De dokter mag
met ere
ondernemer zijn
„De dood les
voor het leven
te spuitbus van Kees van Dijk
Huisartsen in
1discussie
LHVparticulier patiënt
minder naar de dokter
ELISABETH KÜBLER-ROSS:
JNENLAND
£eidóe@ommit
ZATERDAG 13 SEPTEMBER 1986 PAGINA 7
HAAG Een paar jaar geleden
heen er een boekje met de titel ,,Een
bus met zweetlucht". De bundel be-
een bloemlezing uit het enorme ar-
al aan ambtenarenmoppen dat in de
van tientallen jaren in de Nederland-
menleving is ontstaan. De kersverse
enarenbaas minister Kees van Dijk
dat boekje kennelijk bij zijn aantre-
pp het departement van Binnenlandse
n goed gelezen. Tijdens een confe-
e in Wassenaar over de afslanking
de rijksoverheid vatte hij deze week
neur van het moppenboekje in keuri-
libtenarentaal samen,
rlijk zei Van Dijk dit: „Er is gerede
>1 met betrekking tot de produktivi-
n doelmatigheid van op zichzelf nut-
arbeid zoals die momenteel wordt
cht Naast de buitengewoon grote in-
an velen die het beste geven van wat
ibben en daar dikwijls de beste ja-
ran hun leven voor geven zijn er
er velen die dat kennelijk niet doen.
ijkt soms of er een soort taboe op dit
zaken rust, maar overdrijf ik ais ik
at de werkelijke arbeidsinzet, geme-
n effectief gewerkte uren, dikwijls
nerkelijk ligt beneden hetgeen rede
lijkerwijs van een mens mag worden ver
wacht? En is het beslist ondenkbaar dat
door verbeterd toezicht en kritisch over
leg met de betrokkenen een situatie zou
kunnen worden bereikt waarin negen
mensen dezelfde taak verrichten waar
voor er nu tien nodig zijn?".
Kortom: de meerderheid van de rijksamb
tenaren (de minister plaatste „zeer velen"
tegenover „velen") werkt niet hard ge
noeg.'En daarmee bevestigde hij het diep
in onze bevolking ingewortelde vooroor
deel dat ambtenaren bijna per definitie
liever lui dan moe zijn. Van Dijk dekte
zich nog enigszins in door zich af te vra
gen of hij overdreef. Het antwoord hierop
Maar eveneens buiten proporties was de
reactie vah de ambtenarenbonden, die on
middellijk tientallen emmers water aan
sleepten om het door Van Dijk gestookte
vuurtje te blussen.
Grof
gen, maar ook zij kunnen toch niet om het
bekende gegeven heen dat ambtelijke mo
lens nogal eens stroef draaien en dat amb
tenaren hier en daar langs elkaar heen
werken, dubbel werk verrichten of lijden
aan vergaderziekte. Mr. Tjeenk Willink,
die van 1981 tot 1985 namens de regering
onderzoek heeft gedaan naar mogelijkhe
den om de rijksdienst te reorganiseren,
heeft meermalen de vinger op deze zere
plekken gelegd. Ook in de Tweede Kamer
is vaak, van links tot rechts, kritiek geuit
op het functioneren van de landelijke
overheidsmachinerie.
Van Dijk had dus wel een beetje gelijk.
Zijn woorden kwamen alleen nogal grof
over en bovendien was het onverstandig
dat hij op het punt van de arbeidsproduk-
tiviteit zoveel nadruk legde. De gewraak
te alinea in zijn speech vormde nota bene
het eerste argument in een serie van vijf
punten die Van Dijk opsomde ter verdedi
ging van het plan tot uitdunning van het
ambtenarenapparaat.
Het tweede kabinet-Lubbers heeft zich
ten doel gesteld, het totale aantal ambte
naren op de ministeries (momenteel ruim
170.000) in vier jaar tijd met 20.000 te ver
minderen. Dat levert een bezuiniging op
van naar schatting een miljard gulden.
Men wil er hard tegenaan, te meer omdat
een zuiveringsoperatie van iets geringere
omvang tijdens het eerste kabinet-Lub
bers is mislukt. Het was de bedoeling tus
sen 1982 en 1986 elk jaar twee procent van
het aantal arbeidsplaatsen bij de rijksover
heid weg te snoeien. Uiteindelijk bleek,
echter dat het ambtenarenbestand in de
gehele kabinetsperiode slechts met 3,5
procent was ingekrompen.
Schuld
Na het noemen van de algemene overwe
ging om de stofkam door het ambtenaren
korps te halen, namelijk gewoonweg de
wens tot bezuinigen, somde Van Dijk zo
als gezegd vijf argumenten op die deze be
zuiniging moeten rechtvaardigen. Argu
ment één was de overdreven voorstelling
van zaken over de geringe inzet en pro-
duktiviteit van „zeer veel" ambtenaren.
We constateerden al dat de minister hier
mee beter niet in huis had kunnen vallen.
Op die manier immers haalde hij oorza
ken en gevolgen door elkaar. Want waar
om zijn er eigenlijk zoveel ambtenaren en
waarom werkt het overheidsapparaat niet
zo snel en efficiënt als de minister wel zou
willen?
Het antwoord daarop gaf Van Dijk in zijn
volgende argumenten: de organisatiestruc
tuur van de ministeries is veelal te inge
wikkeld, er zijn te veel wetten en regels
waar de ambtenaren zich mee moeten be
zighouden, er wordt veel te veel papier
geproduceerd in de vorm van nota's, dis
cussiestukken, circulaires en adviezen en
de rijksoverheid bemoeit zich nog te vaak
met zaken die net zo goed door lagere
overheden of zelfs door particuliere be
drijven zouden kunnen worden gedaan.
Eigenlijk zou men kunnen zeggen dat de
regeringen van de afgelopen vijfentwintig
jaar zelf deze situatie in de hand hebben
gewerkt. Het is dan ook niet terecht dat
de ambtenaren nu de schuld op hun bord
geschoven krijgen.
Organisatie
Het hanteren van de bijl in het ambtena
renbos is op zich geen verwerpelijke be
zigheid. Het heeft echter alleen zin als er
tegelijkertijd ook andere zaken verande
ren. Ten eerste moet de organisatie van de
departementen beter worden gestroom
lijnd en doorzichtiger worden gemaakt.
Ten tweede zal het kabinet-Lubbers
krachtig moeten doorgaan met de zogehe
ten „deregulering", anders gezegd: met
het afschaffen van overbodige of nodeloos
ingewikkelde regels en voorschriften. En
ten derde dient met forse tred te worden
voortgegaan óp de weg van decentralisatie
(het afstoten van rijkstaken naar provin
cies of gemeenten) en privatisering (afsto
ten van taken naar particuliere onderne
mingen).
Ten aanzien van de organisatie geeft Van
Dijks eigen ministerie van Binnenlandse
Zaken gelukkig al het goede voorbeeld.
Binnenkort start men daar met een ingrij
pende reorganisatie. En tenslotte nog dit:
zou het niet zo zijn dat de motivatie van
veel ambtenaren aanmerkelijk verbetert
als het kabinet ten aanzien van zijn eigen
dienaren wat guller in de beurs tast? Re
cente onderzoeken hebben immers over
duidelijk uitgewezen dat de beloning van
het overheidspersoneel ver achterloopt bij
de salariëring in het bedrijfsleven. Van
Dijk zou er goed aan doen dit vraagstuk
serieus in overweging te nemen als hij
weer met Van de Scheur en diens colle
ga's ronchde tafel gaat zitten.
DICK VAN RIETSCHOTEN
")e Landelijke Huisartsen vereniging (5000 leden.
van het Nederlandse huisartsenbestandzet
te viering van haar veertigjarig bestaan luister bij
net een symposium, waarop een aantal controver
sie stellingen aan de orde komt. Vandaag vinden
Ie artsen elkaar in Orpheus, Apeldoorn, om elkaar
onstructief tegen te spreken over zaken, die hun
- en anderen de laatste tijd intensief bezig hou
ten. Zoals de structuur van de eerste-lijnszorg,
naar ook de vraag of de huisarts zich in de toe-
rt meer als welzijnswerker dan wel puur fy-
\iek genezer zal moeten manifesteren
'Hen opvallende bijdrage zal ongetwijfeld de inlei-
ting van prof. A. C. J. de Leeuw van de Rijksuni-
siteit j/i Groningen zijn. De Leeuw is verbon
ten aandoe faculteit bedrijfskunde, waar momen-
eel twaalfhonderd studenten zich voorbereiden op
en staffunklie in organisatie en managing.
ELDOORN Eens
eg de professor zélf
ege en dat nog wel
een aannemer in zijn
inplaats, het Drentse
pje Rolde. Er moest
nieuwe voordeur ko-
L zo had prof.dr.ir.
J. de Leeuw beslist,
ampele inspectie van
i woning. De ontboden
nnemer kwam, liet zijn
•nermansoog over de
keurde voordeur gaan
zei: „Ik kan best een
uwe maken, maar no-
is het niet. Ik zal hem
areren en verder zou
het zo maar laten zit-
deur zit er nóg en de
ifessor, bedrijfskundige
i beroep, denkt aan dit
>rval terug bij de voor-
I eiding van zijn stelling
het symposium in
eldoorn: „De gezond-
dszorg moet werken
gens het vrije markt-
:chanisme zonder over-
dsbemoeienis". Dat be-
,ent: er moet gewerkt
rden voor de klant en
het belang van de
int. De timmerman in
1de had dat feilloos he
pen. De Leeuw stelt
i graag op één lijn met
n en tijdens het sympo-
m vult hij die gedach-
ïgang op onconventio-
le wijze in.
zijn zwart-wit-tekening
ir de toekomst schroomt De
iw niet de huisarts een on-
lemer en de patiënt een
nt te noemen. Een relatie
staat of valt met de kwali-
van het produkt dat gele-
d wordt. En die kwaliteit
rdt in de visie van De
[uw bepaald door de subjec-
'e tevredenheid van de
nt met het produkt.
ar zal de dokter van opho-
dat realiseert ook De
v zich wel degelijk,
ar, zegt hij, als je de zaken
Vrije keuze door -de patiënt moet van de arts een vrije ondernemer maken.
JSKE EN WISKE DE GLANZENDE GLETSJER
strikt stelt, kom je toch in die
richting terecht. Als er iets
mankeert aan de organisatie in
een huisartspraktijk, kan de
klant dat als leek vaststellen
en er kritiek op hebben. In
medisch opzicht is het uiter
aard moeilijker, maar als de
klant dan zijn geval op termijn
bekijkt, komt hij ook een heel
eind. Na verloop van tijd kan
hij vaststellen of of een be
paalde aanpak, een bepaalde
behandeling, baat heeft opge
leverd. De Leeuw: „Wat ik nu
wil zeggen is, dat de klant iets
moet kunnen doen met tevre
den- of ontevredenheid. Daar
mag ook de dokter best mee te
maken krijgen in een duidelij
ke dialoog met de klant. In dit
verband valt ook te denken
aan onderscheid in verschil
lende 'specialitèiten'. Bijvoor
beeld: duidelijk onderscheid
tussen dokters die een wel-
zijnsfunctie willen vervullen
en collega's, die het meer zoe
ken in behandeling van de li
chamelijke klacht. En moge
lijkheden voor de klant om te
kiezen tussen de een en de an
der, ook incidenteel, en even
tueel met advies van de dokter
wiens spreekkamer hij nu gaat
verlaten. Dat die klanten daar
zelf ook al over beginnen te
denken zie je aan de toeloop
naar alternatieve genezers. In
mijn gedachtengang over het
vrije marktmechanisme vind
ik dat niet eens zo erg, zolang
ze tenminste niet naar kwak
zalvers lopen".
Uiteraard kan de gezondheids
zorg niet zonder het bestuur
zoals het nu wordt uitgeoe
fend, maar De Leeuw zou toch
graag hebben dat de stem van
de klant ook op die niveau's
doordringt. Hoe kan die klant
dan bij de 'magazijnen' van de
overheid komen, om er een
weloverwogen keuze te maken
uit hetgeen er alzo te koop is
De Leeuw stelt voorop, dat er
in het uitgavenpatroon van de
volksgezondheid natuurlijk
een financieel bestanddeel is,
waar de overheid zelf over
moet beschikken. Het wordt
naar beste weten en inzicht
besteed. Maar er zijn ook geld
stromen, waar de klant best
iets meer over te zeggen mag
hebben. De Leeuw: „Daarbij
kun je, nog steeds in het nader
te nuanceren zwart-witbeeld,
denken aan de ziekenfondsen.
Als de klant vindt dat daar
dure voorzieningen in moeten
komen, is dat zijn zaak. Dan
moet de overheid niet klagen
dat de premie te hoog wordt
voor de verzekerden, zij zal
moeten overwegen de zieken
fondsen in deze vorm af té
schaffen en er particuliere on
dernemingen van te maken.
Zo krijgt de klant, die weet
wat hij wil, zijn medezeggen
schap".
Iets soortgelijks geldt, in zo'n
beeld, voor de bejaardènzorg.
Het woord concurrentie kan
daar onwennig aandoen, maar
De Leeuw wil toch op z'n
minst denken aan constructies,
waarbij de overheid kan kie
zen tussen meer en minder ef
ficiënt werkende instellingen.
De Leeuw: „Zelfs kun je over
wegen, de bejaarden het geld
zelf te laten besteden aan het
huis, waarin zij het meeste
vertrouwen hebben, via een
aanvulling op hun uitkerin
gen. Ook hier gaat het om de
vraag: Wat is de goede afstem
ming tussen aangeboden hulp
en wat de klant wil en hoe re
gel je vervolgens de beschik
bare geldstroom?"
Vertrouwen
Vrije markt dus van hoog tot
laag in de gezondheidszorg,
met in de eerste lijn de centra
le figuur, de huisarts, als on
dernemer. Wordt het dan toch
niet een beetje kil om ons
heen
De Leeuw: „Juist niet, denk
ik. Er is de loop van de jaren
een groot wederzijds vertrou
wen gegroeid. Een zakelijke
basis voegt daar alleen maar
mogelijkheden aan toe. De
duidelijkheid groeit voor beide
partijen, de klant kan meer in
vloed uitoefenen. Zoals ik het
voor me zie, zou deze con
structie wel eens beter kunnen
werken dan het juridisch pa
tiëntenrecht. Als dat in wer
king moet treden, is er al heel
wat mis gegaan".
AADSCHOUTEN
/Uitmaal uitltf fill Ituhrttuw in
wnnif wol... zult nu wil toontit p°<R
lajjr zmftn/ou a
APELDOORN Onderzoek van de Economische Controle
dienst (ECD) heeft uitgewezen dat particuliere patiënten gemid
deld maar 2.3 keer per jaar naar de huisarts gaan. De voorzitter
van de Landelijke Huisartsen Vereniging, W.J. de Regt, heeft
dit vanmorgen in Apeldoorn meegedeeld op een symposium ter
gelegenheid van het 40-jarig bestaan van de LHV.
Deze uitkomst is zelfs voor de huisartsen een verrassing. Het zo
genoemde „verrichtingengetal" speelt een belangrijke rol in het
overleg met het kabinet over de particuliere tarieven. Die zijn
op het ogenblik gebaseerd op 3,5 contacten per jaar.
De LHV heeft steeds een tariefsverhoging bepleit van 23,70 tot
30 gulden omdat de huisartsen het voor hen vastgestelde norm
inkomen niet halen. Volgens haar was het werkelijke aantal
contacten namelijk maar 2,7. Nu het er nog minder blijken te
zijn, zou het tarief volgens berekeningen van de LHV omhoog
moeten naar 34,50 gulden, aldus een woordvoerder desgevraagd.
Daar is dan de 1,80 al afgetrokken voor de posten beroepsrisico
ert rente geïnvesteerd vermogen die uit het tarief worden ge
haald als op 1 januari 1987 de goodwillbetaling bij het overne
men van praktijken wordt afgeschaft.
De Regt zei dat het niet zo is dat de huisartsen zich erover be
klagen dat de particulier verzekerden te weinig naar de huisarts
gaan, „zoals boze tongen wel eens beweerd hebben". Het gaat dé
LHV er alleen om dat de overheid een onjuist uitgangspunt han
teert bij het vaststellen van het particuliere tarief. Dat is nu ook
door het ECD-onderzoek aangetoond.
V
Mi
HOEVEN Mevrouw
Schwarz was al tien
maanden dood toen ze
zich weer meldde bij haar
arts, mevrouw dr. Ktlbler-
Ross. Elisabeth Kübler-
Ross wilde net de lift van
de universiteit instappen
toen een vrouw met een
bekend gezicht passeerde.
De vrouw sprak haar aan
en zei: „Dokter Ross, ik
moest terugkomen. Vindt
u het goed als we samen
even naar uw kamer
gaan?"
Ktlbler-Ross wist niet hoe ze
het had. Tien maanden daar
voor had ze mevrouw Schwarz
naar de dood begeleid! Ze ge
loofde haar ogen niet en be
sloot mevrouw Schwarz, als
die het was, op de proef te
stellen. Ze vroeg haar op een
briefje een boodschap voor een
vriend door te geven. Dat deed
mevrouw Schwarz. „Bent u nu
tevreden?", schreef zé en
drukte Ktlbler-Ross op het
hart haar werk „over sterven
en dood" niet op te geven. Dat
appèl, jaren geleden gedaan,
heeft de „moeder der sterven
den" serieus genómen; deze
week was zij, in het kader van
een wereldwijde zwerftocht, in
Nederland om érnstig zieken
en hulpverleners vertrouwd te
maken met het sterven.
Elisabeth Kübler-Ross maakte
als jong Zwiters meisje voor
het eerst kennismaking met de
dood. Twintig jaar oud was ze
toen ze naar Polen trok, om
daar de slachtoffers van de
Holocaust te gaan helpen. „In
het kamp Maidanek zag ik de
treinladingen babyschoentjes
en het vrouwenhaar waar de
nazi's winterjassen van maak
ten. Totaal onvoorbereid werd
ik daar geconfronteerd met de
verschrikkelijkste dood die er
is", vertelt ze in het Brabantse
Hoeven, terwijl ze haar tas in
pakt. Ze heeft deze week weer
een workshop over het sterven
verzorgd en staat op het punt
naar Duitsland te vertrekken.
Ook daar moeten ze de les van
Maidanek leren.
„Het is niet zo dat ik ontzet
tend gefascineerd ben door de
dood. Mij interesseert hoe het
mogelijk is dat mensen die
thuis bezorgd waren over de
gezondheid van hun kinderen
in Maidanek veranderden tot
monsters. Sinds ik in dat kamp
was heb ik me afgevraagd hoe
we een volgende holocaust en
een volgend Hirosjima kunnen
voorkomen. En ik heb gezien
dat het de stervenden zijrt die
ons dat kunnen leren. Welk
leven ze ook geleid hebben,
mensen die de dood in de ogen
kijken zijn altijd erg eerlijk. Ze
zijn mijn leraren in het leven".
„Mensen die hun dood zien
naderen hebben een scherp
oog voor wat waarde heeft en
wat niet. Veel mannen hebben
op hun sterfbed tegen mij ge
zegd: „Ik heb veel geld ver
diend, een mooi huis kunnen
kopen en mijn kinderen naar
de beste scholen laten gaan,
maar ik heb nooit echt geleefd.
Waarom niet? Omdat ik nooit
een uur of een dag vrij heb ge
nomen om aan mijn kinderen
te besteden". Dat is de les die
stervenden ons leren: Heb el
kaar lief. Dat is belangrijker
dan een miljoen gulden'
Api
en
Volgens Kübler-Ross is het
deze boodschap van sterven
den die de wereld zal redden
van een wisse ondergang. „In
ieder mens is een negatieve
zijde, maar ook een positieve.
En liefde is altijd sterker dan
haat Altijd. Jij kunt de haat
stoppen, door je kinderen te
leren liefhebben. Zij kunnen
dan op hun beurt hun kinde
ren in liefde opvoeden, zodat
het zich door de generaties
over de hele wereld uitspreidt.
Zo zal het gaan, ja, dat is een
natuurwet. In het boek „De
hopderste aap" staat beschre
ven hoe een aap op een eiland
in de Pacifische Oceaan zijn
aardappels gaat wassen alvo
rens ze te eten. Al snel volgt
de tweede aap dat voorbeeld,
gevolgd door de anderen. En
toen de honderdste aap besloot
zijn aardappels in het vervolg
te wassen, bleken de apen op
een ander eiland dat ook te
gaan doen, zonder dat ze daar
een voorbeeld van gezien had
den. Zo gaat het onder mensen
ook. Er komt een punt waarop
iedereen het positieve gedrag
van een kleine groep over
neemt. Ik zie nu al kleine ver
anderingen over de hele we
reld. Het groeit en wordt
steeds sterker".
Maar niet alleen de wereld als
geheel heeft baat bij het ster
ven, ook de stervenden zelf
kunnen er hun voordeel mee
doen. „Degenen die het eind
stadium van een slopende, on
geneeslijk ziekte moeten door
maken en de moed hebben om
dat te accepteren, er ja tegen
te zeggen, zullen tenslotte met
de glans van een edelsteen uit
de strijd komen", schrijft Kü
bler-Ross in haar boek „Leven
tot we afscheid nemen". Ze
baseert dat op de duizenden
sterfgevallen die ze heeft mee
gemaakt en waarin ze de pa
tiënten leerde het sterven
„niet als een negatieve, de
structieve kracht t^ zien, maar
als een van de stormen in het
leven die een impuls geven
aan innerlijke groei". Volgens
Kübler-Ross verlaat de mens
zijn lichaam bij de dood als
aen vlinder zijn cocon. En ei
genlijk begint het leven daar
na pas echt. Op grond van de
ervaringen van mensen die
klinisch dood waren en dat
hebben overleefd, gaat ze er
van uit dat iedereen na de
dood (niets anders dan een
„verhuizing") deel krijgt aan
de absolute, totale liefde. Soms
noemt ze die God, dan weer
Christus, of de bron en het
licht.
Hitier
Na het leven op aarde, dat be
ëindigd wordt zodra we „ons
werk hebben gedaan, de lessen
hebben geleerd die we leren
moesten'gaan we volgens
Kübler-Ross naar zoiets als de
hemel. „Ik heb dat zelf erva
ren toen ik uit mijn lichaam
trad en ik ken de verhalen
van mensen die klinisch dood
geweest zijn. De hemel bestaat.
Het is de plaats waar we heen
gaan als we al onze lessen ge
leerd hebben. Er heerst totale
liefde en vrede, niet in wóór
den uit te drukken".
„De hel bestaat ook, maar niet
als strèf van God. De hel is
wat wij elkaar hier op aarde
aandoen. Nee, dat betekent
niet dat Hitier dus ook in de
hémel komt Het is veel ge
compliceerder, maar dat kan
ik nu niet zo even in vijf mi
nuten uitleggen. Het maakt
wel degelijk uit hoe je geleefd
hebt. Kijk, in de hemel zijn
vele woningen en het is duide
lijk dat die voor Hitier er an
ders uitziet dan die voor moe
der Theresa".
In elk geval is het de bedoe
ling dat we hier op aarde goed
bij de les blijven en niet voor
de bel het klaslokaal verlaten.
Met andere woorden: wie eut
hanasie pleegt doet een ander
tekort, geeft hem te weinig
lesstof. „Je geeft nooit iemand
een overdosis, nooit. Je moet
de pijn bestrijden (dat kan te
genwoordig in letterlijke alle
gevallen) en geen zinloze be
handeling starten, maar je zult
niet doden! Geen... hoe noe
men jullie dat hier... actieve
euthanasie plegen", zegt de
kleine kettingrokende arts.
Haar koffer is vol, ze moet
weg. „De wereld is van rich
ting veranderd, ik heb veel
hoop", zegt ze nog en geeft een
appel mee, „voor onderweg".
STEVO AKKERMAN
