De eerste
E
B
'Jeanet komt niet meer terug1
De gevaren van de anticonceptiepil worden onderschat
Praktijkverhalen van
de Leidse huisarts
Har Meijer (aflevering 12)
e studie geneeskunde was mij op
het lijf geschreven. Ging het gymnasium erg
moeizaam, daarna liep het van een leien
dakje. Tot het doctoraal examen veel theorie
en practica, daarna de co-assistentschap-
pen. Eindelijk kwam de patiënt in beeld. De
interne geneeskunde was moeilijk, saai,
vooral geriatrie. De verloskunde fascineerde
mij mateloos. Nou doceerde daar ook een
inspirerende hoogleraar: 'professor Sikkel'.
Een kleine, gedrongen man, met een altijd
rood aangelopen gezicht
met kleine pretoogjes
achter een professoraal
brilletje.
De colleges van Sikkel,
wiens stokpaardje de
zwangerschapsvergifti
ging was, waren super.
De meest vreemde pati
ënten werden door hem
gepresenteerd. Zij wer
den de collegezaal bin
nengereden en pontifi
caal in het midden van
de zaal geposteerd. De
zaal was een soort thea-
trum anatomicum zoals
heden ten dage nog zo
mooi in Museum Boer-
haave is te zien. Wij ke
ken allen letterlijk op de
ze vrouwen neer. De
'meesten vonden het
prachtig. Vrouwen met
een te hoge bloeddruk,
te veel vocht en eiwit in
de urine waren reeds
vroeg in de zwanger
schap tot langdurige
bedrust veroordeeld. Pa
tiënte zijn in de collegezaal was voor hen
een welkome afwisseling.
Sikkel benaderde die vrouwen met veel res
pect en liefde. Zijn college begon om half
negen en was afgeladen. Al was het de avond
ervoor op Minerva nog zo laat geworden, ik
was er altijd. Sporadisch liet hij een dame
van lichte zeden opdraven met een moeilijke
geslachtsziekte. Met veel humor behandelde
hij haar probleem, haar volkomen in haar
waarde latend. Wanneer de dame in kwestie
de collegezaal weer had verlaten, keek hij
guitig de zaal in. „En dit kan er ook gebeu
ren, dames en heren, als u erg stout bent ge
weest."
Het meest indrukwekkend waren zijn de
monstraties verloskunde. Ofschoon wij stu
denten het steevast over een 'partus' had-
deri, sprak de hooggeleerde altijd over 'de
baring'. Geduldig legde hij op een fantoom,
een oefenpop, de normale baring uit. Het
was een genot om deze kleine man liefdevol
over zijn vak te horen praten. Zijn bood
schap was dat een goede dokter de baring
met zijn handen op zijn rug kan leiden. Ge
duld, geduld, en nog eens geduld, dat ken
merkte een goede dokter.
Na het doctoraalexamen had ik het voor
recht Verloskunde in de Leidse Kliniek te
mogen lopen. Alle co-assistenten woonden
in het practicantenhuis op de Rijnsburger-
weg, van waaruit je voor het doen van een
bevalling werd opgeroepen. In mijn tijd was
het wel erg druk en ik heb dertig partussen
mogen doen, de laatste tien alleen. Ik was zo
groos als een aap. Het examen verloskunde
was een van de laatste examens voor het
artsexamen. Professor Sikkel zou voor de co-
assistenten een patiënte met een cervixcarci
noom demonstreren. Zij was evenwel te ziek
om te komen.
Hij vroeg wie er in het openbaar zijn examen
verloskunde wilde doen. Ik aarzelde geen
moment. De kans om in het openbaar af te
gaan was nihil. En ik beheerste de stof. Di
rect stond ik op. 'Kom maar naar voren'. Ik
had een paar keer tijdens operaties bij hem
geassisteerd en ik bemerkte dat hij het wel
prettig vond dat ik reageerde.
"Wat wil je na het artsexamen gaan doen?'
'Huisarts, professor.'
'Met verloskunde?'
'Dolgraag, professor.'
Hij taxeerde mij over zijn brilletje. 'Waar wil
je het over hebben?'
'Een normale baring, professor.'
'Oké.'
Hij liep naar het fantoom en haalde de baby
er uit. Hij had er duidelijk schik in. De zaal
was vol verwachting. Op de eerste rij de as
sistenten met daarachter de co-assistenten.
Ik had het reuze naar mijn zin. Dit kon nooit
fout gaan. Hij liep naar het fantoom, stopte
de pop erin en zei: 'Ik ben de barende vrouw
en jij de dokter. Begin maar.'
Eén van de zaken waar hij vreselijk tuk op
was, was beleefdheid. Dus liep ik naar hem
toe, gaf hem een hand en zei: 'Dag me
vrouw, ik ben dokter Meijer.' Hij was duide
lijk overdonderd, maar gaf wel een hand
zonder wat te zeggen. 'Ligt u lekker?'
'Ja, prima.'
'U heeft eindelijk persweeën en ik ga u hel
pen bij de bevalling. Eerst ga ik voelen hoe
het kindje er voor staat. Trekt u de benen
maar wat op dan kan ik u onderzoeken.'
Ik deed de handschoenen die er lagen aan
en ging voor de pop staan. Via de kunstvagi
na toucheerde ik en vond dat het kindje nog
niet voldoende was ingedaald. Ik trok mijn
hand terug. 'Het duurt nog wel even, me
vrouw, u zult nog een tijdje geduld moeten
hebben.' Hij keek mij aan en ik zag dat hij
het prachtig vond. Ik rook mijn kans.
'Hebt u veel pijn?'
'Ja, vooral in mijn rug.'
'Ik zal u wat valium en pethidine geven, dan
kunt u wat slapen.'
'Hoe lang denkt u dat het nog duurt?', vroeg
hij.
'Moeilijk te zeggen, maar over een uurtje
kom ik weer eens kijken.'
Wij keken elkaar aan. 'Ga, maar door', zei
hij, 'we zijn een uurtje verder.'
'Hoe gaat het, mevrouw?'
'Het begint te drukken van onderen.'
'Heeft u het gevoel dat u moet poepen?'
Gejoel in de zaal.
'Laten we nog maar eens kijken.'
Ik toucheerde wederom. Het kind stond op
Hl met volkomen ontsluiting. Hl tot H4 zijn
de vlakken in het bekken die de mate van in-
daling weergeven. Mijn opmerking 'hoofdje
op Hl' deed hem glimlachen.
'U mag gaan persen, mevrouw.'
Hij gaf de pop een klein duwtje en er werden
wat haartjes zichtbaar. 'Rustig, rustig', riep
ik. 'Alleen persen als ik het zeg en tussen de
weeën goed zuchten. Heeft u een wee?'
'Ja', zei hij. 'Probeer maar.'
Hoe ik ook aanmoedigde en 'zet door' riep,
het schoot niets op. Sikkel en de zaal stikten
van het lachen. Ik stond daar maar 'persen,
persen, persen' te roepen.
Vooruit mevrouw, nog eens proberen.'
Daar kwam wat meer haar te voorschijn.
Vooruit, vooruit, doordrukken.'
Langzaam vorderde de baring.
'Prima, prima, het gaat fantastisch'.
Terwijl hij met zijn ene hand het popje
stuurde, ondersteunde ik de vagina. Er was
kans op een scheurtje in de vaginawand.
'Ik ga u een knipje geven en dan is het kind
er zo'.
Hij duwde de pop door de vagina naar bui
ten.
'Mooi gedaan. Ga jij maar verloskunde in de
huisartsenpraktijk doen'.
Hij richtte zich tot de zaal: 'Wat zullen we
hem geven? Een negen?'
'Goedemorgen', zei hij en beende lachend
naar de deur ten teken dat het college was
afgelopen.
Het was het begin van een mooie verloskun
dige carrière. Meer dan duizend maal heb ik
het feestje dat bevalling heet, mogen vieren.
De allereerste vergeet ik nooit. Ik was net en
kele weken in de praktijk toen zich de eerste
zwangere meldde. Het was Andrea van der
Stoep. Zij was voor de eerste keer zwanger.
Ik vroeg de datum van de laatste menstrua
tie en berekende dat zij ongeveer 5 mei zou
bevallen. Het bekkenonderzoek was nor
maal, evenals bloeddruk en urine. Voor een
iets te laag HB gaf ik wat staaltabletten. Ik
sprak de volgende controle af en was dolge
lukkig met mijn eerste opdracht.
Het werd april en ik werd steeds nerveuzer.
Mijn semafoon stond overal aan en voor de
familie Van der Stoep was ik altijd bereik
baar. In april gebeurde er helemaal niets.
Mei was al aardig op streek, maar mevrouw
had nog steeds geen weeën. En ik maar con
troleren. Alles moest je zelf regelen. Tijdens
het tennissen zaterdagmiddag ging het
lampje in de semafoon aan. Ik rende naar
het clubhuis en belde mevrouw Van der
Stoep.
'Hoe is het?'
'Ik heb een half uur geleden een wee gehad.'
In mijn opleidingstijd was mijn reactie rust
gevend geweest: 'Dat zijn voorspelbare wee-
en en bel over een paar uur nog maar eens
terug.' Nu zei ik dat ik direct kwam kijken.
De eerste bevalling, en je zou maar eens te
laat komen.
Mijn verlostas stond in de auto, dus reed ik
rechtstreeks naar de Merenwijk. Bij binnen
komst zat zij rustig met een kopje thee naast
haar man op de bank.
'Hallo, hoe is het?'
'Prima.'
'Heb je sterke weeën?'
'Nee, ik heb totaal mets meer. Ik heb alleen
maar voor de zekerheid gebeld in het geval u
nog ergens naar toe wilde gaan.'
Ze zaten er zo ontspannen bij dat ook bij mij
de rust wat weerkeerde. 'Laten we maar eens
kijken hoe ver het is. Ga maar even op bed
liggen.'
Ik waste mij handen, deed de handschoenen
aan en toucheerde. Volledig gesloten baar-
moedermond.
'En, hoe ver, dokter?'
Ik moest toch iets van mijn status ophou
den, dus antwoordde ik: 'U bent begonnen.
Nog wel aan het begin, maar toch...'
Ze zaten er beiden wat verslagen bij, maar
herstelden zich snel. 'Nou, dan gaan we van
avond maar naar een feestje bij de buren.
Kan geen kwaad, hè?'
Ze was weer geheel ontspannen, in tegen
stelling tot haar dokter.
'Nou, tot ziens maar weer, en bel maar als de
weeën om de twee minuten komen.'
Eindelijk was ik weer mezelf en gaf het ge
bruikelijke advies. Terug op de tennisbaan
dronk ik een biertje: goed om te ontspan
nen. De hele zaterdagavond zat ik naast de
telefoon. Voor het slapen gaan besloot ik
nog even te bellen. Zonder mijn naam te
zeggen riep ik: 'Hoe gaat het? O ja, met Har
Meijer, de dokter.'
'Ja, ja, ik heb weeën om de twee minuten en
wat rode afscheiding in mijn broekje'
'Waarom heb je met eerder gebeld?'
'Het is toch uw weekend en vanmiddag heb
ben we voor niets gebeld.'
'Ik kom direct.'
Binnen de kortste keren stond ik voor de
deur. Zij ijsbeerde door de kamer terwijl
haar man haar tot 'puffen' trachtte te bewe
gen.
'Krijg zelf een kind, zeikerd!' Mijn lieve pati
ënte was in barensnood. Behalve mijn ver
lostas was er niets, geen zuster, geen zeiltje,
geen dettol, er lag totaal niets klaar.
'Ik moet drukken', klonk het wanhopig, ter
wijl ik nog mijn strategie stond te bedenken.
zaterdag!
20 APRIL j
2002
Tekening: Bert van der Meij
'Ga maar op bed liggen, dan ga ik mijn han
den wassen'.
Terwijl zij ging liggen, gutste een enorme
waterval uit haar onderbuik: de vliezen wa
ren gebroken. Ik hoefde niet eens meer te
toucheren, het hoofdje stond keurig voor de
vagina. Ik ging naast het bed zitten en legde
uit dat 'we' bij iedere wee rustig zouden
gaan persen om de vagina goed op te rekken
en zo een scheur te voorkomen. 'Als u goed
luistert, lukt het zonder hechtingen', beloof
de ik. De volgende wee diende zich aan. Zij
trok haar handen onder haar benen en be
gon als een dolle te persen. 'Rustig, rustig,
zuchten, zuchten.'
Langzaam schoof het hoofdje naar buiten.
De haartjes waren volledig zichtbaar.
'Prachtig, het gaat fantastisch.' Ik had de
zaak onder controle.
'Daar komt-ie', zei ze gespannen
'Ga maar persen, prima, prima. Nu zuchten.
Uitstekend.'
Het hoofdje was nu geheel buiten. Ook de
schoudertjes kwamen door. Met mijn pin
ken onder de oksels werd een nieuw mensje
geboren.
'O, is-ie er al. Wat is het?'
'Een jongen.'
Ik legde hem op haar buik, terwijl ondertus
sen grote stolsels in het bed rolden. Haar
echtgenoot, die ik totaal was vergeten, kuste
vrouw en kind.
Zo, dat was dat. Gelukkig zat er een steriel
navelklemmetje in de verlostas. Twee ko-
chers gingen om de navelstreng en vader
had het voorrecht de band met de moeder te
verbreken. Het roze kindje legde ik naast het
gezicht van de stralende moeder. Een lichte
druk op de buik maakte de moederkoek
zichtbaar. Nog een duwtje, en ploep, daar
was-ie, gevolgd door een enorme hoeveel
heid stolsels. Inspectie van de vagina leerde
dat er geen enkel scheurtje was.
Ik weet niet wie er trotser was, de vader of de
dokter.
Twee vrouwen overleden aan longembolie nadat
ze de nieuwe Yasmin-pil hadden geslikt. Theo Stap
moest meteen aan zijn dochter denken toen hij het
las. Zij slikte een ouder type anticonceptiepil. Die is
haar vorige maand mogelijk fataal geworden. Nu
wil vader alle meisjes waarschuwen.
door John Bruinsma
Tot op de dag dat Jeanet Stap stierf, nog
maar 19 jaar oud, was niet duidelijk waaróm.
De internist vroeg de ouders die ochtend
van de derde zondag in maart dan ook om
toestemming voor autopsie op het lichaam
van hun dochter. Dat geschiedde de volgen
de dag. 's Avonds kwam de huisarts langs
om de uitslag mee te delen: een longembo
lie.
Met verwijzing naar zijn medisch beroepsge
heim wil de huisarts geen nadere toelichting
geven op de dood van zijn patiënte. En
schriftelijk heeft hij aan de vader ook niet
bevestigd wat hij hem mondeling op die
maandagavond wel heeft gezegd: dat het,
achteraf geredeneerd, niet is uit te sluiten
dat de fatale embolie is terug te voeren op
het gebruik van de anticonceptiepil die de
jonge Arnhemse sinds tweeënhalf jaar slikte.
Nu wil vader het wel van de daken schreeu
wen: meisjes, pas op! Slik de pil niet zomaar!
Laat je elk halfjaar controleren! Lees de bij
sluiter! Want daar zag Stap achteraf de
symptomen beschreven die de alarmbellen
hadden moeten laten rinkelen en die hij bij
zijn dochter ook wel had gezien, maar niet
als zodanig had onderscheiden: een duidelij
ke vermoeidheid zonder aanwijsbare reden,
kortademigheid en op het laatst hoesten
zonder aanleiding. Aanwijzingen die kunnen
duiden op trombose respectievelijk op
bloedstolsels die bezig zijn een fatale blokka
de in de longvaten te leggen. Maar niemand
die eraan dacht haar klachten aan het pilge
Zo'n 2,5 miljoen Nederlandse vrouwen slikken de pil. Foto: GPD/Theo Peeters
bruik te relateren. De internist niet, zo reca
pituleert Stap, de diabetesverpleegkundige
niet, de huisarts niet en zeker hij en zijn
echtgenote niet.
De pil is ook zo gewoon geworden. Zó ge
woon, dat het niet uitzonderlijk is dat in Ne
derland een meisje als Jeanet, dat al sinds
haar zevende diabetespatiënt was en wier
oma (van vaders kant) trombose had, een
pilrecept kreeg. Ook al worden suikerziekte
en trombose in de familie als extra risicofac
toren aangemerkt.
„De pil is het snoepje van de week gewor
den", zegt prof. F.R. Rosendaal, hoogleraar
klinische epidemiologie in Leiden. Zo'n 2,5
miljoen Nederlandse vrouwen in de vrucht
bare leeftijd slikken 'm. Rosendaal denkt mét
vader Stap dat daar vrouwen bij zijn die 'm
te makkelijk krijgen. De Leidse hoogleraar
waarschuwde onlangs voor het gebruik van
de nieuwe Yasmin-pil, die een andere hor
moonsamenstelling kent dan pillen uit vori
ge generaties. De eerste generatie, die vanaf
1960 op de markt verscheen, wordt sinds de
jaren tachtig met meer voorgeschreven, om
dat het hoge gehalte aan oestrogenen de
kans op trombose vergrootte.
In zwang raakte een tweede generatie pillen
met een lager oestrogeengehalte, die tot
aanwijsbaar minder trombosegevallen leid
de (3 op de 10.000 gebruikers). De pil van
Jeanet Stap behoorde tot deze categorie. En
er kwam nog een derde generatie bij, van
nog lichtere pillen, maar met een groter risi
co op trombose (6 op de 10.000), zoals uit
onderzoek is gebleken.
De nieuwste telg, Yasmin, heeft volgens de
producent als voordeel dat je er minder dik
van wordt dan van andere pillen. Er zitten
stoffen in - spirolactonen - die voorkomen
dat je lichaam vocht vasthoudt.
Maar dat op 500.000 Yasmin-gebruikers
sinds april vorig jaar al veertig trombosege
vallen zijn gesignaleerd, waarvan twee in een
fatale longembolie resulteerden, beschouwt
Rosendaal als een nadeel. Verontrustend ge
noeg, naar zijn idee, om eerst maar eens wat
meer stollingstesten te doen.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG) heeft ook een richtlijn uitgevaardigd
om Yasmin voorlopig met voor te schrijven.
Maar die richtlijn is niet bindend. „Zeventig
procent van onze adviezen wordt opge
volgd", zegt Pim Assendelft, hoofd richtlij
nen bij het NHG. „We zien liever dat huisart
sen pillen van de tweede generatie voor
schrijven. Maar net als in andere beroeps
groepen houdt de een zich wel aan zo'n ad
vies en de ander niet. En de druk vanuit de
farmaceutische industrie is groot."
De kritische Rosendaal zal niet zo snel op de
borrel genood worden bij pillenfabrikanten
en huisartsen die receptjes op bestelling le
veren. „We zijn door de jaren heen gaan ge
loven dat de pil helemaal geen risico's meer
kent. Zeven jaar geleden zijn we wakker ge
schud, toen uit verschillende studies bleek
dat de pillen van de derde generatie meer
trombosegevallen opleverden. Maar mijn in
druk is, dat de pil nog steeds relatief makke
lijk verkrijgbaar is."
Wie zich de eerste keer bij de huisarts meldt
voor de pil behoort voorlichting te krijgen
over het gebruik en de risicofactoren. Hart
en vaatziekten, trombose in de familie, hoge
bloeddruk en diabetes behoren daartoe.
Geeft de dokter een patiënte de pil, dan ziet
hij haar soms na drie maanden nog even te
rug, maar meestal alleen nog als er klachten
zijn. Jeanet Stap ging, bijna 17 jaar oud, naar
de huisarts voor haar eerste pilrecept. Ze
wilde hem slikken omdat ze een onregelma
tige menstruatie had, wat in haar geval leid
de tot extra schommelingen in de toch al
wankele suikerspiegel.
Het meisje wilde niet dat haar moeder mee
ging. Die had de dokter, die van de diabetes
wist, kunnen vertellen dat er ook nog trom
bose in de familie voorkwam, iets dat haar
dochter niet wist.
Rosendaal heeft, in algemene zin gesproken,
twijfels over de intake: „We zijn in slaap ge
sust. We moeten beter informeren. Pilge
bruik oké, maar vertel erbij dat er risico's
kunnen zijn. Ik weet niet of de anamnese
goed wordt gedaan. De bloeddruk wordt bij
voorbeeld niet meer gemeten. Dat zouden
we toch wat meer moeten doen. En wordt
vrouwen voldoende duidelijk gemaakt dat
het gebruik van de pil in combinatie met ro
ken gevaarlijk kan zijn? Vroeger had je nog
de tweejaarlijkse pilcontrole. Dat was ook
met verkeerd. Vergeleken met andere landen
gaan we ook veel langer door met het ge
bruik van de pil. In de VS stoppen vrouwen
na hun 35ste. Hoe hoger de leeftijd, hoe gro
ter het risico."
Olga Loeber zal het in de ogen van Rosen
daal beter doen dan de huisartsen. Als arts
van het Rutgers Huis ziet zij meisjes drie en
zes maanden na het eerste consult weer te
rug en vervolgens om het jaar. „Maar dat
kan omdat wij in anticonceptie gespeciali
seerd zijn en geen algemene klachten be
handelen. De huisarts bestrijkt een veel gro
ter medisch gebied. Daarom kan hij ook niet
alles weten. Als er klachten zijn, kan ik wat
meer variëren in de voor te schrijven pillen.
Of andere anticonceptiemiddelen aamaden,
zoals het spiraaltje of het pessarium, bij
voorbeeld bij klachten over hoofdpijn of pijn
in de borsten."
Maar Loeber, die bijna dertig jaar ervaring
heeft met voorlichting en verstrekking van
anticonceptiemiddelen, waaronder de pil,
wil niet voor haar rekening nemen dat de
begeleiding door de huisartsen tekort schiet.
„De communicatie is goed. We moeten de
mensen ook niet bang gaan maken. Je moet
de cijfers afzetten tegen de wetenschap dat
één op de 10.000 mensen sowieso kans op
trombose heeft, dus zonder een pil te slik
ken, en dat bij een zwangerschap de kans op
trombose 9 op de 10.000 is. In absolute zin
gaat het om heel kleine aantallen. In relatie
ve zin is het risico bij de ene pil groter dan
bij de andere."
Duizenden vrouwen zag Loeber in haar car
rière voorbij komen. Al die tijd heeft ze maar
twee wouwen met trombose gezien. „Eén
vrouw die het in het kraambed kreeg, na de
bevalling. En één vrouw die het kreeg na drie
maanden pilgebruik. Dat was door de huis
arts niet herkend. Ik zag het omdat ze moei
lijk de trap opliep. En toen ik aan haar benen
voelde, merkte ik dat het ene kouder was
dan het andere. Dat is ook een symptoom.
De laatste dokter heeft het meest gelijk."
