e
„Opereren bij kanker
is niet meer
vanzelfsprekend'
toppen met roken beste remedie tegen longkanker
ZATERDAG 9 APRIL 1983
ïdaag het zesde artikel in een serie van
;en over kanker: een gesprek van onze
slaggever Rink Drost met dr. Onno
pstra, die als chirurg verbonden is aan het
szigtziekenhuis in Rotterdam. Openheid
r de patiënt staat bij deze chirurg hoog in het
ndel. Een patiënt die daarom vraagt krijgt
hem het volledige medische rapport ter
ige. Een vraag die iedere jongere chirurg
i tegenwoordig stelt alvorens tot een
ratie over te gaan is: moet er eigenlijk wel
pereerd worden? „Je moet natuurlijk nooit
tninkingen toebrengen als die niet absoluut
dzakelijk zijn voor de genezing", aldus dr.
pstra. (De eerste vijf artikelen zijn
ubliceerd op de zaterdagen 5,12,19 en 26
irt en 2 april).
CHIRURG DR. ONNO TERPSTRA:
TERDAM „Ja, echt, ik
er altijd erg verbaasd
hoe in films en romans
Specialisten feilloos in
[den of weken kunnen
Ukken wat de levensver-
ting van een patiënt is.
ik ben dan ook zo'n spe-
t maar ik zou dat nooit
[en. Voor de levensver-
ting speelt een groot aan-
Sctoren een rol. Een zo
Bze voorspelling is eigen-
altijd een slag in de
^^rindt dr. Onno Terpstra, als
g verbonden aan het Dijk-
r0gkenhuis in Rotterdam, dat je
^cialist ten opzichte van pa
ft a wel reëel moet blijven. „Bij
tchte prognose acht ik me er-
ihouden eerlijk te zeggen dat
er ven van de betreffende pa-
e: ^og maar een beperkte tijd zal
27). i Dat is een heel trieste kant
celles vak, zeker als het gaat om
rl U mensen met toekomstplan-
re: Ih een gezin. Bij iemand met
hr.) |i, gevuld leven achter de rug
Vin^e zo'n mededeling niet zo ge-
veel moeite. Zo'n gesprek
n een bijzonder goede sfeer
0 h«en. Nee, in die fase hoeft de
'tdieieling dat je nog maar betrek-
t viekorte tijd te leven hebt niet
t- Dfechrikkelijk zijn".
ens fasen stelt dr. Terpstra zich
betend dan voor?
krijg je in de regel de ont-
'e z«)g. De patiënt wil er gewoon
zijfcn, dat hij kanker heeft. En
tmt het verzet. Uiteindelijk is
avar| de acceptatie, maar die fase
alge» bij lang niet iedereen be
lde Inderdaad eerder bij de oude-
Jee kunnen terugkijken op een
aus (iteed leven".
Voljeid naar de patiënt staat bij
puifira hoog in het vaandel,
iege» uitgangspunt is: als de pa-
!000 Ir naar vraagt, hoort-ie wat er
attef hand is. En dan nóg word ik
op al te vaak geconfronteerd
se stn brok wantrouwen, zo in de
en otan: hij vertelt vast niet alles,
len. Lis je een gunstig bericht te
uitlen hebt zie je aan de andere
antaVaak dat wantrouwen. Zo
er <b, dat zegt u zeker alleen
een om mij een beetje gerust te
en Ij. Ik vind dat wantrouwen
e tijc gezegd wel een beetje begrij-
vnwant veel te lang zijn de pa-
hd door de artsen en het ver-
ilarcjd personeel betutteld ge-
1 vo| De patiënt werd als een
i fr^nmondige gezien. Het recht
aad fege van medische dossiers zit
3 l i te komen. Er zijn collega's
iet rar niet zo gelukkig mee zijn,
it sta
n B.
eld
maar ik heb daar geen moeite mee.
Een patiënt die daarom vraagt
krijgt van mij het rapport te lezen".
Meer dan handwerk
Wie Terpstra zo hoort praten heeft
nauwelijks in de gaten dat het hier
gaat om een chirurg, de specialist
die met mes en schaar technische
ingrepen in ons lichaam moet ver
richten. „Chirurgie omvat tegen
woordig nogal wat meer dan alleen
het handwerk", zegt hij. „Wat dat
betreft zijn we gelukkig het sta
dium van de opererende barbier
ontgroeid. Vooral de laatste kwart
eeuw is er sprake van een geweldi
ge ontwikkeling geweest. De chi
rurgie is uitgegroeid van een puur
technisch vak tot een vak dat veel
meer omvat. Inclusief een hoeveel
heid denkwerk. Vragen die bij de
chirurg van nu voorop staan zijn:
Wie wordt er geopereerd? Hoe
wordt er geopereerd? Wanneer
wordt er geopereerd? en vooral:
Móet er eigenlijk wel worden geo
pereerd? Die laatste vraag stellen
zeker de jongere chirurgen in toe
nemende mate. Snijden is niet
meer zo vanzelfsprekend".
Terpstra is in het Dijkzigtzieken-
huis algemeen chirurg. Dat bete
kent dat hij wordt geconfronteerd
met zowel zaken als storingen in de
bloedsomloop als met ongevalspa
tiënten die met een spoedoperatie
gered moeten worden. Maar het
meest krijgt hij toch te maken met
wat medici tumors of carcinomen
noemen: kankergezwellen. Die
kunnen in grootte enorm variëren.
Meestal gaat het om het bekende
knobbeltje. „Maar we hebben ook
wel eens tumors die zo groot zijn
als eën voetbal," zegt hij.
Die mededeling werpt meteen de
vraag op waarom iemand met een
gezwel als een voetbal niet in een
véél eerder stadium naar de dokter
is gegaan.
„Ja, ik sta er wel eens versteld van
dat mensen zo lang blijven rondlo
pen met toch op zijn minst het ster
ke vermoeden dat ze een kwaad
aardig gezwel in hun lichaam heb
ben. Patients delay is daarvoor de
gangbare Engelse term. Soms ge
beurt dat doordat men niet wil dat
het vreselijke vermoeden dat men
heeft inderdaad bevestigd wordt.
Soms ook durft men niet naar de
huisarts te stappen uit angst voor
loos alarm. Wat ook de oorzaak is,
ik vind het altijd vreselijk jammer
en verdrietig voor de patiént. Hij
kan er ongewild zijn doodvonnis
mee hebben geveld. Boos worden
op zo'n patiënt levert alleen een
schuldgevoel op, waar zo iemand
op dat moment absoluut niet mee
geholpen is. Voorlichting, het weg
nemen van valse schaamtegevoe
lens die ertoe leiden dat men -er
niet over praten of aan denken wil,
zijn volgens mij de manieren om de
mensen tijdiger naar de huisarts te
laten gaan, die dan weer voor door
verwijzing kan zorgen. Vroege sig
nalering is bij alle middelen die ons
intussen ten dienste staan nog altijd
de belangrijkste bijdrage tot overle
ven en genezen. Dat geldt voor
veruit de meeste kankersoorten.
Dat gegeven is voor mij aanleiding
geweest een voorlichtingsbrochure
te schrijven over dikke-darmkan-
ker, voor het Integraal Kankercen
trum in Rotterdam. Die kanker
soort is in de loop der jaren een
beetje mijn specialisme geworden.
En de ontwikkelingen staan niet
stil. Er is op dit moment bijvoor
beeld een soort niet-apparatuur be
schikbaar waarmee je verbindin
gen in de darm kunt maken. Op
die manier kun je in een aantal ge
vallen voorkomen dat er een
kunstmatige uitgang een stoma
moet worden gemaakt. Nou, als
dat lukt kun je een darmkankerpa
tiënt natuurlijk een heleboel last en
narigheid besparen. Maar voor
waarde nummer één blijft altijd,
dat je je tijdig bij de arts meldt".
Niet altijd kan het de patiënt wor
den aangewreven dat die laat of te
laat in handen komt van de behan
delende specialisten. In een aantal
gevallen namelijk onderkent de
huisarts in de klachten, waarmee
de patiënt zich wel tijdig bij hem
meldt niet, dat het wel eens om
kanker zou kunnen gaan. „Doctor's
Dr. Terpstra is
in het Dijkzigt-
ziekenhuis
algemeen
chirurg. Het
meest krijgt hij
te maken met
wat medici
tumors of
carcinomen
noemen:
kanker
gezwellen.
delay heet dat officieel", zegt Terp
stra. „En dat is wél iets om boos
over te worden. Het is de taak van
de huisarts juist bij de zogenaamde
vroegsymptomen alert te zijn, en
goed de ogen en handen te gebrui
ken. Een voortdurende wisselwer
king tussen huisartsen, specialisten
en onderzoekers is noodzakelijk.
Het volgen van nascholingscursus
sen is van groot belang". Hoe vaak
het in Nederland voorkomt dat een
huisarts een kankerpatiënt te laat
doorverwijst naar de specialisten
kan dr. Terpstra niet zeggen. „Dat
ligt heel gevoelig. In slechts een
enkel geval komt het tot een tucht-
zaak, die dan meestal door de pa
tiënt of de familie wordt aange
meld".
Terpstra's zorg als chirurg is, tech
nisch gezien, de patiënt met mes,
schaar en andere instrumenten te
verlossen van zoveel mogelijk van
diens kankergezwel. „Wanneer je
kans ziet een gezwel in zijn geheel
weg te nemen, heb je een belang
rijk stuk van de genezing te pak
ken", zegt hij. „Maar als het niet
lukt alle kanker te verwijderen,
moet het heil komen van de combi
natie van bestrijdingsmethoden: de
chirurgie, de radiotherapie (bestra
ling) en de chemotherapie (toedie
ning van geneesmiddelen met een
remmende werking op de celdeling
dan wel een gerichte celdodende
werking). Geen van die drie me
thoden is dan op zich zaligmakend.
Meestal is een combinatie van twee
of alle drie methoden nodig".
Om tot de op iedere patiënt per
soonlijk toegesneden juiste combi
natie van behandelmethoden te ko
men-wordt iedere patiënt altijd be
sproken in het zogenaamde oncolo
gische team, bestaande uit chirurg,
radioloog en chemotherapeut. „In
onze huidige behandeling is het
verwijderen van zoveel mogelijk
kankerweefsel nog het meest effec
tief", zegt Terpstra, „maar in dat
denken gaan we lang niet meer zo
ver als de chirurgen zo'n twintig
jaar geleden deden. Toen haalde
men zoveel mogelijk weg, ook van
het omringende niet aangetaste
weefsel, om er maar zeker van te
zijn de nog niet zichtbare uitzaaiin
gen te hebben meegepakt. Met het
gesystematiseerde onderzoek is
hier een doorbraak gekomen en is
men tot de conclusie gekomen dat
zulke uitgebreide operaties niet al
tijd noodzakelijk zijn. Bij minder
diepgaande operaties is de vermin
king geringer eri zijn de complica
ties in de regel ook veel minder.
Kijk eens naar de borstoperaties.
Daarin ging men vroeger heel ri
goureus te werk. Niet alleen de
borst werd weggenomen, maar ook
alles wat daar achter ligt, inclusief
de borstklieren en alle lymfklieren
Dr. Onno Terpstra: „De grote winst moet komen uit vroegtijdige ont
dekking en de chemotherapie".
in dat gebied. Gevolg was dat een
vrouw na zo'n operatie grote kans
had op een blijvend opgezette arm.
Bij latere operaties werd veel min
der weggesneden en nu zelfs nóg
weer minder, tenminste, zo lang de
genezingskans daardoor niet ver
kleind wordt. Je moet natuurlijk
nooit verminkingen toebrengen als
die niet absoluut noodzakelijk zijn
voor de genezing. Juist bij een
borst ligt dat heel gevoelig".
Laatste woord
Wanneer het specialistenteam heeft
vastgesteld welke combinatie van
methoden voor een patiënt de juiste
is en hoe de operatie en andere be
handelingen moeten worden uitge
voerd, wil dat nog niet zeggen dat
het ook allemaal precies zo gebeurt.
„De patiënt heeft nog altijd het
laatste woord en die wordt ook wel
degelijk bij het overleg betrokken.
Wij stellen altijd de voor de overle
ving en genezing beste methode
voor, maar daar kan een patiënt
overwegende bezwaren tegen heb
ben. Er zijn bijvoorbeeld mensen
met darmkanker die absoluut geen
kunstmatige uitgang willen heb
ben. In zo'n geval stellen we dan in
goed overleg de op een na beste
methode vast, weliswaar met min
der kans op genezing, maar over
eenkomstig de wens van de patiënt.
Soms kan dat betekenen dat er he
lemaal niet geopereerd wordt".
Gebruikelijker in ons land is ech
ter, dat de patiënt zich onvoor
waardelijk overgeeft aan de zorg
van de specialisten die met hun be-
handelingsvoorstel komen. Blij is
Terpstra daar niet direct mee. „We
krijgen hier vaak vrij mandaat
voor de behandeling. „Als ik maar
van die kanker af kom", is dan het
argument. En ja, soms komt dan de
schrik achteraf, met de bijbehoren
de verwijten zoals: „Waarom hebt u
niet gezegd dat ik verder moest le
ven met een kunstuitgang?" Dat is
dan tevoren wel degelijk verteld,
maar de patiënt heeft het gewoon
verdrongen. Er zijn zelfs mensen
die je naar eer en geweten verwij
ten dat je niet hebt verteld dat ze
kanker hadden, terwijl je het alle
maal tot in de finesses juist wel had
verteld. Zij hebben voor zichzelf
zodanig ontkend dat ze kanker
hadden, dat ze zich al de informatie
niet bewust waren. Vervelend is
wel dat de agressie achteraf zich
vaak ontlaadt naar de brenger van
de boodschap en het verplegend
personeel, maar niet naar de chi
rurg".
Een beetje jaloers kijkt Terpstra in
dit verband naar de situatie in de
Verenigde Staten. „Daar weten de
mensen gemiddeld veel meer over
hun eigen gezondheid, de gezond
heidszorg en de stand van de we
tenschap. Onaangename verrassin
gen achteraf komen daar misschien
minder voor. Men is zich beter be
wust van de risico's die zowel ziek
ten als behandelingsmethoden met
zich mee brengen".
Ziet Terpstra in de toekomst nog
grote vorderingen in de chirurgie
waar het gaat om kankerbestrij
ding? „Dat denk ik niet. Wel ko
men er natuurlijk steeds meer ver
fijningen in apparatuur en metho
den, die het mogelijk maken voor
iedere patiënt de minst ingrijpende
operatie uit te zoeken, waardoor zij
na hun operatie hun gevoel van ei
genwaarde behouden en normaal
mee kunnen doen in het maat
schappelijke leven. Maar de grote
winst moet toch komen door vroeg
tijdige ontdekking van kankerge
zwellen en verder uit de hoek van
de chemotherapie: het beïnvloeden
van de kankergenen en het rem
men van de celdeling. En voor het
overige zullen we kanker moeten
blijven zien als één van de natuur
lijke doodsoorzaken. Naarmate het
lichaam ouder wordt en andere
doodsoorzaken worden uitgescha
keld, zal kanker vaker voorko-
RINK DROST
IptPO
jannen is de meest voor-
^gcj inde kankersoort long-
ituuter, bij vrouwen borst-
jnt. Br. Op dit moment is het
J mannelijke longkan-
Itiënten bijna vier keer
•ot als het aantal vrou-
fce longkankerpatiënten,
verhouding wijzigt 'zich
baar ten ongunste van de
feroryen. In de jaren vijftig
longkanker nog zes
f onómeer voor bijmannen
ft erfij vrouwen. In 1976 stier-
welh ons land 6000 mensen
r heöngkanker. Hun aantal is
s dosjiien nog fünk toegeno-
5teld[ tegenwoordig sterven
re g5ar ongeveer 7000 Neder-
irs aan deze kankersoort,
verstkanker maakt ruim 22
ber(nt uit van de totale kan
end fcrfte in Nederland.
recie
interènstelling tot de meeste ande-
°senlkersoorten is de overlevings-
Derelbij longkanker in de afgelo-
Bcennia nauwelijks toegeno-
s' De belangrijkste oorzaak
en jn is, dat de verkankering in
fel al te ver gevorderd is wan-
k l wor(it ontdekt. Longkanker
.eh je pas wanneer je echt last
,s n<* onbedwingbare hoest- en
1 ™eëigingen die niet over gaan,
zlJPjn van sputum, vaak met een
Sri5e bloed erin. Is dat laatste
Koctyal, ^an js het meer dan de
lf tv tijd om naar de dokter te
ze .Die zal geen moment aarze-
ei? b een uitgebreid onderzoek
itarten, met röntgenfoto's en
lerobonderzoek.
vet
?lke
|S benauwd
rfer^
eligdachte'n ontstaan doorgaans
cties,(er een kankergezwel in long
htpijp zo groot is geworden,
een luchtgang wordt afgeslo
ten. Gevolg: de patiënt krijgt het
snel benauwd of heeft geregeld last
van griepjes en koorts, als gevolg
van ontstekingen achter een kan
kerknobbel in de luchtpijp. Zit een
kankergezwel in een kleine lucht
weg, dan zijn de gevolgen pas
merkbaar als het al veel te laat is.
Behandeling heeft dan alleen nog
zin om het leven enigszins te rek
ken en pijn en benauwdheid bin
nen de perken te houden.
Longkanker manifesteert zich
hoofdzakelijk in de westerse we
reld, met een iets grotere nadruk
op de geïndustrialiseerde gebieden.
Zelfs in Nederland zijn zulke ver
schillen te zien. Het hoeft dan ook
geen verwondering te wekken dat
longkanker in hoge mate verband
houdt met menselijke activiteiten:
luchtvervuiling.
De meest directe vorm van lucht
vervuiling voor de mens is roken.
Op de verpakking van de rook
waar staat op bevel van het minis
terie van volksgezondheid welis
waar, dat roken schadelijk kan zijn
voor de gezondheid, het ministerie
van financiën is er niet rouwig om
dat de tekst in kleine lettertjes is
gedrukt en dat rokend Nederland
zich van de waarschuwing geen
fluit lijkt aan te trekken. De accijns
is voor 's lands huishoudboekje
juist nu onmisbaar.
Jammer eigenlijk, want als er nu
iéts als oorzaak van kanker is aan
getoond dan is dat wel het roken in
het bijzonder en het inademen van
schadelijke stoffen in de atmosfeer
in het algemeen. Wanneer nu heel
Nederland zou stoppen met roken,
zou na tien, vijftien jaar het sterfte
cijfer aan longkanker tot pak-weg
tien procent van het huidige aantal
kunnen worden teruggebracht, zo
menen de onderzoekers.
Roken en roken is twee. De roker
heeft tien keer meer kans op long
kanker dan de niet-roker. De straf
fe roker loopt meer risico's dan de
gelegenheidsroker. Hoe langer je'
hebt gerookt, hoe groter de kans op
longkanker. Wie inhaleert loopt
meer gevaar dan wie dat niet doet,
tenzij het bij de laatste om meer
dan 25 sigaretten per dag gaat. Si
garen en pijp leveren iets minder
kans op longkanker, maar weer
meer op lip- en tongkanker. De op
mars van vrouwen als longkanker-
patient wordt gezien als direct ge
volg van het in toenemende mate
en jonger gaan roken.
Te beklagen
Wie te horen heeft gekregen dat hij
of zij longkanker heeft is doorgaans
te beklagen. Longkanker is een
van de kwaadaardigste vormen
van kanker en de overlevingskans
is gering. Tegenwoordig is zo'n elf
procent van de behandelde long-
kankerpatienten vijf jaar na de be
handeling nog in leven. In verre
weg de meeste gevallen betekent
longkanker, dat men na de ontdek
king ervan nog slechts een aantal
maanden te leven heeft. Een be
handeling met uitzicht op genezing
is meestal alleen mogelijk wanneer
de onderzoeken die soms zeer
onprettig zijn en foto's uitwijzen
dat er slechts één kankergezwel,
zonder uitzaaiingen (metastase) in
een long zit. Meestal wordt dan
operatief de hele long waarin het
gezwel zit weggenomen.
Dan moet de patient ook nog in op
timale conditie verkeren, want al
leen al de zo ingerijpende operatie
pleegt daar een fikse aanslag op.
Van de patiënten die worden geo
pereerd is vijf jaar later de helft
nog in leven.
Bij het grootste deel van de long-
kankerpatienten is een operatie
zinloos. Meestal worden die patiën
ten nog wel degelijk behandeld, in
de vorm van bestraling. De resulta
ten van zo'n behandeling zijn niet
opzienbarend, evenmin als die van
de toepassing van chemische mid
delen. In beide gevallen is de be
doeling, de kankercellen te doden,
maar in de praktijk komt het er
meestal op neer dat de groei van de
gezwellen wordt geremd en dat zo
wordt tegengehouden dat de kan
ker naar andere organen overslaat.
Zo kan bijvoorbeeld een bloedvat
zodanig worden aangetast dat er
een longbloeding ontstaat; zo kan
de luchtpijp dichtgroeien, zodat de
patient stikt. En zo kan de pijn on
draaglijk worden omdat de kanker
in de botten groeit.
Overigens is de pijnbestrijding wel
zo ver gevorderd dat geen kanker
patiënt meer ernstig hoeft te lijden
of een vreselijke verstikkingsdood
moet sterven.
Vanuit de long zaait kanker zich
gemakkelijk uit naar andere plaat
sen in het lichaam, vooral naar de
hersenen, maar ook wel naar de le
ver en de huid en zeker naar de
lymfklieren (te merken aan zwel
lingen in de hals, onder de oksels
en in de liezen). Het uitzaaien naar
de hersenen betekent overigens
nog niet dat daardoor meteen de
geestvermogens worden aangetast.
Het opmerkelijke gedrag van een
kankerpatiënt is meestal eerder
een gevolg van de confontratie met
de naderende dood.
Vroegtijdige opsporing van long
kanker zou de kans op succesvolle
behandeling aanmerkelijk kunnen
opkrikken. Maar het maken van
een jaarlijkse long-röntgenfoto via
het in ons land nog bestaande sys
teem van tbc-controlebureaus bij
voorbeeld bij alle mannen van 50
jaar en ouder levert te weinig op.
Het overlevingspercentage zou op
ongeveer twaalf of dertien kunnen
worden gebracht. Voor werkelijk
vroegtijdige signalering is een half
jaarlijkse röntgenfoto nodig. Dan
zou in zoveel meer gevallen geope
reerd kunnen worden, dat het
overlevingspercentage op ongeveer
25 zou komen. Maar zo'n bevol
kingsonderzoek zou nog afgezien
van het feit dat elke röntgenfoto
een dosis ongezonde straling in het
lichaam brengt zo ongelooflijk
duur worden, dat het met de ac
cijnsopbrengst van de rookwaren
op geen stukken na te betalen zou
zijn.
Stoppen met roken lijkt hier duide
lijk de gezonde keus. Niet dat daar
mee het overlevingspercentage di
rect hoger wordt, maar wel daalt
het aantal longkankergevallen in
zeer aanzienlijke mate; een hele
boel mensen krijgen géén longkan
ker, die *ze anders wel zouden krij
gen.
Wanneer Nederland
stoppen met roken,
na tien, vijftien jaar het
sterftecijfer aan
longkanker tot pak-weg
tien procent van het
'huidige aantal kunnen
worden teruggebracht, zo
menen onderzoekers.
