'Voorspellen
bij kanker is
absolute onzin'
E
ZATERDAG 27 MAART 1999
Oncoloog Bob Pinedo over hoop en vrees
Het gaat goed met de bestrijding van kanker, maar toch lijkt het
vechten tegen de bierkaai. Oncoloog prof. Bob Pinedo voorspelt
dat kanker over enkele jaren de belangrijkste doodsoorzaak zal
zijn. Aan de vooravond van het 50-jarig bestaan van de
Nederlandse KankerbesOijding, een gesprek over hoop en vrees
met de veelvuldig onderscheiden arts en onderzoeker.
en milde lach op een rond ge-
j zicht. Zachte stem. Bescheiden
I gestalte. Bob Pinedo rijdt op zijn
bureaustoel kleine stukjes vooruit en achter
uit, omgeven door bewijzen van prestigieuze
medische prijzen en publicaties in toonaan
gevende internationale tijdschriften. In twin
tig jaar tijd maakte de arts en onderzoeker
van zijn kliniek aan de Vrije Universiteit van
Amsterdam een vermaard centrum voor de
behandeling van kanker. „Zeg maar gerust
dat wij hier de meest moeilijke gevallen krij
gen."
Zoals patiënten die te horen hebben ge
kregen dat ze nog maar een paar maanden te
leven hebben. Hij kan daar kwaad over wor
den. Heel kwaad soms. „Dat is het ergste wat
je iemand kunt aandoen. Als je hebt gehoord
dat je nog maar drie maanden te leven hebt,
dan ga je daar in geloven. Je eet nauwelijks
meer, drinkt niet meer en je gelooft het wel.
Je gaat op de dood zitten wachten en je
fixeert je op de tijd die je is verteld. Als het
over drie maanden 1 juli is, dan is dat al die
tijd eerr verschrikkelijke dag voor je. Nie
mand wil dood, maar niemand is zo sterk
om de mededeling 'je hebt nog drie maan
den' naast zich neer te leggen.
Patiënten zeggen overigens zelden uit
zichzelf dat iemand ze zoiets heeft verteld.
Daar kom je pas achter door veel met hen te
praten. Dat soort dingen moet je eerst weten,
anders kun je niet behandelen. Het eerste
dat wij op onze afdeling doen is de patiënten
duidelijk maken dat zo'n voorspelling abso
lute onzin is. We proberen hen op hun ge
mak te stellen, zorgen dat ze het idee krijgen:
ik kan nog een tijdje mee. Iedereen kijkt uit
naar iets. Elk jaar gaat er wel iets gebeuren
waar je op' wacht en wij maken patiënten
duidelijk dat ze wel degelijk kunnen uitzien
naar dat soort momenten. Dat die drie
maanden waar ze in zijn gaan geloven heel
goed drie jaar kunnen zijn. Of meer. Wij ma
ken gebruik van de kracht die mensen heb
ben om niet dood te willen.
Ja, als je vijftig jaar getrouwd was en je
vrouw is net overleden, als je dan hoort dat
je kanker hebt, dan begrijp ik ook wel dat je
geen bezwaar hebt tegen je eigen dood.
Maar verder zijn er maar héél weinig mensen
die zeggen: voor mij hoeft het niet meer.
Kijk, ik kom niet bij iemand aan het bed
staan en zeg: ik ga u genezen. Natuurlijk niet.
Ik zeg: we gaan proberen er het beste van te
maken. Maar ik weet ook niet of het drie
maanden wordt of drie jaar of zes jaar. Dat
hangt van zoveel zaken af. En natuurlijk
moet je altijd sceptisch zijn, want in die
twintig jaar dat ik hier werk ben ik ook vaak
teleurgesteld. Dat neemt allemaal niet weg,
dat het in veel gevallen heel goed mogelijk is
dat je nog lang en met behoud van kwaliteit
kunt leven.
De patiënt staat volledig centraal. Het eer
ste dat wij doen is onderzoeken: wat denkt
deze patiënt? Iedereen gaat anders met zijn
ziekte om. Ik probeer me in te leven: wie heb
ik voor me? Eeri deel van de aanpak is psy
chologisch. Mensen zijn meestal bang en
toch moet je zorgen dat ze er voor gaan. Ik
kan wel zoveel willen, maar als die patiënt
niet wil, houdt het op. Er zijn zeker mensen
die mij als laatste strohalm zien. Ik moet zor
gen dat die patiënten begrijpen dat die ge
dachte niet altijd terecht is, anders doen ze
niet wat ze moeten doen. Zeker, ik geef men
sen hoop, nieuwe hoop, maar beslist geen
valse hoop. Daar moet je continu voor op
passen en toch moet je zorgen dat de patiënt
zijn of haar vechtlust behoudt."
'Best trots'
Hij is een nakomeling uit een Portugees ge
slacht dat in de zeventiende eeuw vluchtte
voor de inquisitie. Ergens in de familie is ie
mand gepromoveerd op dysenterie. Veel ju
risten en artsen aan moeders kant. Vader za
kenman. Eén zus en drie boers. „We zijn ge
trouwd met verschillende nationaliteiten."
Het gezin woonde buiten, in een landhuis.
„Een onbezorgde jeugd." Op de middelbare
school vond hij scheikundeproeven zó leuk
dat hij chemie ging studeren, in Delft, maar
na vier maanden al stapte hij over naar ge
neeskunde, in Leiden. „Vooral eigenlijk om
dat het hartlijden van mijn vader veel indruk
op me maakte." Hij slaagde, specialiseerde
zich tot internist en promoveerde. In 1979
richtte hij de speciale 'kankerkliniek' aan de
VU op en is nu 'best trots' dat hij een jubile
um kan vieren.
„Ik ben wel altijd volledig opgegaan in
mijn werk. Ik denk dat mijn vrouw en vijf
kinderen tekort zijn gekomen. Mijn zoon bij
voorbeeld, die houdt écht van film; ik had
vaker met hem naar de bioscoop moeten
gaan. Mijn vrouw heeft veel opgevangen...
eh... alles eigenlijk. Ze is Amerikaanse en is
nu met de kinderen naar haar moeder in de
VS. Dan ga ik dus inderdaad niet mee. Daar
zijn we aan gewend."
Hij heeft net voice-mail aangeschaft. „Het
wil natuurlijk wel iets zeggen dat ik dat nu
heb gedaan. Die telefoon staat nooit stil, ook
's avonds niet. Daar heb ik nooit een pro
bleem van gemaakt, maar ik ben er blijkbaar
aan toe om die even te negeren, om rustig
met mijn vrouw en kinderen te kunnen eten
en praten." Maar toch. „Misschien vreemd
dat ik het zeg... Als ik mijn leven opnieuw
zou moeten beginnen, zou ik het toch pre
cies hetzelfde doen. Dit werk is zó boeiend.
Stel dat ik over tien jaar nog leef... je houdt
met alles rekening... dan ben ik 65 en dan
moet ik verplicht stoppen. Waarom, als ik
nog fit ben en mijn werk goed kan doen? Ik
kan daar niet bij. Ik wil door."
Hij is vooral beroemd geworden door het
onderzoek naar betere medicijnen tegen
kanker. Jaren geleden kreeg hij daarvoor de
Joseph Steiner Award, in medische kringen
ook wel de Nobelprijs voor kankeronderzoek
genoemd. Pinedo onderzocht de mechanis
men die kankercellen ongevoelig maken
voor medicijnen die de groei van tumoren
moeten remmen. Dankzij die studie is che
motherapie een stuk effectiever geworden.
„Maar chemotherapie is vaak onvoldoende
effectief bij patiënten bij wie na een operatie
nog een gering aantal kankercellen onzicht
baar voor het oog zijn achtergebleven. Dan
moeten we op zoek naar andere wegen." Dat
werd de immunotherapie, die op -zijn afde
ling in onderzoek is bij kanker van de dikke
darm en borstkanker. Voor dat onderzoek
kreeg hij de Spinoza-prijs, een mooi bronzen
beeldje dat op zijn bureau staat, en vier mil
joen gulden voor het verder ontwikkelen van
het laboratoriumonderzoek dat deel uit
maakt van het klinische onderzoek.
Vaccin
De immunotherapie is er op gericht het af
weersysteem van het lichaam sterker te ma
ken. In Pinedo's onderzoek bij patiënten met
kanker aan de dikke darm wordt daartoe een
vaccin gemaakt van het kankergezwel van de
betrokken patiënt. Tijdens de operatie ne
men chirurgen die meedoen aan het onder
zoek het gezwel, dat voor het oog zichtbaar
is, weg, brengen de kankercellen in een op
lossing en vriezen het materiaal in. Enkele
weken later wordt de oplossing ontdooid. Ze
stralen daarna de kankercellen dood en be
werken het materiaal in het laboratorium tot
een vaccin. Dit vaccin wordt vier weken na
de operatie, als de patiënt is hersteld, inge
spoten in de huid van het rechter dijbeen en
vervolgens, nog herhaalde malen met tus
senpozen, in andere ledematen. Het vaccin
moet er voor zorgen dat normale afweercel-
len elders in het lichaam de kankercellen
aanvallen en onder de duim houden. Deze
aanpak blijkt te werken, omdat het vaccin is
gemaakt van materiaal dat uit de eigen tu
mor komt.
Pinedo: „De patiënt heeft één dag koorts
van die injectie en krijgt een zweer op de
plaats van de inspuiting, die na een paar we
ken geneest. Het vaccin werkt trouwens min
der of zelfs helemaal niet als er meerdere,
voor het oog zichtbare, tumoren in het li
chaam zitten. Die kun je namelijk niet alle
maal wegnemen. Patiënten bij wie je tijdens
de operatie al ziet dat er niet één maar meer
dere tumoren aanwezig zijn, komen dus niet
in aanmerking voor immunotherapie. In het
begin van deze behandelmethode kregen we
enkele telefoontjes van patiënten met de
vraag of zij het vaccin konden krijgen en of
we het wilden opsturen. Het zal duidelijk
zijn, dat zoiets dus niet kan. Het gaat om een
vaccin dat steeds opnieuw moet worden ge
maakt uit het verse gezwel van de patiënt en
dat ook alleen voor die ene patiënt geschikt
is. Alleen in dat lichaam kan het zijn werk
doen. Die behandeling heeft succes. Het per
centage patiënten dat uiteindelijk blijkt te
zijn genezen is erdoor gestegen van 75 naar
90 procent. Maar nogmaals: de Üierapie
werkt alleen bij een subgroep van patiënten
met dikke-darmkanker, en dan met name
die groep waarvan bij onderzoek blijkt dat de
'klierstations' in de nabijheid van het gezwel
geen kankercellen bevatten".
Een meewarige blik. „Ik besef dat een paar
jaar extra misschien niet zo spectaculair
klinkt, maar dat is het wel. Zeker als die wor
den gekenmerkt door een goede kwaliteit
van leven. Gemiddeld ligt een patiënt bij ons
zes dagen op de afdeling. Daarna kan hij
naar huis en poliklinisch worden behandeld.
Hij kan dan weer een behoorlijk normaal le
ven lijden. Maar de patiënt moet wel mee
vechten, anders is de behandeling minder
effectief en zal hij minder lang leven."
Het gaat goed met de behandeling van
kanker, constateert Pinedo. Bijna de helft
van alle mensen die kanker krijgen geneest.
Maar het lijkt vechten tegen de bierkaai.
„Kanker wordt de belangrijkste doodsoor
zaak. Nu zijn dat nog hart- en vaatziekten,
maar dat zal niet lang meer duren. Op dat
terrein zijn geweldige vorderingen gemaakt.
Daar zijn ze er in geslaagd de overleving aan
zienlijk te verlengen. En in die tijd krijg je
dan kanker en ga je daaraan dood. Kanker is
toch een ziekte van de oudere mens. Ener
zijds door de vergrijzing en anderzijds door
de medische ontwikkelingen op het gebied
van hartziekten, zullen over niet al te lange
tijd de meeste mensen aan kanker overlij
den. Je verliest het dus altijd. Tenzij er nie
mand meer zou roken, écht niemand. In dat
geval zou het aantal gevallen van kanker over
20 tot 30 jaar met zo'n veertig procent afne
men. Maar ja, als je rookt of zelfs als je hébt
gerookt, wil je dat niet horen, sluit je je daar
voor af. Begrijpelijk, menselijk, maar onver
standig."
Aandachtsgebied
Drie vormen van kanker hebben zijn groot
ste aandacht, omdat ze veel voorkomen en
moeilijk te bestrijden rijn: longkanker, borst
kanker en dikke-darmkanker. De behande
ling van borst- en dikke-darmkanker zou al
een eind opschieten als mensen zich eerder
lieten onderzoeken. „Mensen zijn bang dat
we dan iets vinden, dus zien ze er vaak van
af, terwijl de kans op genezing toch veel gro
ter is naarmate je de tumor eerder ontdekt.
En dan heb ik het niet over longkanker, want
daar draait alles om roken. En daar hoeven
we het toch niet meer over te hebben, hè? Bij
borstkanker is het probleem dat de tumor
meestal pas laat kan worden ontdekt. Dan
heeft zelfs verwijdering van de hele borst niet
altijd meer zin, omdat er uitzaaiingen zijn.
Wij doen momenteel onderzoek naar grote
borsttumoren. Dat gebeurt in samenwerking
met een Mexicaanse kliniek omdat echt gro
te tumoren hier niet veel voorkomen, maar
wel in ontwikkelingslanden. Dat is puur soci
aal bepaald; in die landen gaan mensen veel
later naar de dokter.
Met behulp van de immunotherapie in
combinatie met chemotherapie bekijken we
of we die grote tumoren kunnen laten slin
ken. Na zes maanden verwijdert de chirurg
de resten van die tumor en de lymfeklieren
in de oksel. Dat is erg zwaar voor de vrouw
in kwestie, maar als je alleen radiotherapie
en chirurgie toepast, overlijden acht van de
tien patiënten met dit soort grote gezwellen.
Deze grote tumoren vormen gelukkig slechts
een klein deel van alle borstkankers, maar als
deze behandeling effectief zou blijken te rijn,
is die later wellicht toepasbaar op kleinere
tumoren. En in die gevallen kim je dan mis
schien de kanker zodanig laten slinken dat
amputatie van de borst misschien helemaal
nooit meer nodig is. Als deze aanpak zou
werken, willen we dit bij andere vergevorder
de gezwellen met een slechte prognose on
derzoeken."
Kanker van de dikke darm komt vooral
voor bij mannen boven de vijftig. Pinedo's
voorstel is simpel: laat je tijdig van binnen
bekijken, zeker als de ziekte in de familie
voorkomt. „Het klinkt misschien eng, zo'n
onderzoek met een kijker in je darmen, maar
het is heel simpel en pijnloos. Echt waar. Bo
vendien kun je op een schermpje meekij
ken." Hij glimlacht. Zegt dat hij minder
agressief is geworden in zijn aanpak. „Zeker
als de prognose slecht is, moet je voorzichtig
zijn met agressieve middelen. Ik wil niet kos
te wat kost behandelen. Naarmate ik ouder
ben geworden ben ik de kwaliteit van leven
steeds centraler gaan stellen. Ik heb meer
aandacht voor de mens gekregen, heb een
enorme levenservaring opgedaan en daar
door een grote mensenkennis gekregen. Ik
heb mensen snel door."
Of hij zelf bang is om kanker te krijgen?
Natuurlijk is hij bang. „Maar niet meer dan
vroeger, het is geen centraal probleem in
mijn leven. Veel mensen hebben het idee dat
het hun deur voorbij zal gaan, maar zo denk
ik niet. Eén op de drie mensen krijgt kanker.
Ik weet veel, en als ik zelf de mededeling zou
krijgen, dan zou ik met het ergste rekening
houden. Maar als ik kans op genezing heb, al
is het maar vijf procent, zou ik er alles voor
doen. Als er geen kans is, zou ik niet veel
meer willen. Het valt me op dat ik er niet zo
veel aan denk voor mezelf, veel meer eigen
lijk als iemand in de familie een klacht heeft.
Dan ben ik er altijd mee bezig, vraag ik me af
of ik misschien iets over het hoofd heb ge
zien. Als het om mijn vrouw en kinderen
gaat, ben ik veel banger dan voor mezelf."
DICK HOFLAND
Professor Bob Pinedo: „Ik geef mensen hoop, nieuwe hoop, maar beslist geen valse hoop. Daar moet je continu voor oppassen."