f - 1m
Vraagtekens
oodlotsketen
van Tenerife
QaidM<2owuxnt
RAAD VOOR
DE LUCHTVAART
BUIGT ZICH VOLGENDE
WEEK OVER GROOTSTE
VLIEGRAMP IN HISTORIE
1 HAAG De Raad voor de Luchtvaart zal zich
j de moeilijkste opdracht uit zijn bestaan ge-
s''Hl zien wanneer hil aanstaande maandag en
r''^' |dag in de Kleine Rechtszaal van het Haagse
9 9 Jespalcis de luchtramp op Tenerife behandelt,
zijn 583 doden de meest omvangrijke catastro-
erichtdie de burgerluchtvaart tot dusver getroffen
iag 27 maart 1977. Om 5 uur 6 minuten 54 se
en in de middag komt een Boeing 747 van de
die op volle startsnelheid ligt, in botsing met
Boeing 747 van de Pan American Airways die
ezelfde baan aan het taxiën is. Een op bandre-
ier vastgelegde uitroep van de Amerikaanse ge-
is te j|'oerder Grubbs bewijst dat hij de KLM-machine
»/ac-Driseconde voor de fatale ontmoeting op zich af
komen stormen. Hij probeert nog in aller ijl de
___|baan te verlaten, maar zijn toestel wordt geraakt
het hoofdlandingsgestel van de KLM-er. Uit
in het beton van de baan die 90 meter voor
jlaats van de botsing beginnen en 20 meter lang
Dage valt op te maken dat het Nederlandse vliegtuig
len uiterste poging om los te komen met zijn
rt over de grond heeft gesleurd. Op het ogenblik
de botsing is het toestel inderdaad los, maar
meter verder klapt het neer. De twee Boeings
en op 450 meter van elkaar tot stilstand en
iden volkomen uit. Van de KLM-machine vinden
inzittenden de dood; bij de PanAm overleven 61
isen de ramp, onder wie de cockpitbemanning.
'rslagen
et Amstelveense hoofdkantoor van de KLM zegt
verslagen president-directeur Orlandini enkele
later: ,,Het kan niet anders; hier moet een af-
duu^we|ijke menselijke fout zijn gemaakt", Wat hij
jrzoi°elt- 's duidelijk. Alle berichten die van Tenerife
endruppelen, wijzen erop dat de KLM-gezagvoer-
Velthuyzen van Zanten is opgestegen zonder van
'erkeerstoren de vereiste toestemming te hebben
regen. Het onderzoek naar de toedracht dat
i grondig; er zijn bijna negentien maanden
gemoeid verandert niets aan dit ontstellende
Daarmee kan de Raad voor de Luchtvaart het
ook nauwelijks moeilijk krijgen wanneer hij zich
ndag en dinsdag over de catastrofe buigt.
de verzekeringsmaatschappijen die de schade-
oedingen hebben moeten uitkeren (alles bij el-
een Kwart miljard gulden) zijn er bij hun min-
ke schikking van uitgegaan dat de grootste
ild bij de KLM ligt. Ze betaalden namens de
40 procent, namens de PanAm 3d procent, na-
de luchthaven Tenerife 20 procent en namens
Boeingfabrieken 10 procent. Het toch nog verras-
grote schuldaandeel van PanAm werd afgeleid
uit het feit dat de Amerikaanse machine zich op het
moment van de ramp niet op de startbaan had mo
gen bevinden. De luchthaven Tenerife kwam met 20
procent in het pakket te zitten vanwege de verou
derde apparatuur en het gebrekkige Engels in de
verkeerstoren, terwijl Boeing voor 10 procent aan
sprakelijk werd gesteld omdat de bekleding in zijn
toestellen nog niet was aangepast aan de nieuwste
brandveiligheidsvoorschriften.
Kille cijfers
Waar zelfs verzekeringsmaatschappijen het zo roe
rend eens zijn, kan weinig verschil van mening meer
bestaan. De kille cijfers echter zwijgen over de
noodlotsketen die nodig is geweest om de grootste
ramp uit de luchtvaarthistorie te veroorzaken. Een
aaneenschakeling van toevalligheden die elk op zich
tamelijk onschuldig waren, maar die in hun samen
hang tot de catastrofe moesten leiden met de onont
koombaarheid van een Griekse noodlotstragedie. Het
is deze keten die de oordeelsvorming voor de Raad
voor de Luchtvaart zo bijzonder zwaar zal maken.
Bommelding
Het begon die zondag allemaal met een bommelding
op het vliegveld Las Palmas, de eigenlijke bestem
ming van de KLM-machine. Omdat de autoriteiten de
luchthaven sloten moést gezagvoerder Velthuyzen
van Zanten zijn vluchtschema wijzigen en uitwijken,
waardoor hij „per ongeluk" op het vliegveld Los Ro
deos van Tenerife terecht kwam. Het was een verve
lende vertraging, niet alleen voor de KLM, maar ook
voor andere maatschappijen die naar Tenerife had
den moeten uitwijken. Óp de slecht geoutilleerde
luchthaven Los Rodeos verdrongen de vliegtuigen el
kaar. Dat was toeval nummer één.
Slecht zicht
De weersomstandigheden op Tenerife waren die zon
dag grillig. De rapporten van de meteorologische
dienst ter plaatse meldden dat het zicht op de start
baan een kwartier voor de botsing nog twee tot drie
kilometer bedroeg, maar dat het een paar minuten
voor de ramp plotseling was teruggelopen tot 300
meter. Toeval nyjmmer twee.
Woordenwisseling
Bij de haast om weg te komen toen er een gat in
de nevelflarden viel, ging de KLM-machine aan kop.
Niet snel genoeg echter volgens de bemanning van
de PanAm-Boeing die hem op de staart zat. Tussen
beide cockpits ontspon zich een weinig vriendelijke
woordenwisseling Voelde gezagvoerder Velthuyzen
van Zanten zich door collega Grubbs opgejaagd?
Dat zou toeval nummer drie kunnen zijn.
Derde afslag
Dan komt de levensgrote vraag waarom de PanAm-
machine zich nog op de startbaan bevond toen het
KLM-toestel zijn start inzette. Gezagvoerder Grubbs
had van de verkeerstoren tot drie maal toe opdracht
gekregen de derde afslag te nemen om via een pa-
rallelbaan naar zijn startpositie te rijden. Deze in
structie was in de cockpit begrepen. Toch ging
PanAm de derde afslag voorbij. Waarom? Het is mo
gelijk dat Grubbs beschadiging van zijn banden
vreesde door de taxilichten in de bocht die hij
moest maken om op de derde afslag te komen. Een
antwoord is echter nooit gekomen. Vast staat dat de
KLM de PanAm op het nippertje zou hebben gemist
wanneer Grubbs zich aan zijn opdracht had gehou
den. Toeval nummer vier.
Fluittoon
En nog was er een factor nodig voordat de ramp
een feit kon worden. De boodschap van de verkeer
storen aan de KLM: ,,OK, houdt u klaar voor de
start" viel gedeeltelijk samen met het bericht van de
PanAm aan de verkeerstoren: „We taxiën nog over
de startbaan". Deze vermenging van stemmen op
dezelfde radiofrequentie veroorzaakte in de KLM-
cockpit een snerpend geluid, ook omschreven als
een fluittoon, dat twee seconden duurde. Misschien
verkeerde gezagvoerder Velthuyzen van Zanten in de
waan dat hij gedurende die korte storing van de
verkeerstoren zijn startvergunning had gekregen en
achtte hij zich gerechtigd de remmen los te gooien.
We zullen het nooit weten. In elk geval was het toe
val nummer vijf.
Vol gas
Een laatste raadsel tenslotte. Uit de geluidsbanden
in de zwarte dozen van de verongelukte vliegtuigen
blijkt dat de boordwerktuigkundige in de KLM-cock-
pit de PanAm heeft horen melden: „OK, zullen laten
weten wanneer we van de baan zijn", waarop hij ge
zagvoerder Velthuyzen van Zanten vroeg: „Is hij dan
nog niet van de baan?". De captain antwoordde:
„Jawel". Zijn stem klonk nadrukkelijk. De remmen
waren toen al losgegooid, op de motoren stond vol
gas. De ramp viel niet meer te voorkomen. Waarom
sloeg Velthuyzen van Zanten de bezorgdheid van
zijn boordwerktuigkundige in de wind? Omdat hij op
zijn gouden strepen stond en zijn eigen
niet wilde toegeven, zoals het rapport van de
se onderzoekcommissie suggereert? Alweer: niemand
kan het navertellen. Het zou toeval nummer zes kun-
Foutief
Bij dit alles blijft natuurlijk het onomstotelijke feit
bestaan dat nergens op de teruggevonden geluids
banden de woorden van de verkeerstoren te horen
zijn: „You are cleared for take off" (U hebt vergun
ning om te starten).
Zelfs als deze mededeling precies in de beruchte
fluittoon gevallen zou zijn, bestond hij in wezen niet,
want gezagvoerder Velthuyzen van Zanten kon hem
niet verstaan. Dit, gevoegd bij de wél duidelijke op
dracht: „Houdt u klaar voor de start", kan slechts
tot één conclusie leiden: Velthuyzen van Zanten ne
geerde het bevel zich klaar te houden en vertrok
zonder vergunning, welke redenen hij daarvoor ook
gehad moge hebben. Het rapport van de Spaanse
onderzoekcommissie dat tijdens de zitting van de
Raad voor de Luchtvaart uitvoerig ter tafel zal ko
men, wrijft de KLM-gezagvoerder zijn foutieve han
delswijze danig aan. Ter verklaring wordt geopperd
dat Velthuyzen van Zanten gedurende meer dan tien
jaar, voorafgaande aan de ramp, vlieginstructeur was
geweest, „hetgeen zijn routine om gewone vluchten
uit te voeren verhoudingsgewijs verminderde".
Ook de relatie tussen de gezagvoerder en zijn twee
de piloot Meurs wordt besproken. De laatste had
nog slechts 95 uren op een Boeing 747 gevlogen;
hij zou daarom wellicht niet n+r'-nd zijn geweest de
beslissingen van Velthuyze i van de vliegers
met het meeste prestige b nren d< KLM") in twijfel
trekken, „ervan uitgaande oat deze gezagvoerder al
tijd gelijk heeft".
Niet iedereen heeft zich onverdeeld gelukkig ge
toond met de keiharde slotsom van de Spaanse on
derzoekers. Met name de Nederlandse Rijksluchtvaart
Dienst heeft het rapport als onvolledig en eenzijdig
gedoodverfd. De directeur-generaal, mr. H. Raben:
„Wij zijn geen advocaat van de KLM. Maar wij wil
len als onderzoekers naar de oorzaak van rampen,
dat lering wordt getrokken uit de opeenstapeling van
gebeurtenissen die tot een dergelijke catastrofe lei
den. In het Spaanse rapport ontbreekt de samen
hang tussen wat zich allemaal heeft i
Wederzijds misverstand
Vanuit zijn onbehagen met de conclusies van de
Spaanse autoriteiten heeft de Rijksluchtvaartdienst
een eigen rapport opgesteld dat de Raad voor de
Luchtvaart uiteraard ook gaat behandelen. Daarin is
sprake van een wederzijds misverstand bij de KLM-
bemanning en de Spaanse verkeersleiders op de to
ren. Dit misverstand zou ontstaan zijn omdat beide
partijen in hun radiocontact niet de standaardbe
woordingen gebruikten die in het internationale
vliegverkeer zijn voorgeschreven. Voorts probeert het
Nederlandse rapport aan te tonen dat een aantal sa
menlopende omstandigheden (de noodlotsketen) in
combinatie met het niet optimaal functioneren van
alle betrokkenen, uiteindelijk tot de fatale botsing
heeft geleid.
Onverdacht
Ook uit een andere, nog meer onverdachte hoek, is
de visie van de Spaanse autoriteiten aangevallen. De
kritiek kwam van mr. J. M. Ramsdert, hoofdredacteur
van 's werelds meest gezaghebbende luchtvaartblad
Flight International Weekly. „Wij kunnen maar moei
lijk geloven dat een gezagvoerder van de KLM, een
van de meest ervaren piloten van de veiligste lucht
vaartmaatschappij op aarde en zijn tweede piloot
zonder definitieve goedkeuring zouden zijn opgeste
gen, wetende dat de 747 van PanAm nog op de
startbaan was. Volgens het Spaanse rapport hebben
de KLM-gezagvoerder en zijn tweede piloot dat nu
juist wel gedaan. Wij geloven het niet. Wij denken
ook niet dat de Spaanse verkeersleiders het gelo
ven".
Hoofdredacteur Ramsden hechtte ook geen waarde
aan de Spaanse bewering dat captain Velthuyzen
van Zanten gespannen zou zijn geweest omdat het
zicht steeds slechter werd waardoor hij de kans
dreigde mis te lopen nog diezelfde avond terug te
kunnen zijn op Schiphol. „Dat zijn problemen die
een gezagvoerder van zo'n kaliber nauwelijks in op
winding kunnen brengen". Ramsden sprak voorts de
mening uit dat het Spaanse rapport ernstig tekort
schiet omdat het geen getuigenverklaringen van de
overlevende PanAm-bemanning bevat en omdat de
geborgen bandopnamen van de gesprekken tussen
de verkeerstoren en de beide Boeings er niet volle
dig in voorkomen. Het rapport heldert volgens hem
niet de vraag op waarom het toestel van de PanAm
nog steeds van de startbaan gebruik maakte, „terwijl
er absoluut geen twijfel aan is dat de verkeerstoren
het Amerikaanse toestel had opgedragen de derde
afslag naar de parallelbaan te nemen".
Kritische geluiden met een klank van redelijkheid. Ze
stempelen, samen met de factor van een nauwelijks
te bevatten noodlotsketen, de eventuele uitspraak
van de Raad voor de Luchtvaart tot de moeilijkste
uitzijn bestaan.
Het blijft zelfs denkbaar dat het college om een her
nieuwd onderzoek zal vragen. In hoeverre de Span
jaarden en ook de Amerikanen (die er relatief het
best van afkomen) bereid zullen blijken hun mede
werking aan zo'n onderzoek te verlenen, wordt het
zoveelste vraagteken in de tragedie Tenerife
PIET SNOEREN