I
'Tbs dreigt aan eigen
succes ten onder te gaan'
ZATERDAG 15 MEI 1999
■(ink Kortmann, hoogleraar psychiatrie, is niet
vies van provoceren. Over een blindedarm
ven we niet meer na te denken, maar over de
nselijke geest altijd. Daar geldt: niets is zeker.
fen gesprek over waan en werkelijkheid, seks
met ezels en misdaad en straf. Het gaat niet
met de behandeling van tbs-patiënten.
Men doet vaak maar wat.
e mens is veel ingewikkel-
U der dan wij denken. Niets
is zeker. Het is een puzzel
die nooit helemaal is op te lossen. Pas nog
had ik een man in behandeling die aan het
afkicken was van zijn verslaving aan alcohol.
Wij zaten met z'n tweeën in dezelfde kamer,
maar hij zag dingen, zulke vreselijke dingen,
te afschuwelijk voor woorden. Op zulke mo
menten denk ik nog steeds: Hoe is het moge
lijk? Hoe kan iemand zo psychotisch zijn,
zulke bizarre wanen hebben, alleen maar
omdat hij een tijdje geen alcohol heeft ge
had? Dat is toch een mysterie.
De menselijke geest is fascinerend, altijd
weer. Zeker niet frustrerend, althans niet
voor mij. Het gevaar is wel groot,*'want het
volledig genezen van ziekten doe je als be
handelaar niet zoveel. Het is vaak meer be
geleiden, adviseren, steunen, troosten. Als je
dat voor ogen houdt, als je er voor zorgt dat
je doelstellingen realistisch zijn, dan is psy
chiatrie een prachtig vak. Ieder mens lijdt
aan een chronische ziekte met dodelijke af
loop; het leven. Als ik dèt als mijn uitgangs
punt zou nemen, was mijn beroep heel be
droevend.
Ik heb me altijd laten leiden door de lijf
spreuk van mijn leermeester Van Dijk, die
daarvoor een citaat van Schiller gebruikte:
'Ich habe meine Sache auf nichts gestellt.'
Met andere woorden: het is zoals het is. Alles
wat ik in éen positieve richting kan sturen is
meegenomen. Behandel je iemand en bereik
je daarmee uiteindelijk gepn resultaat, dan is
het zoals het is. Mijn instelling is dat ik er
van maak wat er van te maken is. Dat zou ik
een gezond idealisme willen noemen. Indien
ik me tot doel stelde dat ik van een verkreu
kelde persoonlijkheid een geweldig, even
wichtig, innemènd persoon moet kunnen
maken, dan geef ik je op een briefje dat ik
binnen de kortste keren heel gefrustreerd
zou zijn. Als mijn ideaal was dat ik alle men
sen helemaal beter kan maken, dan had ik
geen leven."
Vernieuwer
Hij woont in Arnhem, op de Menthenberg.
Tussen een zwarte vleugel, cd's met piano
muziek en kasten vol boeken steekt zijn lan
ge gestalte meer af dan zijn stem. Frank
Kortmann praat met de rust die de psychia
ter kenmerkt. Soms echter vlamt hij met de
onrust van een vernieuwer. „Het gaat niet
goed met de behandeling van tbs-patiënten,
het is nog lang niet wat het moet zijn. Men
doet vaak maar wat. In de ene kliniek krijgt
een zedendelinquent lustremmende medi
cijnen, in een andere kliniek hébben ze die
pillen niet eens. Dat kan niet. Of je gebruikt
het omdat onderzoek heeft aangetoond dat
het werkt, of je gebruikt het niet."
Op zulke momenten is hij niet meer de be
handelaar, maar de hoogleraar psychiatrie,
aan de universiteit van Nijmegen, of liever
nog: de adviseur van de werkgroep IBO, die
het kabinet binnenkort voorstelt de tbs-sec
tor flink te reorganiseren. Aangezien Kort
mann de enige psychiatrisch deskundige is
van de werkgroep die verder uit ambtenaren
van diverse ministeries bestaat, mag hij ge
zien worden als de bedenker van het plan.
„We hebben zeven tbs-klinieken met el
kaar vergeleken en daaruit bleek dat er grote
verschillen zijn in aanpak, filosofie en strate
gie. Er zijn nog steeds diverse 'scholen' in de
tbs en de behandeling die je krijgt hangt
sterk af van de instelling waar je terecht
komt. In de Van der Hoeven-kliniek in
Utrecht vertrouwen ze vooral op groepsthe
rapie. Bij de Van Mesdag-kliniek in Gronin
gen kreeg dezelfde gestoorde delinquent nog
niet zo lang geleden psycho-analyse. In de
Nijmeegse Pompe-kliniek is het socio-thera-
pie en bij Veldzicht in Avereest denken ze
dat het heil van gedragstherapie komt. Er zit
weinig systeem in. De verschillende klinie
ken werken sterk langs elkaar heen. Behan
delingsmethoden zijn weinig wetenschappe
lijk onderzocht en het is de hoogste tijd dat
dit systematisch gaat gebeuren. Nu gaan kli
nieken veelal op hun eigen manier te werk,
terwijl ze de koppen bij elkaar moeten steken
en tot een gemeenschappelijke aanpak en
één basisbehandeling moeten komen die
volgens onderzoek bij een bepaalde stoornis
het meest effectief is. Daarna pas kun je gaan
specialiseren.
Niet ieder mens is hetzelfde, ieder mens is
een individu, maar ajs u naar de dokter gaat
en hij merkt dat uw hartslag onregelmatig is,
dan zegt die dokter toch ook dat u in een be
paalde groep valt. Namelijk de groep van pa
tiënten met hartritme-stoornissen. Dan krijgt
u een behandeling die daarbij hoort. En als
de eerste aanpak niet werkt, probeert men
een volgende. En zo verder, aan de hand van
een protocol. De geneeskunde in zijn alge
Psychiater Frank Kortmann: „In de psychiatrie en de tbs zitten vaak al mensen die het moeilijk hebben met kiezen, maar voor die groep is het le
ven in onze maatschappij tegenwoordig nóg veel moeilijker geworden. En dan krijg je waarschijnlijk ook meer criminaliteit." foto cpd cees zorn
meenheid is steeds meer gebaseerd op de
uitkomsten van wetenschappelijk onder
zoek. Behandelingen zijn daardoor geba
seerd op bewijs. In de forensische (gerechte
lijke) psychiatrie zou dat ook veel meer moe
ten gebeuren. Een bepaalde groep gestoorde
delinquenten moet in eerste instantie op één
en dezelfde manier worden behandeld, stap
voor stap. Als we er door onderzoek achter
zouden komen dat onverbeterlijke zedende
linquenten alleen tot rust komen door ze
medicijnen te geven, dan móet je ze die me
dicijnen geven. Of ze nou in Groningen of in
Utrecht worden behandeld."
Succes
U stelt niet de tbs zelf ter discussie?
„Absoluut niet. Tbs is een uiting van een
hoogstaande beschaving. Waarmee ik be
doel: je verdiepen in de achtergronden van
mensen die een delict hebben gepleegd en
daar iets aan willen doen. En niet bot straf
fen in de zin van klein delict kleine straf,
groot delict grote straf. Maar de tbs dreigt
echter aan zijn eigen succes ten onder te
gaan."
Succes?!
„Ik heb wel kritiek, maar de resultaten van
de tbs in zijn totaliteit zijn niet zo slecht. Er
zijn relatief weinig mensen met een tbs die
na terugkeer in de samenleving weer in hun
oude fout vervallen. De zogeheten recidive
bij tbs is twintig procent, terwijl die bij gewo
ne gevangenen zestig tot tachtig procent is."
Een grote groep in de tbs vormen de zedende
linquenten en die zijn toch juist overwegend
onverbeterlijk?
„Die groep blijkt inderdaad moeilijk te be
handelen en vaak te recidiveren. Anderen
veel minder. Zo zullen mensen die hun part
ner hebben gedood, dat bijna nooit nog eens
doen."
Maar die zijn ook bij lange na geen groot pro
bleem voor de samenleving en zedendelin
quenten juist steeds meer.
„Die hebben het wel gedaan hè? Ik weet niet
of ze een groeiend probleem voor onze sa
menleving zijn, voor zo ver ik weet is er geen
onderzoek naar gedaan. Ik zou het me overi
gens wel kunnen voorstellen. Vroeger keek
iedereen met zelfs de geringste pedofiele
neiging heel goed uit om zijn de lustgevoe
lens te uiten. Vooral de kerk was erg duidelijk
dat zo iemand hel en verdoemenis wachtte.
Tegenwoordig is alles veel vrijer en komen
zaken die in potentie aanwezig zijn wellicht
ook veel makkelijker tot expressie. Dat wij
hier problemen hebben met bepaalde seksu
ele afwijkingen is overigens ook sociologisch
bepaald. Ik heb twee jaar in Ethiopië les ge
geven aan studenten en voor hen viel homo
seksualiteit nog onder de seksuele perver
sies. Zij zeiden: 'Wat? Geen ziekte? Als iets
een ziekte is, dan is dat het wel.' Twee dagen
later kwam een patiënt bij me op de polikli
niek en die vertelde dat zijn eerste seksuele
ervaring met ezels was geweest. Dat vond ik
heel bedenkelijk. Toen ik daar met de stu
denten over kwam te spreken, moesten ze
vreselijk lachen. 'O, zeiden ze, we hebben al
lemaal onze eerste seksuele contacten met
ezels gehad, dat is hier een spelletje.' De be
slissing om homoseksualiteit niet meer als
ziekte te bestempelen is een puur sociologi
sche beslissing. En andersom ook. Er zijn
geen vaste regels voor. In Engeland zijn ho
moseksuele contacten onder de achttien jaar
verboden, je kunt er voor worden veroor
deeld. Ik bedoel maar."
Maar zedendelinquenten die in de tbs terecht
komen zijn toch gewoon gevaarlijk?
„Over die groep maak ik me wel zorgen, ja.
Uit bronnen van de tbs-instellingen blijkt dat
hun aantal onmiskenbaar is toegenomen.
Vroeger kreeg je tbs als je het maar niet kon
laten om fietsen te stelen. Vandaag de dag
zie je echt geen fietsendieven meer in de kli
nieken. Er zitten nu alleen nog maar mensen
die zware misdrijven hebben gepleegd. De
pathologie binnen de tbs wordt steeds moei
lijker."
Naast de tbs-kliniek Veldzicht in Balkbrug
verrijst momenteel een vleugel die speciaal is
bedoeld voor gevaarlijke patiënten bij wie de
behandeling ook na een aantal jaren nog on
voldoende resultaat heeft opgeleverd. Zij
krijgen geen therapie en proefverlof meer.
Officieel heet dit nog niet levenslang, maar
in de praktijk komt verblijf in zo'n 'long-stay"
afdeling daar wel op neer. Het is een frinda-
mentele verandering in de Nederlandse visie
op misdaad en straf, die vanuit de tbs altijd
is bepaald door het geloof dat ook delin
quenten te veranderen zijn.
Frank Kortmann bekijkt deze ontwikkeling
sceptisch. „Je kunt eigenlijk nooit voorspel
len dat iemand met psychische stoornissen
niet meer beter wordt. We moeten alles op
alles zetten om de behandeling te verbete
ren. Dit zou nou juist een goed voorbeeld
kunnen zijn voor gedegen wetenschappelijk
onderzoek. Er bestaan een heleboel types
patiënten; zedendelinquenten vragen om
een andere aanpak dan bijvoorbeeld zwak-
begaafden die steeds psychotisch worden als
ze 'buiten' komen. Het is noodzakelijk te we
ten om wat voor stoornissen het gaat en wel
ke behandeling daar het beste bij past. Als je
daar meer zicht op hebt, is een levenslang
verblijf in een tbs uiteindelijk misschien he
lemaal niet nodig. En vergeet niet dat bij
voorbeeld alleen al de leeftijd mensen beter
maakt. Iemand van tachtig is puur fysiek al
tot veel minder crimineel gedrag in staat. En
bij zedendelinquenten nemen de lustgevoe
lens over het algemeen toch wel af als ze bo
ven de zeventig zijn. Wetenschappelijk zijn
we niet in staat om honderd procent zeker te
voorspellen hoe iemand zich zal gedragen
als-ie vrij is, maar dat is nog geen reden om
te pleiten voor een chronisch verblijf in een
tbs-kliniek. Ik denk trouwens ook dat het een
golfbeweging is, de huidige hang naar zwaar
dere, langere straffen. Het is altijd schippe
ren tussen de belangen van het individu en
de samenleving. In de jaren zestig en zeven
tig telde vooral het individu, momenteel we
gen de belangen van de samenleving steeds
zwaarder.
Maar betekent dit dat de samenleving cri-
mineler wordt? Zijn daar bewijzen van? En
zo ja, dan is dat toch betrekkelijk. In de pe
riode dat ik in Ethiopië was, stond het land
onder een communistisch regime, marxis-
tisch-leninistisch. Overal had je ook kleine
deelraden waarvan de leden waren aange
steld door de regering. Die mensen hielden
de kleine gemeente in de gaten, zagen er op
toe dat iedereen zich hield aan de normen,
waarden en regels die de regering had opge
steld. Ik kan zeggen: het was er heel veilig.
Maar zo'n maatschappij in Nederland kun je
je toch echt niet voorstellen.
De westerse samenleving wordt steeds
complexer. In de zeventiende, achttiende
eeuw veranderde er bijna niets. Als je werd
geboren in het gezin van een meubelmaker,
dan werd jij ook meubelmaker. Beroepskeu
ze, geloof, trouwen, kinderen krijgen, dat
ging allemaal vanzelf, daar dacht je niet over
na. Dat is de laatste decennia totaal veran
derd. Nu kun je, en moet je. kiezen. Over al
les. Dat is prachtig, prima, dat mensen die
daarvoor de capaciteiten hebben zich kun
nen ontplooien. Maar er zit ook een prijs
aan. Vöor wie die capaciteiten minder heeft
is het leven met al die keuzemogelijkheden
veel moeilijker geworden dan vroeger. In de
psychiatrie en de tbs zitten vaak al mensen
die het moeilijk hebben met kiezen, maar
voor die groep is het leven in onze maat
schappij tegenwoordig nóg veel moeilijker
geworden. En dan krijg je waarschijnlijk ook
meer criminaliteit."
Schizofrenie
Hij haalt een onderzoek aan naar de ziekte
schizofrenie in tien landen, van arm tot rijk.
Over een periode van tien jaar is gekeken
hoe mensen met schizofrenie er aan toe wa
ren in de samenleving. „Je zou verwachten
dat de patiënten in de Verenigde Staten met
al zijn klinieken en behandelmethoden er
het best aan toe zijn. Nee dus. Juist in het
armste land, Soedan, functioneren schizofre-
nen het best. Daar konden ze een rol blijven
vervullen in de familie. Ze konden de koeien
naar de drinkplaats brengen, dat soort een
voudige dingen. Als je met je schizofrenie in
een flat in New York zit, heeft niemand je
nodig, ben je anderen alleen maar tot last. In
de ik-cultuur moet de zwakke broeder zijn
weg maar zien te vinden.
Ik moet ook zeggen dat onze samenleving
op die punten wel een beetje heeft gefaald.
Mensen zouden eerder uit de tbs kunnen als
er een goede, gestructureerde opvang in de
gemeenschap was. In plaats daarvan moet er
nu elk jaar een tbs-kliniek met honderd bed
den worden bijgebouwd. De opnameduur is
sinds het begin van de jaren tachtig bijna
verdubbeld. Dat kan zo niet doorgaan, dan
komt er een moment dat de samenleving
zegt: nu is het welletjes. Omdat het te veel
geld kost. Maar ook, en vooral, voor patiën
ten is het niet goed. Je hebt weliswaar met
delinquenten te maken, maar tegelijk met
zieke mensen die je dient te behandelen. En
aan die behandeling hoort ooit een eind te
komen. Daarna moet je ze soms niet volledig
loslaten, maar in de gaten houden. Vormen
van begeleid wonen vind ik daarvoor uitste
kend. Toen ik directeur was van het psychia
trisch ziekenhuis Wolfheze heb ik gezien dat
zoiets goed werkt. Mensen hadden hun vrij
heid, maar kregen hegeleiding als ze bijvoor
beeld met de bus naar het centrum wilden,
want dat was dan nog een hele hijs voor ze.
Onvoldoende begeleiding kan heel gevaarlijk
zijn, zoals bij het drama in de Vrolikstraat is
gebleken. Daar heeft een man een meisje dat
hem een beetje voor de voeten liep doodge
slagen. Hij liep met zijn geestesziekte over
straat, zonder enige begeleiding, want die
wilde hij niet. Respect voor de autonomie
van de mens is prachtig, maar als het gaat
om mensen die onvoldoende in staat zijn
autonoom te leven, dan kunnen er dit soort
verschrikkelijke dingen gebeuren.
De voorganger van mijn voorganger in
Wolfheze schijnt altijd te hebben gezegd:
'Heb je moeilijke patiënten? Stuur ze naar
Wolfheze, want wij kunnen ze allemaal aan'.
Waarom? Toen was het een heel streng psy
chiatrisch ziekenhuis, met strenge regels,
strenge normen. Daar kon en mocht bijna
niets. Dat heeft uiteraard ook zijn nadelen.
Waar je de grens ook trekt, er zijn altijd men
sen die aan de verkeerde kant zitten en er
onder lijden. Proefverlof heeft zijn goede
kanten, omdat het mensen helpt terug te ke
ren in de samenleving. Maar een enkeling
pleegt een verschrikkelijk delict tijdens zo'n
verlof. Moet je het dan afschaffen? Dan krijg
je iets anders, dan worden er weer patiënten
jaren opgesloten. Dan zegt iedereen weer:
dat is middeleeuws. Vrijheid geven of aan
banden leggen? Een beetje fatsoenlijke maat
schappij worstelt altijd met dat dilemma."
Hij spreidt de handen. „Een psychiater
wordt vaak in stelling gebracht bij misstan
den. Als de samenleving het niet meer weet,
moeten psychiaters altijd maar weer zeggen
hoe het moet." Hij lacht. Want hij had aan
vankelijk endocrinoloog willen worden.
Maar de hoogleraar bij wie hij in opleiding
zou gaan vond het niet goed dat hij eerst een
jaar naar Amerika zou gaan. „Omdat ik dan
minder goed was op te leiden. Dat vond ik
zo'n stomme opvatting, dat ik meteen van
die haan heb afgezien." Hij ging wel naar de
VS, kwam in aanraking met verslaafden, aan
alcohol vooral, en vond dat zo boeiend, dat
hij bij terugkeer besloot psychiater te wor
den. Tot zijn geluk, nu. „Een psychiatrische
ziekte is misschien wel het ergste dat je kunt
krijgen. Wat is er dan mooier als je iemand
kunt helpen om daar doorheen te komen."
DICK HOFLAND
