'Is hij er niet af,
die PanAmerican?,
'Zoeken naar schuldige werkt averechts'
Ongevallenonderzoeker Bruggink nog altijd op zoek naar 'lessen'
Ramp Tenerife gevolg van toevalligheden,
misverstanden en fouten
BEGINSITUATIE
Groot aantal uitgeweken
vliegtuigen blokkeert taxibaan:
KLM- en PanAm-toestel moeten daarom
taxiën over
de startbaan.
MOMENT WAAROP HET FOUT GAAT
-0-
Op dit ogenblik gebeuren er twee dingen tegelijkertijd:
het PanAm-toestel neemt niet de derde afslag om daar de weg vrij te maken voor de startende de gezagvoerder van het KLM-toestel
KLM-Boeing, maar rijdt door naar de vierde afslag, die makkelijker is te nemen. geeft vol gas en begint aan de start.
De piloten van beide vliegtuigen kunnen elkaar niet zien, omdat de onderlinge
afstand ±2400 meter is, terwijl het zicht is beperkt tot ±500 meter.
TAXIBAAN
Op bijna 2000 meter vanaf het 'KLM-startpunt' vindt de
botsing plaats met een snelheid van 250 km per uur.
KLM-toestel rijdt als eerste weg en taxiet naar het andere uiteinde van de 3400 meter lange startbaan...
PanAm-toestel vertrekt drie minuten later, op weg naar afslag C3,
waar het volgens opdracht van de verkeerstoren de taxibaan op moet.
...waar het een draai maakt van 180 graden om in startpositie te komen.
In de ochtend van 27 maart
1977 stijgt een Boeing 747 van
de KLM op van Schiphol voor
een vlucht naar Las Palmas. De
234 passagiers en 14
bemanningsleden komen
nooit aan in het zonnige
vakantie-oord op de
Canarische eilanden. Na een
tussenlanding op het mistige
Tenerife worden zij slachtoffer
van de grootste luchtramp in
de geschiedenis. Het KLM-
toestel raakt tijdens de start
een jumbo van de
Amerikaanse
vliegmaatschappij PanAm. In
totaal vinden 583 mensen de
dood. Een reconstructie van de
catastrofe die een kwart eeuw
later nog steeds vragen
oproept.
door Richard Mooyman
Op weg naar Las Palmas op
Gran Canaria krijgt de be
manning van het door
Holland International gecharterde
KLM-toestel 'Rijn' te horen dat het
vliegveld is gesloten. Er is een bom
aanslag gepleegd en een onafhanke
lijkheidsbeweging waarschuwt dat er
een tweede bom zal ontploffen.
Zoals veel andere vliegtuigen wordt
de blauw-witte jumbo met vlucht
nummer KL4805 naar het vliegveld
Los Rodeos op Tenerife gedirigeerd.
Op dit andere Canarische eiland zal
moeten worden gewacht tot de
luchthaven van Las Palmas weer
open is. Het begin van een reeks ge
beurtenissen - toevalligheden, mis
verstanden en fouten - die leidt tot
een vliegramp van ongekende om
vang.
Chaos
Op Los Rodeos heerst chaos. Er
staan vele tientallen uitgeweken toe
stellen. De zeer ervaren gezagvoer
der Veldhuyzen van Zanten moet
zijn Boeing 747 op de taxibaan bij de
terminal parkeren. Als chef-instruc
teur geniet hij binnen de KLM veel
aanzien. In zekere zin is de 50-jarige
Sassenheimer het gezicht van de
luchtvaartmaatschappij, want in een
reclamecampagne worden foto's
van hem gebruikt.
Ruim een half uur later landt een
747 van het Amerikaanse PanAm.
Gezagvoerder Grubbs was liever blij
ven rondcirkelen, maar kreeg orders
van de verkeersleiding om zijn toe
stel aan de grond te zetten. Beide
luchtreuzen zijn een stuk groter dan
men gewend is op dit hooggelegen
vliegveld met sterk wisselende
weersomstandigheden.
De KLM-captain geeft de passagiers
toestemming uit te stappen voor een
hapje en een drankje in het luchtha
vengebouw. In de cockpit bespreekt
de bemanning de dreigende over
schrijding van de toegestane werktij
den. Als de vertraging te lang gaat
duren, mag de terugvlucht naar Ne
derland niet meer worden gemaakt.
Om later op Las Palmas geen tijd te
verliezen, besluit Veldhuyzen van
Zanten alvast te tanken.
Als de luchthaven van Las Palmas
wordt heropend, wil gezagvoerder
Grubbs van de PanAm-jumbo zo
snel mogelijk vertrekken. Zijn passa
giers, overwegend ouderen die een
cruise gaan maken, zijn moe na de
lange vlucht uit Los Angeles. De
Amerikaanse bemanning ergert zich
eraan dat zij moeten wachten tot de
'Rijn' klaar is met het tanken van
ruim 55.000 liter kerosine. Door
ruimtegebrek is het echter niet mo
gelijk langs de Nederlandse machine
te taxiën.
Kort voor vijf uur 's middags geeft de
verkeerstoren het KLM-toestel toe
stemming om naar het andere uit
einde van de enige startbaan te rij
den, zodat vanaf die plek kan wor
den opgestegen. De Nederlandse
jumbo wordt over de startbaan ge
stuurd omdat de taxibaan is geblok
keerd door andere vliegtuigen. Drie
minuten later volgt het Amerikaanse
toestel.
Het weer begint te verslechteren.
Door mist en lichte regen is het zicht
bij vlagen beperkt tot driehonderd
meter. De KLM-jumbo krijgt op
dracht aan het eind van de baan 180
graden te draaien om in de startpo
sitie te komen. Het PanAm-toestel
krijgt instructies om de derde afslag
naar de taxibaan te nemen, zodat de
startbaan vrijkomt.
Terwijl beide bemanningen in de
cockpit druk bezig zijn met het af
Los Rodeos, een dag na de ramp. Op de voorgrond liggen de resten van het PanAm-toestel. Verderop dat wat overbleef
van de Boeing 747 van de KLM. Op de achtergrond het luchthavengebouw. Foto: Jens Abma
werken van hun checklists, stapelen
de misverstanden en fouten zich op.
De Amerikanen rijden de toegewe
zen afslag voorbij. Daarbij spelen het
slechte zicht en het ontbreken van
borden een rol. Maar het is niet uit
gesloten dat de vliegers uiteindelijk
zelf kiezen voor de volgende afslag,
omdat daarvoor een minder scherpe
bocht nodig is.
In de startpositie draait de KLM-ge-
zagvoerder de gashendels open,
maar co-piloot Meurs herinnert hem
eraan dat er nog geen toestemming
is om te vertrekken. „Nee, dat weet
ik. Vraag maar", antwoordt hij. De
toren geeft de Nederlanders vervol
gens toestemming om een bepaalde
vliegroute te volgen, maar niet voor
de start zelf.
Vol gas
Veldhuyzen van Zanten verkeert ver
moedelijk in de veronderstelling dat
er wel gestart mag worden, want hij
laat de remmen los en geeft vol gas.
„We are now at take-off'meldt co-
piloot Meurs gehaast aan de ver
keersleiding als het toestel al zes se
conden vaart maakt.
In de toren wordt deze mededeling
kennelijk begrepen als 'we staan nu
in de startpositie' in plaats van 'we
zijn nu bezig met de start'. De ver
keersleider slaat geen alarm, maar
antwoordt met 'okay'. De beman
ningvan de PanAm-jumbo heeft
meegeluisterd en raakt ongerust.
Via dezelfde radiofrequentie meldt
Grubbs dat zij nog steeds over de
baan taxiën. In de KLM-cockpit is
deze boodschap waarschijnlijk niet
verstaanbaar door een fluittoon, ver
oorzaakt door het gelijktijdig spre
ken van de verkeersleider en de Pan-
Am-bemanning.
Terwijl het toestel over de mistige
startbaan raast, slaan bij de KLM-
boordwerktuigkundige Schreuder de
twijfels toe. Vermoedelijk heeft hij
het radioverkeer tussen de toren en
het PanAm-toestel beter gevolgd dan
beide piloten. „Is hij er niet af, die
PanAmerican?", vraagt hij aan de ge
zagvoerder. Veldhuyzen van Zanten
antwoordt: „Jawel." Op dat moment
had hij het toestel nog op tijd tot stil
stand kunnen brengen, maar hij zet
de start door.
De PanAm-piloten zien tot hun ver
bijstering de lichten van het KLM-
vliegtuig opdoemen in de mist. In
een wanhopige poging van de baan
af te komen, geeft captain Grubbs
vol gas. Ook de KLM-bemanning ziet
de botsing op het laatste moment
aankomen. Het toestel heeft dan een
snelheid van circa 250 kilometer per
uur.
Te laat
Maar het is te laat. Veldhuyzen van
Zanten probeert het vliegtuig zo steil
mogelijk op te trekken, waarbij de
staart over een lengte van 22 meter
over het asfalt schuurt. Het toestel
komt los van de grond, maar het lan
dingsgestel raakt de PanAm-jumbo,
die in brand vliegt. De 'Rijn' komt
honderdvijftig meter verder op de
landingsbaan terecht, schuift drie
honderd meter door en vat eveneens
vlam.
Hoewel de romp na de klap nog re
delijk intact is, slaagt in de felle
brand niemand erin om een nood-
deur te openen. Alle 248 inzittenden
komen om. In het Amerikaanse
vliegtuig overleven zeventig van de
396 inzittenden de ramp. Beide Pan-
Am-vliegers brengen het er levend
vanaf. Negen personen sterven later
alsnog aan hun verwondingen.
ZATERDAG
23 MAART
2002
eigen onderzoek houdt, doet dat
wel. Alle drie de partijen hadden het
beter kunnen doen. Ze hebben din
gen aangenomen, zonder na te gaan
of hun veronderstellingen wel klop
ten."
De twee vliegtuigen waren uitgewe
ken vanwege een bomexplosie in Las
Palmas. De luchtverkeersleiders op
Tenerife waren zo'n hoeveelheid
vliegtuigen niet gewend. Ze zagen
niets door de zeer dichte mist en de
taxibaan kon niet worden gebruikt
omdat er vliegtuigen op stonden. De
verkeersleiders namen aan dat hun
aanwijzingen begrijpelijk waren.
En de KLM-bemanning hoorde al
leen wat ze wilde horen, meent
Bruggink. „Er konden problemen
ontstaan door overschrijding van de
maximale werktijd van de beman
ning. Iets waarvoor de gezagvoerder,
die een managementpositie had,
wellicht gevoeliger was." Ook kan
meegespeeld hebben dat de gezag
voerder vooral actief was als instruc
teur - hij was de praktijk van het lan
ge wachten ontwend. Dat de co-pi-
loot net door hem was gekwalifi
ceerd op de 747 kan volgens Brug
gink tot een hiërarchieprobleem
hebben geleid.
Niet alleen de Nederlanders hadden
haast, ook de bemanning van het
PanAm-toestel wilde snel weg. De
Amerikaanse bemanning was onbe
kend met de luchthaven en nam vol
gens Bruggink aan dat een instructie
van de verkeerstoren om de derde
afslag te nemen verkeerd was omdat
ze dan een moeilijke bocht moest
nemen. De afslag werd voorbij gere
den.
Gerard Bruggink speelt een video
band af met een vijf jaar oude docu
mentaire van KRO's Reporter over de
vliegramp. Het irriteert hem dat de
geïnterviewde vertegenwoordiger
van de Nederlandse Rijksluchtvaart
dienst Bruno Klaare daarin het be
lang van de menselijke factor niet
onderkent. Ook ergert hij zich aan
de nadruk op de schuldvraag.
„Het gaat erom iets te leren van een
ongeval. Het zoeken naar een schul
dige werkt averechts. Bruggink is
bang dat de veiligheid ondersneeuwt
door de juridische verantwoordelijk
heid voor een ongeval en de financi
ële gevolgen daarvan. „Het is steeds
moeilijker om eerlijke antwoorden te
krijgen op het hoe en waarom van
de menselijke factor." Toch is dat
wat hem betreft het belangrijkste om
de kans op herhaling te verminde
ren.
„Als ik zie hoe er met de Hercules
ramp is omgegaan in Nederland,
dan denk ik dat ze niet veel hebben
geleerd. Raak je verstrikt in de
schuldvraag, dan kom je niet toe aan
de lessen." Bruggink wijst erop dat
de RLD de menselijke factoren af
wimpelde maar dat de KLM na 1977
direct met een cursus over menselij
ke factoren in de vliegerij is begon
nen.
„Vermoeidheid en stress stompen
het instinct tot zelfbescherming af',
zegt Bruggink. „Dat gebeurde hier
bij alle drie de partijen. Eigenlijk
kom ik telkens op hetzelfde terug.
Veronderstel niet, maar controleer
om het gevaar te vermijden. Dat
geldt niet alleen in de lucht, maar
ook op de weg en in huis. Een diep
gaand Nederlands onderzoek naar
de menselijke factor in de luchtvaart,
is ook nu, een kwart eeuw na Teneri
fe, nog steeds een goed idee."
Tenerife was de 'moeder' van alle menselijke ongelukken,
zegt Gerard Bruggink, gepensioneerd
ongevallenonderzoeker bij de Amerikaanse Raad voor de
Luchtvaartveiligheid NTSB. De les van Tenerife gaat
volgens de Amerikaanse Nederlander nog steeds op. „Het
onkritisch accepteren van gemakkelijk te verifiëren
veronderstellingen is een van de grootste risico's in de
luchtvaart", zegt hij. Het is zijn lijfspreuk geworden.
door Ans Bouwmans
Gerard Bruggink is nu 84
jaar. Nog steeds is hij bezig
met de botsing tussen de
twee B747's van KLM en PanAm in
1977 waai' hij als NTSB-inspecteur
kortstondig bij betrokken was. Een
eerder artikel van zijn hand over Te
nerife is dit voorjaar opnieuw ver
schenen in een internationaal vak
blad voor luchtvaartveiligheid. Eer
der werd 'Gedenk Tenerife' gepubli
ceerd in het tijdschrift van de Ameri
kaanse pilotenvakbond Alpa.
„Ik heb een hoop trieste ervaringen
in het vliegen. En zeker dit ongeval
heeft me altijd dwarsgezeten", zegt
de oud-gevechtspiloot uit Twente.
Hij bracht de oorlog in Nederlands
Indië door en emigreerde in 1955
vanuit Nederland naar de VS. Na een
carrière als instructeur en veilig
heidsexpert bij de Amerikaanse
luchtmacht kwam hij in de jaren
zestig bij de National Transportation
Safety Board (NTSB) terecht.
In 1977 vertrok zijn collega en vriend
Edward Dreifus naar Tenerife om als
Amerikaanse vertegenwoordiger toe
zicht te houden op het onderzoek
naar het drama. Gerard Bruggink
werd vanwege zijn Nederlandse ach
tergrond gevraagd aanwezig te zijn
bij de eerste lezing van het bandje
van de cockpit- voicerecorder van de
KLM. „Wij - RLD, KLM, PanAm,
Spaanse onderzoekers en ik namens
de NTSB - kwamen in Washington
bij elkaar om voor het eerst naar de
band te luisteren. Dan hoor je die
stemmen. En dan weet je: over een
paar minuten zijn ze allemaal weg.
Dat is niet gemakkelijk."
Op de band is te horen hoe de Ne
derlandse co-piloot gehaast terug
leest wat hij van de verkeerstoren te
horen heeft gekregen over de koers
die na de start moet worden ingezet.
„Daar hebben we lang naar geluis
terd. Aan het eind zegt hij 'we zijn
klaar om te starten', of 'we zijn aan
het starten'. Het was niet goed te
verstaan." In werkelijkheid is de ge
Gerard Bruggink: „Als ik zie hoe er met de Hercules-ramp is omgegaan in Ne
derland, dan denk ik dat ze niet veel hebben geleerd. Raak je verstrikt in de
schuldvraag, dan kom je niet toe aan de lessen." Foto: GPD/Ans Bouwmans
zagvoerder op dat moment al aan de
start begonnen, in de onjuiste ver
onderstelling dat de baan vrij is. De
verkeersleider zegt: „Okay.... stand
by for take-off, ik neem contact op",
maar het stuk na okay is door een
fluittoon nauwelijks te verstaan in de
KLM-cockpit.
Waar het op die dramatische dag al
lemaal om draaide zijn menselijke
factoren, meent Gerard Bruggink.
„Allerlei heel kleine dingetjes had
den dit ongeluk kunnen voorkomen.
Sommige menselijke factoren wor
den wel aangestipt in het Spaanse
onderzoeksrapport, maar er wordt
niet dieper op ingegaan. De Air Line
Pilots Association, die later nog een
