Finse therapie lapt mensen op
Risico trombose derde-generatiepil
Tassen vol pillen
Gezondheid
'Succesvolle behandeling
voor iedere comapatiënt'
rl
B y T liL
MAANDAG 24 JANUARI 2000
160
,,Aan pillen hebben we voorlopig geen gebrek", zegt meneer Dij
kers, terwijl hij een grote boodschappentas met medicijnen laat
zien. „Toen mijn vrouw uit het ziekenhuis kwam, ben ik de re
cepten gaan halen. Met dit resultaat. Ik vroeg nog of ze zich niet
vergist hadden. Maar nee hoor, dit was precies de bedoeling!"
Mevrouw Dijkers hoort toe vanaf het net afgeleverde verpleeg
bed. Ze is moe, maar tevreden.
In september meldde ze zich op mijn spreekuur met klachten
van vermoeidheid en onbegrepen spier- en gewrichtspijn. Bij
bloedonderzoek vond ik afwijkingen die ik niet vertrouwde. Ge
lukkig kon ze op korte termijn terecht bij de specialist. De droe
ve tijding kwam al bij het eerste gesprek: De uitslag is niet
goed, u heeft een ernstige ziekte onder de leden
Daarna kwam ze met mij bepraten wat er nog mogelijk was.
De specialist had mij inmiddels ingelicht: 'Kanker die uitge
zaaid is. Helaas geen genezing meer mogelijk, maar we zullen
er alles aan doen om haar zo veel mogelijk te steunen, liefst in
samenwerking met u.
Als ze tegenover me zitten, kan ik het nog niet overzien welke
consequenties dat precies heeft. Maar we maken een afspraak
elkaar regelmatig te zien, voorlopig volgen we het plan van de
specialist.
In fasen wordt duidelijk wat er aan de hand is: kanker in de al
vleesklier. Dat verklaart de vermoeidheid en de rugpijn. Er is
geen genezende therapie, maar wel een behandeling die de tu
mor wat kan laten slinken. Een korte opname volgt, dan mag
ze weer naar huis. Eenmaal thuis blijkt de pijn het ergste. Er is
nog wel uitzicht op een paar maanden, maar de pijn sloopt
haar. De specialist belooft haar situatie te bespreken in met de
pijnspecialisten en oncologen van het ziekenhuis. Een oncoloog
behandelt kankerpatiënten met bestraling of chemotherapie.
Daarnaast begeleidt hij ze met gesprekken.
Mevrouw Dijkers komt in aanmerking voor de pijnpoli, die
haar instelt op medicijnen en een schema meegeeft voor thuis.
„Gelukkig ben ik niet angstig uitgevallen", zegt haar echtge
noot. „Ik regel het wel. De voorraad berg ik goed op. Ik heb voor
weken mee gekregenWe hebben in elk geval niet tekort.
Stilletjes hoop ik dat de prognose beter is dan ik dacht. Zo veel
pillen geeft een specialist toch alleen mee als dat nog zin heeft?
Ik heb nog geen brief ontvangen, maar voorlopig hoeven ze niet
terug te komen. We maken een schema voor het innemen van
de medicijnen.
De eerste dagen zijn goed gegaan, mevrouw Dijkers geniet van
het thuis zijn. „In het ziekenhuis was ik erg alleen, vooral in de
nacht", zegt ze. „Nu kruip ik lekker in mijn eigen bed. Het bed
in de kamer is er vooral om overdag uit te rusten en voor de
zuster van de thuiszorg, als ze me moet helpen.
Vanaf dit moment vliegen de weken voorbij. De pijn wordt er
ger. Als ze zoveel pijn krijgt dat we geen raad meer weten, bel ik
opnieuw met haar specialist. Die heeft direct een verklaring:
„Logisch dat ze meer pijn krijgt; ze zal wel terminaal zijn.Ik
zeg hem dat ik geen bericht heb gekregen van de bespreking met
de oncologen en pijnspecialisten, terwijl ik er in de thuissituatie
toch alles aan wil doen om mevrouw Dijkers een kwalitatief
goed einde van haar ziekbed te bezorgen. Daarvoor is informa
tie over haar ziekteproces en kansen nodig, en een goede sa
menwerking tussen specialist en de huisarts.
Het loopt tegen vakantietijd, er is minder thuiszorg. Op verzoek
van haar echtgenoot vraag ik of ze een korte time-out in het
ziekenhuis kan krijgen, om beide echtgenoten even op adem te
laten komen. Het antivoord is verbijsterend: 'We zijn geen ver
zorgingshuis!'
In het ziekenhuis is wel plaats voor hightech behandelingen
waarmee eer ingelegd kan worden, maar verzorging op een
cruciaal moment, als zorg buiten het ziekenhuis niet voorhan
den is, is een illusie. Ik haal alles uit de kast, en uiteindelijk kan
ze via een begrijpende collega uit het pijnteam toch komen voor
een korte opname.
Een paar dagen later komt ze weer naar huis. Zonder verpleeg
kundige overdracht, en de collega had kennelijk ook geen tijd
om even te bellen. Haar man vraagt een visite, en als ik kom
laat hij een tweede tas zien: wederom een forse hoeveelheid pil
len. Wat zal ik nou doen met die andere handel?", vraagt hij.
Ik neem de eerste boodschappentas mactr mee. Als ik die op de
praktijk uitpak, zie ik doosjes met medicatie voor drie maan
den. Helaas werkte het niet, dus is het verloren geld. Pijn be
strijden vergt zorgvuldige afstemming van de medicijnen op de
klachten van de patiënt. Zakken vol meegeven getuigt van wei
nig zorgvuldigheid. In een laatste stadium is geen dag voorspel
baar en kunnen we met veel kleinere hoe
veelheden toe, zodat we ook kunnen wisse
len als het effect tekortschiet.
Mevrouw Dijkers wordt nog een paar dagen
<£- thuis liefdevol verzorgd door haar familie en
de verpleegkundigen van de thuiszorg. Uit-
m. eindelijk sterft ze vredig, praktisch zonder
medicatie.
MARIEKE VAN SCHIE huisarts
DBC-centra gespecialiseerd in aanpak chronische mg- en nekklachten
REDACTIE MARGOT KLOMPMAKER EN SASKIA STOELINGA 023-51
n
DBC-therapeut Cees Broers begeleidt een patiënt. Broers: „De afstelling van elk apparaat is heel belangrijk, naast de persoonlijke begeleiding. Bij
ons loopt de trainer een uur lang met je mee." foto united photos de boer marisa beretta
Ze zijn er niet voor mensen die
last hebben van rug of nek,
maar verder redelijk kunnen
functioneren. Of die geholpen
zijn met een massage bij de fy
siotherapeut en gericht trainen
op de sportschool. De DBC-
centra richten zich op de 'zware
gevallen', mensen die de hoop
op een normaal leven hebben
opgegeven. „Bij ons komen
mensen die 'uitbehandeld' zijn
en nog amper durven te bewe
gen", vertelt Cees Broers, coör
dinator van het DBC-centrum
in Badhoevedorp.
DBC staat voor Documentation
Based Care en is ontwikkeld
door de Finse arts en weten
schapper Simo Taimela. Zijn
methode bestaat uit een weten
schappelijke aanpak van chro
nische rug- en nekklachten, on
dersteund met speciaal ontwik
kelde apparatuur. Inmiddels
zijn er DBC-centra in verschil
lende Europese landen, waar
onder Nederland, de VS en
Azië.
De centra begeleiden mensen
met nek- en lage rugklachten,
whiplash of bekkeninstabiliteit
met behulp van een intensieve
training. De centra zijn niet
voor iedereen zomaar toegan
kelijk De verwijzing loopt via
de arbo-arts of de verzekeraar.
„We zijn er in eerste instantie
voor mensen die hun werk niet
meer kunnen doen", stelt DBC-
directeur Rinno Heidstra. Rug-
en nekklachten zijn een belang
rijke oorzaak van langdurig
ziekteverzuim. Werkgevers is er
dan ook veel aan gelegen om
hun werknemer weer zo snel
mogelijk aan het werk te krij
gen. Dat verklaart volgens
Heidstra het succes van de
DBC-centra. „Binnen twee we
ken na aanmelding gaan we
met iemand aan de slag. En
zo'n tachtig procent van de
deelnemers heeft er baat bij."
DBC schermt vooral met zijn
uitgebreide, op wetenschappe
lijk onderzoek gebaseerde be
nadering. Tijdens de intake
worden de Wachten geïnventa
riseerd aan de hand van een ge
sprek, vragenlijsten en specifie
ke testen. „We brengen in kaart
hoe ernstig de lichamelijke
Wachten zijn en welke factoren
daarin een rol spelen. Daarbij
Wjken we ook naaf de omstan
digheden op de werkplek en de
situatie thuis", verWaart Heids
tra. Vervolgens wordt een indi
vidueel trainingsprogramma
opgesteld. „Op trainingskaarten
wordt alles bijgehouden. Dat is
niet alleen van belang voor de
progressie, maar ook voor de
patiënt zelf. Die vergeet vaak
wat zijn grootste Wacht was
toen hij begon en denkt soms
ten onrechte dat hij niet vooruit
is gegaan."
Wat de DBC-aanpak onder
scheidt van overige behandel
methoden is volgens DBC-the
rapeut Broers de doelgerichte
aanpak. „Ik ben zelf ook fysio
therapeut van oorsprong, maar
wat bij DBC gebeurt gaat veel
verder dan massage en manue
le therapie. Fysiotherapeuten
richten zich vaak op de gevol
gen van een probleem en pro
beren iemand van zijn pijn af te
helpen. Hun behandeling is
over het algemeen vrij passief.
Wij pakken de oorzaak aan en
proberen de functie weer te
herstellen. Bij ons leren men
sen opnieuw hun rug of nek te
bewegen. Meestal nemen de
Wachten dan vanzelf af. En met
de Wachten die overblijven
kunnen de meeste mensen be
ter omgaan."
In de training spelen speciaal
ontwikkelde apparaten een gro
te rol. Heidstra: „Wat wij hier
aan apparatuur hebben staan is
ook niet te vergelijken met wat
je in deLsportschool vindt. Alles
is ontwikkeld om op een veilige
en nauwkeurige manier bewe
gingen te trainen." Broers de
monstreert enkele apparaten.
„De afstelling van elk apparaat
is heel belangrijk, naast de per
soonlijke begeleiding. Bij ons
loopt de trainer een uur lang
met je mee. Alles gaat met heel
Weine stapjes. Bij gewone fit-
ness-apparatuur gaat het al
gauw om krachttraining. Als
mensen met ernstige Wachten
daarmee gaan trainen raken, ze
overbelast. Ze moeten eerst in
staat zijn om weer normaal te
bewegen. Maar juist dat kun
nen ze niet meer. Wij proberen
hun angst voor bewegen weg te
nemen."
Niks te na van sportscholen of
fysiotherapeuten, stelt Heidstra
met nadruk. „De meeste men
sen met lichte rug- of nekklach-
ten kunnen prima terecht bij
hen terecht. Wij zijn er voor die
groep die geen baat heeft bij al
gemene training. Het is onvoor
stelbaar hoe verstijfd en ver
krampt mensen kunnen raken.
Soms slikken ze al vijftien jaar
lang pijnstillers en durven zich
amper te bwegen."
De meeste deelnemers volgen
een programma van zo'n drie
maanden met elke week twee
keer een uur training. Het me
rendeel wordt verwezen door
de bedrijfs- of verzekeringsarts.
De kosten (gemiddeld 4000 gul
den) worden deels vergoed
door de werkgever en deels op
basis van de wet REA (Reïnte
gratie arbeidsgehandicapten).
In sommige gevallen zijn zorg
verzekeraars bereid om de trai
ning voor een deel te vergoe
den.
„Uit onderzoek blijkt dat zo'n
driekwart van het aantal men
sen die bij ons zijn behandeld
na afloop weer kan werken",
vertelt Broers. „Ook de patiën
ten zelf zijn tevreden. Meer dan
90 procent geeft aan dat ze baat
bij de behandeling hebben ge
had. Ik vind dat een heel hoge
score, temeer daar deze men
sen vaak al van alles hebben ge
probeerd."
(Er zijn DBC-centra in Assen,
Groningen, Enschede, Vlaardin-
gen, Alkmaar, Leusden, Zoeter-
meer en Badhoevedorp. Meer
informatie: tel. 0900 - 202 0066)
MARGOT KLOMPMAKER
Vrouwen die de nieuwste soort anticonceptiepil
len slikken, hebben meer kans op trombose dan
vrouwen die een ouder type pil gebruiken. Dat
concludeert de Amsterdamse interniste SasWa
Middeldorp (33) uit een bijna vier jaar durend
onderzoek naar de pil en trombose. Reden voor
paniek is er volgens de arts van het Academisch
Medisch Centrum (AMC) echter niet.
De nieuwste, zogenaamde 'derde-generatiepil'
zorgt vaker voor bloedstolsels in de grote aderen
dan die van de tweede generatie. Die laatste
kwam in de jaren zeventig op de markt nadat
bleek dat de eerste-generatiepil te veel van het
hormoon oestrogeen -een dikmaker- bevatte. In
de tweede-generatie pillen zat daarentegen weer
progesteron, dat hart- en vaatproblemen (slag
aderlijke trombose) kan veroorzaken. De derde
pil bevat een ander soort progesteron en wordt
daarom ook wel de lichte pil genoemd. Maar
hoewel deze pil lichter is dan de tweede-genera-
tiepil, is de kans op veneuze trombose groter,
concludeerde Middeldorp.
Drie jaar geleden werd dit ook al gezegd, maar
dat was toen uitsluitend gebaseerd op statistisch
onderzoek. Middeldorp zocht door en kwam met
een risicoanalyse. Daardoor is voor het eerst een
wetenschappelijke grond voor de stelling.
In 1995 werd de derde-generatiepil vanwege dit
risico uit de handel genomen. „Er ontstonden
ongewenste zwangerschappen. „Het aantal abor
tussen zag je met de dag groeien", zegt Middel
dorp. „De farmaceutische industrie deed er alles
aan om deze pil weer op de markt te krijgen.
Er werd fel gediscussieerd over de
risico's. Maar nie
mand wist het
zeker."
In 1997 schreef
de Maastrichtse
biochemie-
hoogleraar J.
Rosing in het N
gerenommeerde
medisch tijdschrift
The Lancet dat de
lichte pil (met als
belangrijkste
merknamen Marve-
lon, Mercilon en Fe-
een) de bloedstolling
verklaring had hij niet, en op deze studie kwam
veel kritiek.
Middeldorp: „Wij zijn toen samen met de univer
siteiten van Maastricht en Utrecht dertig vrou-
verstoorde. Een
wen gaan onderzoeken. Die kregen in willekeuri
ge volgorde twee maanden de ene pil, daarna
twee maanden niets en vervolgens twee maan
den de andere pil. Er werden op gezette tijden
bloed- monsters afgenomen. Daaruit
bleek inderdaad dat de
derde-generatiepil de
stolling meer ver
stoort dan de twee-
de-generatiepil."
„Wij hebben de be
weringen van Rosing
uit 1997 wetenschap
pelijk hard kunnen ma
ken. Vier van de 10.000
vrouwen die de derde-
1 generatiepil slikken,
blijken nu trombose
krijgen. Voor de oudere pil
dat twee op de 10.000 vrouwen een
trombosebeen of longembolie oplopen, als ze
geen erfelijke afwijking hebben. We zijn blij met
deze risico-analyse. Er waren al aanwijzingen dat
de nieuwste pillen een groter risico op trombose
gaven, maai hoe groot dat risico was, wist tot op
heden niemand."
De nieuwste pillen geven wel een kleinere kans
op een slagaderlijke trombose, een hartaanval,
dan de tweede-generatiepil. Maar bij jonge vrou
wen komt slagaderlijke trombose toch al haast
niet voor. Als er al een bloedpropje ontstaat, dan
is dat vaak in de grote aderen van de benen of de
bekken, de zogenoemde veneuze trombose.
Middeldorp heeft ook genetische afwijkingen on
derzocht, die het risico op trombose verhogen,
zoals de erfelijke afwijking 'factor V Leiden'.
Vrouwen met die afwijking hebben een kans van
een op de tweehonderd op trombose. „Voor ons
is dat aantal niet de moeite waard om hele fami
lies te screenen", vindt Middeldorp. „Dan zaai je
alleen onrust. Vrouwen zullen mogelijk met de
pil stoppen, en dan ontstaan er ongewenste
zwangerschappen. Bovendien kunnen zij proble
men krijgen met het afsluiten van een hypotheek
of een arbeidsongeschiktheidsverzekering."
Middeldorp is door de Nederlandse Hartstichting
aangesteld om de komende vier jaar samen met
de academische ziekenhuizen van Groningen en
Maastricht onderzoek te doen naar andere gene
tische afwijkingen, die in combinatie met de pil
de kans op trombose verhogen.
DIJ LAN VAN VLIMMEREN
Iedereen in Nederland moet
aanspraak kunnen maken
op een behandeling die de
grootst mogelijke kans biedt
op herstel van een coma.
Deze zeer intensieve thera
pie, waarbij de patiënt on
der meer prikkels krijgt toe
gediend, wordt nu alleen
toegepast in de revalidatie-
kliniek Leijpark in Tilburg
en in verpleeghuizen in Ca-
pelle aan de IJssel, Zeist en
Zuidhorn (Groningen). De
belangrijkste ontwikkelaar
van de methode, de Tilburg-
se neuropsycholoog Henk
Eilander, vindt dat zijn
werkwijze voor alle coma
patiënten beschikbaar moet
komen.
Volgens hem blijkt uit con
tacten met ziektekostenver
zekeraars dat die bereid zijn
de mogelijkheden voor blij
vende financiering te onder
zoeken. Dit moet echter nog
nader worden overlegd met
het ministerie van volksge
zondheid.
Vier jaar geleden dreigde de
'methode Eilander' wegens
geldgebrek nog te stranden.
De verzekeraars wilden de
geldkraan dichtdraaien,
omdat het succes van de
behandeling niet echt dui
delijk was. Na een grote
geldinzameling kon de Til-
burgse revalidatiekliniek de
behandelingen voortzetten.
Voorwaarde was wel dat ge
degen onderzoek moest uit
wijzen of de methode resul
taat heeft.
Bij patiënten die door een
ongeluk, verdrinking of
ziekte in een coma zijn ge
raakt, is het functioneren
van de hersenstam aange
tast. Die regelt lichaams
functies als het waak- en
slaapritme, de ademhaling,
de lichaamstemperatuur ed
de stofwisseling. Het is vaft
vitaal belang dat deze weêr
zo snel mogelijk op gang
worden gebracht. Via de
methode-Eilander wordt
eerst een normaal waak- en
slaapritme hersteld en
wordt de patiënt ook op re
guliere tijdstippen gevoed
Dat brengt tevens de vaak
slechte lichamelijke conditii
van comapatiënten weer
orde. Daarnaast worden
prikkels toegediend om hè
bewustzijn op te wekken.
Ruim de helft van de patiëi
ten die de afgelopen twaal
jaar volgens de herstelthefè
pie zijn behandeld, is weer
volledig bij bewustzijn. Een
opmerkelijk resultaat, afge
zet tegen de twintig proceti
die de traditionele 'behan
delmethode' - die bestaat
uit niets doen - oplevert. Ei
lander begrijpt niet waaroir:
het zoveel moeite kost zijn
therapie landelijk ingevoen
en gefinancierd te krijgen.
„Op de afdelingen voor in
tensive care van ziekenhui
zen worden voor de behan
deling van slachtoffers van
ongelukken kosten noch
moeite gespaard. Voor hun
vervoer worden soms pe
perdure traumahelikopters
ingezet. Maar als de patiënt
niet snel uit zijn coma bij
komt, wordt hij min of mee
aan zijn lot overgelaten. Af
wachten is dan alles wat
men nog doet."
HANS SONDERS
Te korte penicillinekuur
Huisartsen hebben de nei
ging bij keelontsteking
steeds kortere penicilline-
kuren voor te schrijven.
Maar een 'ouderwetse' ze
vendaagse kuur verdient
voor volwassen patiënten
met een ernstige keelontste
king de voorkeur. Die maakt
hen zelfs anderhalve dag
sneller beter dan tot nu toe
werd aangenomen. Dat
blijkt uit onderzoek dat
huisarts S. Zwart heeft uit
gevoerd samen met het
Universitair Medisch Cen
trum Utrecht. Doorgaans
verdwijnt een keelontste
king spontaan binnen een
week. Bij een ernstige ont
steking (angina), veroor
zaakt door streptokokken A
is een penicillinekuur al vijl
tig jaar een probaat middelJ
De tendens is dat huisartse
een steeds korter durende
kuur voorschrijven. Uit
Zwarts onderzoek blijkt
echter dat een experimente
le kuur van drie dagen niet
effectief is en zelfs de kans
verhoogt dat de ontsteking
binnen een half jaar terug
keert. Aan het onderzoek
werkten 561 patiënten en 3
huisartsen mee uit de regio
Zwolle.
Eiwit remt werking tamoxifen
Als in een borsttumor een
speciaal eiwit veel voor
komt, werkt een behande
ling met tamoxifen minder
goed. Daardoor is de kans
groter dat de ziekte sneller
terugkeert. Tamoxifen is een
hormonale behandeling die
vaak wordt toegediend als
het kankergezwel uit de
borst is verwijderd om
eventuele uitzaaiingen te
voorkomen of af te rem
men. In tegenstelling tot
chemotherapie wordt tam
oxifen goed verdragen en
kent weinig bijwerkingen.
Dit blijkt uit een onderzoek
van het Academisch Zieken
huis Rotterdam (AZR). De
resultaten zijn gepubliceerd
in het Amerikaanse tijd
schrift Journal of the Natio
nal Cancer Institute. Tot nu
toe was niet bekend wat de
oorzaak is van de ongevoe
ligheid bij sommige vrou
wen voor tamoxifen.
Het BCAR1-eiwit komt van
een bepaald gen, dat ieder
een heeft. De onderzoekers
weten nog niet waarom in
sommige tumoren veel van
dit eiwit zit. „Het eiwit is
niet gekoppeld aan de per
soon. maar aan de aard van
de tumor. Er bestaan ver
schillende soorten tumor
cellen, die soms zelfs in één
nd.
1%
.du
erp
ling Pathologie van het AZH^sef
Meer onderzoek is nodig
om te kijken waarom het ei we
wit in bepaalde kankercel
len voorkomt.
Dorssers onderzoeksgroep
heeft samen met Interne
Oncologie van het AZR
meer dan negenhonderd
morweefsels onderzocht
bij patiëntes waren verwij
derd. Daaruit bleek dat
vrouwen bij wie een hoog
gehalte van dit eiwit in de
tumor zat, minder goede
respons hadden op de be- daa
handeling met tamoxiferf. Bel«
Zij hadden meer last van
uitzaaiingen waardoor de
kans op genezing terug
loopt.
Belangrijk aan dit onder
zoek is dat voortaan snellei
kan worden ingeschat of
tamoxifen zal helpen. „Dat
kan voor een andere metht
de worden gekozen. Maar
omdat er weinig behande
lingsmogelijkheden zijn,
blijft het altijd zinvol om
tamoxifen te proberen",
zegt Drossers.
Borstkanker is een van de
meest voorkomende soor
ten kanker bij vrouwen. Bi}
na een op de tien vrouwen
krijgt de ziekte. De helft vSn
hen heeft uitzaaiingen, dit
kunnen worden terugge
drongen met tamoxifen of
chemotherapie.
Kruiswoord-min-een
Niet het gevraagde woord invullen, maar een woord dat bestaat uit de letters van het gevraagde
woord in dezelfde volgorde min 1 letter. (B v. Omschrijving "dierenverblijf" Antwoord zou zijn
"stal", maar ingevuld moet worden "sta"of "tal". Welke van die twee het moet worden, moet
blijken uit de kruisende woorden.)
Horizontaal: 1 Herkauwer; 5. ongebleekt; 7 omkomen; 8. Javaanse dolk; 9. strand bij Venetië;
11 standaardmaat; 14. glansverf; 16. vlug; 17. bewijsstuk; 18 gevierd actrice; 19. energie;
20. kookgerei; 22. zitje bij een café; 25. zwart afzetsel; 27. bloem; 29. opstandig; 30.
wandpilaster; 21. vlek.
Verticaal: 2. Maand v.h. jaar; 3. ijverig; 4 buitenmuur; 6. advies, 8 haarlok; 9. laag;
10. zwaardwalvis; 12. verlaten; 13. opbergmap; 15. beleid; 16. onheil; 19. wrang; 21. nalatig;
22. ogenblik; 23. treurig; 24. woonplaats; 26. strijkijzer; 28. smeermiddel.
Oplossing van zaterdag:
HORIZONTAAL: 1. Mum; 3. pon; 6. es; 9. ni; 10. door; 12. oase; 14. nonna; 16. consensus;
19. no; 20. en; 21. federatie; 26. image; 27. sago; 29 Oran; 31. il; 32. cd; 33. Est; 34. Ate.
VERTICAAL: 1. Medoc; 2. uso; 4. ons; 5. Niers; 7. tros; 8 Bonn; 11. onnodig; 13. aaseter; 15. ne; 17 one; 18. uni; 21. fusie; 22. emoe; 23. ra;
24. agon; 25. einde; 28. als; 30. act.
ie d
