze, de alleenstaande? De directeur of
de schoonmaakster?

Pijnlijk

Er gaan tientallen miljarden om in de
gezondheidszorg in Nederland. Maar
toch te weinig om patiëntenselectie uit te
sluiten. En donkere wolken tekenen zich
af voor de jaren negentig. Het kabinet
heeft de trend gezet. De ongebreidelde
geldstromen moeten worden ingedamd.
Een aantal bezuinigingsmaatregelen
heeft de afgelopen jaren gestalte gekre
gen. Een voorbeeld is de beddenreductie,
die voor de instellingen in de gezond
heidszorg enorme gevolgen (gehad).
Want het aantal bedden vormt de re-
kensleutel voor de hoeveelheid geld die
naar de ziekenhuizen vloeit. Minder
bedden betekent minder geld.

Volgens dr. G.L. Engel, oud-secretaris
van de Gezondheidsraad (een adviesor
gaan van de overheid) en momenteel
hoofd van het stafbureau patiëntenzorg
in het Academisch Ziekenhuis Maas
tricht, is de beddenreductie een voor
beeld van een zeer pijnlijke bezuini
gingsmaatregel. „Het ministerie zal
nooit toegeven dat de reductie het pro
bleem van de patièntenselectie versterkt.
Argument voor de maatregel vormde
immers het grote aantal lege bedden in
de ziekenhuizen. 'Inefficiënt', oordeel
den de ambtenaren. Kunst- en vliegwerk
is ervoor in de plaats gekomen. Want nu
zitten we met een bezettingspercentage
van 95 procent. Dat is extreem hoog en
leidt tot grote problemen".

Voor ziekenhuizen waren de lege bedden
een buffer om acute opnames te kunnen
verwerken. Nu moet er te veel geïmpro
viseerd worden, aldus Engel. „Iemand
met een acuut infarct moet onmiddellijk
worden opgenomen. Maar de afdeling
cardiologie zit vol. Dan moet er gekeken
worden of er elders nog een gaatje is: de
hartpatiënt wordt ondergebracht op

Dr. Engel: „Door
beddenreductie
kunst- en
vliegwerk in het
ziekenhuis".
FOTO: PERS UNIE

DWANGTOT

SELECTIE IN DE
GEZONDHEIDSZORG

Bij de knieblessure van Hans van Breukelen waren er grote belangen in het spel. Hij
werd snel geholpen. FOTO: PR

kaakchirurgie. Dat betekent kunst- en
vliegwerk om de patiënt te behandelen
en dat kost tijd en geld".
De beddenreductie is een bezuinigings
maatregel die deels een tegengesteld ef-
'fect sorteert. Door spoedgevallen
moeten lang geplande opnames en ope
raties worden afgezegd. Dat betekent
voor de betrokken patient niet alleen
een psychische belasting; ook medisch
gezien is het verre van ideaal. Uitstel
van een heupoperatie met één of twee
maanden bijvoorbeeld vergt na de ope
ratie een langere revalidatie. En ook dat
kost geld.

De jammerklachten vanuit de instellin
gen worden door het ministerie bestre
den met de opvatting dat behoefte aan
medische zorg niet objectief is: het aan
bod bepaalt de behoefte. Engel gelooft
daar niet in: „Komt iemand alleen maar
in aanmerking voor een operatie omdat

de specialist toevallig niets te doen
heeft?".

Diezelfde specialist staat ondertussen
vrijwel dagelijks voor de keuze welke
patiënt aan de beurt is. Hij moet de
wachtlijst voor zijn vakgebied doorne
men en pikt er iemand uit die aan een
operatie toe is. Aan de andere kant moet
hij steeds vaker afzien van een ingreep
omdat een collega de operatiekamer be
zet houdt. In alle ziekenhuizen wordt de
opnamecapaciteit verdeeld tussen de
verschillende specialismen, maar in de
praktijk blijkt het steeds vaker voor te
komen dat geplande operaties moeten
wijken voor levensreddende ingrepen in
een ander specialisme.

„Tot op zekere hoogte is dat geen
ramp", vindt Engel. „Maar aan de ande
re kant is het niet normaal. Je zou willen
'dat je een patient op de wachtlijst een
termijn in het vooruitzicht kunt stellen

waarop hij of zij aan de beurt is. Dat
blijkt echter onmogelijk te zijn".

Idioot

Het belangrijkste criterium bij selectie is
de medische urgentie. Maar dat werkt
lang niet altijd. Zo bestaan er voor heup
operaties vrij lange wachttijden. Maar
als je maar lang genoeg wacht, worden
de gevallen vanzelf acuut. Als mensen
geen stap meer kunnen zetten, vergaan
van de pijn. Toch is zelfs dat criterium
niet heilig. 'Vergaan van de pijn' weegt
niet zwaar genoeg als er gelijktijdig le
vensreddende operaties moeten worden
uitgevoerd. „Dat is geen fantasie", zegt
Engel. „Het systeem van wachtlijsten
ontaardt als die wachttijden te lang wor
den. Voor kankerbestraling was jaren ge
leden al sprake van lange wachtlijsten,
terwijl juist bij die ziekte meestal snel
ingegrepen moet worden. Doe je dat niet
bij bijvoorbeeld longkanker, dan loop je
het risico dat de tumor zo groot wordt
dat de patiënt door verstikking sterft. De
ziekte zelf mag dan moeilijk te behande
len zijn. maar dat wil je toch voorko
men. Door de beperkte middelen en de
te grote werkdruk kom je daar echter ge
woon niet aan toe. Medisch gezien is dat
natuurlijk idioot".

Steeds vaker staat de specialist voor een
vrijwel onmogelijke opgave. Hij moet
soms selecteren op criteria die met me
dische argumenten niets te maken heb
ben. Engel windt zich erover op: „Spe
cialisten vinden dat onmenselijk. Er is
weieens aan gedacht om te loten. Maar
dat verzet zich absoluut tegen de be
roepsethiek. Bovendien werkt het niet
op langer termijn. Want je komt op een
gegeven moment voor de vraag te staan
wie er mee mogen loten. Toch móet er
worden gekozen. Je kunt niet niets doen.
Daarom denk ik dat selectie op niet-me-
dische gronden vaak voorkomt. Je moet
niet vreemd opkijken als zaken als leef
tijd en gezinsomstandigheden dan mee
wegen".

Engel heeft als secretaris bij de Gezond
heidsraad samen met mevrouw mr.
W.R. Kastelein (secretaris bij de Ko
ninklijke Nederlandsche Maatschappij
tot bevordering der Geneeskunst) begin
dit jaar een achtergrondstudie over se
lectie van hartpatiënten geschreven.

Onaanvaardbaar

Daarin worden verschillende selectiecri
teria gewogen en (meestal) te licht be
vonden. Alleen de medische criteria
(noodzaak en succeskans van ingreep)
achten de schrijvers aanvaardbaar. Alle
andere gronden worden zonder meer af
gewezen. Het gaat daarbij om leeftijd,
persoonscriteria (angst, doorzettingsver
mogen), levensstijl (rookt of drinkt de
patiënt?), levensomstandigheden, bete
kenis van de patient voor zijn directe
omgeving en betekenis van de patiënt
voor de maatschappij.

Onaanvaardbaar dus. Maar, schrijven
Engel en Kastelein heel voorzichtig, die
oneigenlijke gronden sluipen wel binnen
in de gedachtenwereld van de specialist.
Volgens Engel spelen in de praktijk
vooral leeftijd en gezinsomstandigheden
een belangrijke rol: blijft er een vrouw
met kinderen achter of is het een alleen
staande?

Van gedrag en levensstijl is meestal niet
een volledig beeld te krijgen, maar toch
„is het niet onbegrijpelijk" dat het ele
ment 'eigen schuld' (roken, alcolholge-
bruik) een rol speelt. „Artsen zijn ook
mensen".

Voor sommige bevolkingsgroepen voor
ziet Engel extra problemen. „Gehandi
capten, minder mondigen, vallen eerder
af. Er zijn bijvoorbeeld lange wachtlijs
ten voor de behandeling van staar (een
oogafwijking). Het is beleend dat degene
die lastig is en maar hard genoeg roept,
eerder aan de beurt is. Het hoort niet, ie
dereen moet z'n beurt afwachten, maar
iemand die assertief is heeft daar baat
bij". s

Engel en Kastelein komen in hun studie
tot de aanbeveling een aparte, onafhan
kelijke beroepsinstantie in het leven te
roepen, waar patiënten niet klachten
over de procedures rond harttransplan
tatie terecht kunnen. Hoewel het idee
ook in hun ogen niet zaligmakend is,
zien ze er goede mogelijkheden in de
openheid rond selectieprocessen te be
vorderen en meer eenheid in de proce
dures te realiseren. Bovendien komen te
kortkomingen in de zorg scherper aan
het licht als een aparte instantie er de
vinger op kan leggen.

Zo'n beroepsinstantie kan het nog druk
krijgen. Want de voortekenen zijn niet
gunstig. Deels omdat het einde aan de
bezuinigingen nog niet in zicht is en de
vergrijzing toeneemt, deels ook omdat
de ontwikkelingen van de medische
techniek niet te stuiten blijken. De aan
schaf van nieuwe en dure apparatuur
drukt op de begroting van een zieken
huis, waardoor uiteindelijk het selectie
proces wordt versterkt. Engel vindt dat
dat niet helemaal opgaat. „Strikt geno
men klopt het dat de medische vooruit
gang de noodzaak tot kiezen versterkt.

Overheid

En gelukkig is het in Nederland nog niet—
zover dat we mensenlevens in guldens
uitdrukken. Maar gevolg daarvan is wèl
dat men alleen klaagt over de kosten
van bepaalde ontwikkelingen. De op
brengst wordt kennelijk ergens anders
geboekt".

Engel ziet, met vele anderen, het liefst
dat de overheid het probleem van de pa
tiëntenselectie oppikt. Het is tenslotte
geen dilemma van vandaag of gisteren.
Al in de jaren zestig werd het probleem
aangekaart in Groot-Brittannië, waar ta
melijk veel armoede is en de gezond
heidszorg weinig geld te besteden heeft.
Toen al werd er aan de bel getrokken 1
omdat de verdeling van kunstnieren tot
problemen leidde.

In Nederland kwamen de eerste signalen
in de jaren zeventig los. Verschillende
studies en rapporten aanschouwden het
daglicht. Wat was de reactie van het mi
nisterie? „Het klinkt misschien hard,
maar het is slechts voor kennisgeving
aangenomen", zegt Engel.

Ongelijkheid

Dat lijkt merkwaardig, want waar op al
lerlei terreinen angstig gewezen wordt op
een dreigende tweedeling in de maat-^
schappij, sluipt die ongelijkheid in de ge-yt
zondheidszorg bijna onopgemerkt bin-^
nen. Is dure medische zorg straks alleen j
nog voor de 'rijken' te bereiken? Die^
vrees lijkt gegrond, getuige de particulie-[9
re medische centra die hier en daar vanP'
de grond komen. Deze hebben volgens 3<
Engel in Groot-Brittannië al een flinke m
omvang bereikt. In Nederland hebben L
de (overigens geflopte) Medi-Centers
van de Nijmeegse arts Boerema (met^
geld van Vendex) veel aandacht gekre-f1
gen. Maar er zijn meer van dergelijke 4'
initiatieven, al gaat het om zeer kleine ic
klinieken. [T

Engel: „Ik ben bang voor die tweedeling: w
als je mensen in staat stelt particulier
ziekenhuisje te gaan spelen, bevorder je
de ongelijkheid". 'c

De invloed die verzekeraars op dit puntïe
kunnen uitoefenen lijkt nog wat ondui-*'
delijk. „Op dit móment beschikt men31
over weinig instrumenten om zich te31
kunnen bemoeien met de gang van za-Vf
ken in de ziekenhuizen. Maar een zekere p
selectie vindt al plaats. Niet alle behan-ri
delingen worden tenslotte vergoed. Enp
vergeet niet dat een van de grondideeën F
van het plan-Dekker is dat verzekeraars P
en ziekenhuizen meer vrij spel krijgen", h

Ondenkbaar t

Directeur dr. R. Scheerens van de®
KLOZ (overkoepelende organisatie van»,
particuliere ziektekostenverzekeraars)
wijst de vrees van Engel bijna honend
van de hand. „Het is in de Nederlandse Z'
situatie ondenkbaar dat verzekeraars V
zich zouden bemoeien met het opname-n
beleid van ziekenhuizen. Ik ben er heilig v
van overtuigd dat de verzekeraars zich
die rol niet willen laten opdringen. Zij
hebben geen instrumenten om het opna-
mebeleid, selectie op zaken als leeftijd tl
en levensstijl te beïnvloeden. En die in- h
strumenten krijgen ze ook niet". g

Volgens S. van der Kooij, hoofd van het v
medisch adviescollege van de Zieken-
fondsraad, zal de invloed van de verze-^
keraars zich hooguit beperken tot het
stellen van randvoorwaarden. „Ik kan p
mij voorstellen dat mensen die veel ro-r<
ken en drinken een hogere premien
moeten betalen bij een particuliere
maatschappij. Maar dat is iets anders
dan selecteren. Dat is stimuleren van ge-
zond gedrag". In het algemeen gelooftv
Van der Kooij niet dat men eisen zal P
stellen aan de handelwijze van de zie-1(
kenhuizen. „Daarmee zou de maat-
schappij zich buiten de markt plaatsen". P
KLOZ-directeur Scheerens weigert zich f
ondertussen te laten verleiden tot som- B
bere bespiegelingen over de toekomst.
„We willen ons met met selectie bemoei- B'
en". Maar hij vindt ook dat niet alle se- j3
lectiecriteria die onaanvaardbaar ge-d
noemd worden, daadwerkelijk slecht f*
zijn. „Je moet een 90-jarige geen bypass- P
operatie geven. Daarom hoeft leeftijd P
helemaal geen oneigenlijk criterium te P
zijn".

HUGO DE BRUIJNE

PARIJS - Tot nu toe zijn de Fran
sen niet erg warm gelopen voor de
viering van de tweehonderdste ver
jaardag van de revolutie. Bij de fes
tiviteiten die tot nu toe zijn gehou
den, hebben ze het behoorlijk laten
afweten. Maar de veertiende juli,
de dag waarom het allemaal draait,
zou de stemming er in moeten ko
men. Dan wordt er een spectacu
laire optocht gehouden op de
Champs Elysées, waaraan zo'n
achtduizend mensen uit binnen- en
buitenland deelnemen.

Een kopzorg trouwens voor de gendar
mes. Niet alleen stromen er vanwege de
festiviteiten miljoenen toeristen richting
Parijs, maar uitgerekend in deze drukke
tijd zijn er dertig staatshoofden en rege
ringsleiders (onder wie zeven van de
meest geïndustrialiseerde landen) in de
Franse hoofdstad voor hun jaarlijkse
topconferentie.

Het is de bedoeling dat de herdenking
geen chauvinistische aangelegenheid
wordt, maar een „hymne aan de wereld
door de wereld", om met Jack Lang, de
minister van cultuur te spreken. De ver
beelding is dan ook aan de macht tijdens
de optocht. Zo zullen Russische soldaten

onder kunsmatige sneeuw defileren, als
verwijzing naar de Oktober-revolutie.
Een groep van 250 Amerikaanse dansers
zal. op muziek van Michael Jackson,
achteruit de Champs Elysées afgaan. En
het is de bedoeling dat de Britse deelne
mers de twee kilometer lange avenue in
de regen afleggen. Daartoe zal een kunst
matige wolk worden aangelegd en de
Britse choreograaf heeft een dans ont
worpen op het thema „verkoudheid".
De reclameman Jean-Paul Goude is de
organisator van dit evenement. Naar ei
gen zeggen kent hij de geschiedenis van
de revolutie alleen uit stripverhalen en
wordt hij dus niet gehinderd door ken
nis. Hij heeft een aantal opdrachten
meegekregen. De belangrijkste is dat de
herdenking in geen enkel opzicht „een
boodschap aan de wereld" mag inhou
den en dat aan het eind van de parade
de Marseillaisse, het Franse volkslied,
wordt gezongen, waarvoor de Ameri
kaanse zangeres Jessye Norman is inge
huurd. Maar verder heeft Goude de vrije
hand gekregen om zijn humor en vin
dingrijkheid uit te leven.

Toch zal Goude zich waarschijnlijk wa
gen aan het leveren van één boodschap.
De praalwagen die was bestemd voor de
Chinezen zal weliswaar met de parade
meerijden, maar dan „leeg als een
spookschip". De wagen wordt slechts
versierd met spandoeken die herinneren
aan de studentendempnstraties op het

Plein van de Hemelse Vrede in Peking,
voordat deze begin juni door het leger in
bloed werden gesmoord.

De figuranten van de parade zullen, met
Jessye Norman voorop, uiteindelijk alle
maal als een droom verdwijnen achter
„het grootste watergordijn van de we
reld", dat door een speciaal bedrijf in
Straatsburg zal worden vervaardigd.

En onderwijl zit de politie met enorme
problemen. Ze zijn verantwoordelijk
■voor de veiligheid van alle regeringslei
ders die op dat moment in Parijs zijn.
Dertig in totaal onder wie die van de
Verenigde Staten, Canada, Italië, de
Bondsrepubliek, Japan en Groot-Brittan-
nie. Om niet te spreken van Corazon
Aquino van de Filipijnen. Een voor
beeld van de problemen die de politie
tot wanhoop brengt is de avond van 13
juli. Dan wordt op het plein van de Bas
tille een concert gegeven en moet er „het
grootste bal van de wereld" worden ge
houden. Duizenden mensen worden er
verwacht. Hoe veilig kan president
George Bush met zijn gevolg van tiental
len mensen de trappen oplopen die naar
de ingang leiden, waar hij zal worden
verwelkomd door president Francois
Mitterrand? Plus al die andere hoog
waardigheidsbekleders met hun gevolg
die achter George Bush aankomen. Hoe
kunnen die allemaal door de politie wor
den beschermd? Aangezien het plein niet

kan worden afgezet en de omliggende
huizen niet kunnen worden ontruimd,
zullen veel huizen worden gebruikt om
de buurt in de gaten te houden. Veel be
woners krijgen dan-ook gedwongen be
zoek van een politieagent.

Om veiligheidsredenen is inmiddels ook
een van de aardigste programmapunten
afgelast: het concert van Jean-Michel
Jarre op het Place de la Concorde met
een groots vuurwerk en laserstralen die
in heel Parijs te zien zouden zijn ge
weest. Besloten is namelijk dat de gasten
van de top worden ondergebracht in een
hotel aan dat plein. En de politie acht
zich niet in staat om de veiligheid van
Bush, premier Margaret Thatcher,
bondskanselier Helmut Kohl en de an
dere leiders te garanderen met een massa
concertgangers op de stoep.
De veiligheidsmaatregelen zijn dan ook
draconisch wegens de angst voor ongere
geldheden. Er zijn geen dreigementen ge
uit, maar het gonst van geruchten over'
mogelijke terreuraanslagen, waarbij het
Japanse Rode Leger, de Hezbollah en
restanten van Action Directe worden ge
noemd. Dertigduizend politiemensen
zullen op de been zijn. Er worden radars
geplaatst om eventuele laagvliegende
vliegtuigjes in de buurt van Parijs te sig
naleren en een zeppelin moet de Licht
stad vanuit de lucht bewaken.

De politie kreeg een extra schok te ver

werken toen zij hoorde dat het aantal
toeschouwers bij de parade op meer dan
een miljoen wordt geraamd. Dat is meer
dan vijf personen per vierkante meter
langs de Avenue des Champs Elysées.
Rekening moet dus worden gehouden
met honderden mensen die flauwvallen
of onwel worden. Daarom zijn er 10.000
artsen, verpleegkundigen en brandweer
lieden ingeschakeld en tien ziekenhuizen
zijn paraat. Verwacht wordt bovendien
dat drie miljoen toeristen Parijs zullen
bezoeken, het dubbele van het aantal dat
de stad andere zomers ontvangt.
De regering wilde aanvankelijk een alge
heel rijverbod van 10 tot 17 juli in het
westelijke deel van de stad, maar onder
druk van opstandige Parijzenaars en de
oppositie, die al ras spraken van een
staat van beleg en van De Verboden
Stad, heeft men die plan laten varen.

Hoewel kranten hebben gewaarschuwd
voor de dreigende chaos en voor de eco
nomische 'ramp' door de 'verstikking'
van de binnenstad, zal Parijs toch ge
deeltelijk autovrij worden gemaakt. De
buurt van het Elysée-paleis zal van 12
tot 17 juli voor het verkeer worden afge
sloten, terwijl op 13 en 14 juli in het
westen van de stad een parkeerverbod
van kracht is. Auto's zullen in de net
buiten de stad gelegen Bois de Boulogne
en Bois de Vincennes moeten worden
achtergelaten.