Het mijnenveld
van de zorg
De open wond van 'Bloody Sunday'
Feiten &Meningen
DONDERDAG 30 JANUAR11997
152
De zorg is een mijnenveld. Enerzijds wil iedereen goede zorg wanneer
die nodig is en komen de kosten op het tweede plan. Maar tegelijkertijd
is het voor het behoud van die zorg op de langere termijn van levensbe
lang om de kosten binnen de perken te houden. Dat spanningsveld eist
niet alleen intensieve bemoeienis van de overheid, maar ook pijnlijke
keuzes. En daarmee maakt de overheid zich kwetsbaar, zo blijkt keer op
keer. Aanbieders en gebruikers van zorgvoorzieningen claimen - wijzend
op bezuinigingsmaatregelen - dat de overheid onvoldoende middelen
voor de zorg vrijmaakt.
Een kernprobleem van de zorg
is dat het marktmechanisme er
niet goed werkt. Er is een in
principe onbegrensde vraag
naar zorg, die een al even onbe
grensd aanbod uitlokt. De wet
ten van vraag en aanbod zonder
meer loslaten op de zorgmarkt
betekent onvermijdelijk dat be
paalde vormen van zorg voor
grotere of kleinere groepen niet
meer betaalbaar en dus bereik
baar zijn. Dan tekent zich de
tweedeling in de zorg af.
Gezien de enorme bedragen die
er in de sector om gaan, dit jaar
63 miljard gulden, is de verde
ling van de zorgkosten boven
dien een belangrijk instrument
van inkomenspolitiek. Vandaar
dat de overheid zich in veel lan
den intensief bemoeit met zo
wel de financiering als de pro
ductie van zorgvoorzieningen.
Via budgettering bestemt de
overheid een beperkt deel van
de nationaal beschikbare mid
delen voor de zorgsector. Dat
moet ook. Want wanneer zorg
(voor een deel) collectief wordt
gefinancierd, betekenen stijgen
de zorgkosten ook een stijging
van de collectieve lasten. Af
wenteling van die stijging op
het bedrijfsleven, bijvoorbeeld
via aanvullende looneisen, kan
de economie schade berokke
nen en daarmee uiteindelijk het
financiële draagvlak voor de
zorg aantasten.
De vraag naar zorg is groot: een
meerderheid van de Nederlan
ders vindt een goede gezond
heid het belangrijkste in het le
ven. Consumenten zijn evenwel
in veel gevallen niet of nauwe
lijks in staat noodzaak, doeltref
fendheid en kwaliteit van aan
geboden zorg te beoordelen. De
aanbodkant van de zorgmarkt
kenmerkt zich onder andere
door kartels (farmaceutische in
dustrie, artsen) en regionale of
lokale monopolies
(streekziekenhuis, apotheek).
Het inkomen van een deel van
de zorgverleners hangt boven
dien rechtstreeks af van het
aantal verrichtingen. Alle ingre
diënten voor overproductie en
overconsumptie zijn daarmee
ruimschoots aanwezig. Slechts
dankzij een lange reeks loon-,
prijs- en volumemaatregelen
bleef het aandeel van de zorg
uitgaven sinds het begin van de
jaren tachtig min of meer sta
biel op negen tien procent van
het Bruto Binnenlands Product.
VERGRIJZING
Het Regeerakkoord 1994 bevat
fikse bezuinigingen, maar de
zorg is daarbij uigezonderd. De
uitgaven daarvoor mogen deze
kabinetsperiode drie miljard
gulden reëel stijgen. Waar
overal de bezuinigingen ruim
schoots worden gehaald, lukt
het alleen minister Borst van
volksgezondheid, welzijn en
sport (VWS) niet om de groei te
beperken tot de 1,3 procent per
jaar die in het regeerakkoord is
vastgelegd.
Toch hebben velen in de
zorgsector moeite met de ge
dachte dat niet alle wensen, hoe
gerechtvaardigd ze op zichzelf
ook zijn, kunnen worden ver
vuld. Zij dienen te bedenken dat
in tal van andere sectoren -
zoals onderwijs, volkshuisves
ting en infrastructuur - even
eens geldverslindende verlan
gens leven. Gelet op het hoge
peil van belastingen en sociale
premies mag bovendien de
wenselijkheid van lastenverlich
ting niet uit het oog worden
verloren. Dit alles dwingt tot
moeilijke afwegingen, wélke
prioriteiten in wélke mate wor
den gehonoreerd.
Ondanks de wachtlijsten en
sterke pressiegroepen wil het
kabinet de overeengekomen
groeinorm voor de zorg voorals
nog niet verruimen. Dat lijkt mij
terecht. Belanghebbenden ha
meren onder andere op de kos
tenstijging door de vergrijzing.
Maar juist de vergrijzingsgevoe-
lige uitgaven voor thuiszorg en
bejaardenoorden zijn de afgelo
pen jaren in verhouding nauwe
lijks gestegen. De kostenstijgin
gen waren zoals gebruikelijk te
zien bij hulpmiddelen, medicij
nen en de ziekenhuizen.
MARKTWERKING
De overheid streeft onder ande
re naar kostenbeperking door
de marktwerking in de zorgsec
tor te bevorderen. In bepaalde
sectoren neemt de marktwer
king sneller toe dan menigeen
nog slechts enkele jaren geleden
voor mogelijk hield. Verzor
gingshuizen, verpleeghuizen en
thuiszorginstellingen zijn de
voornaamste voorzieningen
voor ouderen die de tucht van
markt sterker voelen. Ze krijgen
minder bescherming van de
wetgever, ze genieten minder
status dan bijvoorbeeld artsen
en apothekers en bovendien
kan hun product (verblijf en/of
verzorging) in veel gevallen tot
op zekere hoogte worden ver
vangen door commerciële pro
ducten of mantelzorg (vrijwilli
ge zorg van familie en beken
den). Zo biedt de markt een
heel scala voorzieningen, van
woonzorgcomplexen en ser
viceflats tot particuliere huis
houdelijke hulp.
Al jaren mikken kabinetten van
verschillende politieke kleur op
hetzelfde doel: ouderen zo lang
mogelijk thuis te laten wonen.
Alleen wie echt niet langer zelf
standig kan wonen, komt in
aanmerking voor opname bin
nen de muren van een verzor-
gings- of verpleeghuis. Dit be
leid is in zekere zin geslaagd.
Het gevolg was echter klanten-
verlies voor de verzorgingshui
zen. Het beleid was er tot kort
geleden op gericht om het aan
Thuiszorg, nog altijd een wat ondergeschoven kindje in de zorg. Daar moet meer geld heen, vindt hoogleraar Flip de Kam.
tal bedden in de verzorgings-
en verpleeghuizen min of meer
te stabiliseren op 180.000 tot
185.000 plaatsen, waarvan bijna
125.000 bedden in verzorgings
huizen.
De afgelopen vijftien jaar daalde
het aantal plaatsen in verzor
gingshuizen echter met bijna
30.000, van 140.000 in 1980 tot
ongeveer 110.000 in 1997. De
afbraak gaat volgens goedge
keurde provinciale plannen in
de periode 1997-2000 door.
Nog eens 9.000 bedden zullen
verdwijnen. Naar verwachting
bedraagt het aantal plaatsen in
bejaardenoorden in het jaar
2000 nog maar circa 100.000
bedden. Met inbegrip van
60.000 plaatsen in verpleeghui
zen valt de intramurale capaci
teit terug tot 160.000 bedden in
het begin van de volgende
eeuw.
VOORKEUREN
Voor een deel weerspiegelt dat
de gewijzigde voorkeuren van
ouderen. De tanende belang
stelling is namelijk mede een
gevolg van de volgens huidige
normen geringe kwaliteit van
vooral oudere verzorgingshui
zen. Ouderen geven er daarom
vaak de voorkeur aan langer in
hun vertrouwde omgeving te
blijven wonen. Hebben zij zorg
nodig, dan krijgen zij die thuis.
Voor aanvullende verzorging
kunnen zij zo nodig een beroep
doen op voorzieningen die vaak
met subsidie beschikbaar zijn:
bezorging van warme maaltij
den, dagopvang in een bejaar
denoord, en zo meer.
Maar tegelijkertijd is het zo dat
het beschikbare geld niet doel
matig is en wordt besteed. De
provincies hebben ongeveer
drie miljard gulden per jaar
voor bejaardenbeleid en ge
bruikten daarvoor de afgelopen
jaren een niet te verwaarlozen
deel om door renovatie de kwa
liteit van een deel van de be
staande verzorgingshuizen sterk
te verbeteren. Tegelijk is onvol
doende geld voor de thuiszorg
beschikbaar en zal op wat lan
gere termijn aanzienlijk meer
verpleeghuiscapaciteit nodig
zijn. Een doelmatiger inzet van
middelen betekent dat een veel
groter deel van het budget
wordt bestemd om bejaarden
oorden te verbouwen tot ver
pleeghuizen, waaraan gezien de
voortgaande vergrijzing in de
toekomst veel mee behoefte zal
bestaan, of wordt overgeheveld
naar het budget voor thuiszorg.
Provincies blijven echter zorg-
geld pompen in renovatie van
verzorgingshuizen in een po
ging om de concurrentie aan te
kunnen met private alternatie
ven als woonzorgcomplexen.
De voorziening in onderdak kan
echter beter aan de (particulie
re) woningmarkt worden over
gelaten. Geld uit het zorgbudget
moet voor zorgvoorzieningen
worden gereserveerd. Al het
geld dat in beton en glas wordt
gestopt, kan wat mij betreft be
ter worden gebruikt voor verbe
tering van de thuiszorg en de
bouw van eenvoudige ver-
pleegeenheden.
AAP, BEVER, TIJGER
Ons land telt in verhouding
steeds meer ouderen. Zij doen
in verhouding een zeer groot
beroep op zorgvoorzieningen.
De vergrijzing zal de kosten van
de zorg in de komende decen
nia dus aanmerkelijk opstuwen.
Onlangs publiceerde het Cen
traal Planbureau (CPE) een ver
kenning van de Nederlandse
economie tot het jaar 2020. De
ze verkenning bevat drie scena
rio's, mogelijke toekomstbeel
den, die onder andere een in
druk geven van het beloop van
de zorguitgaven in de komende
kwart eeuw.
In het eerste scenario stagneert
de Europese samenwerking. Dit
fltfp-scenario wordt gekenmerkt
door onderling politiek gekibbel
en een relatief lage economi
sche groei van 1,5 procent per
jaar. Consumptiepatronen en
leefstijlen wijken bij 'aap' wei
nig af van die op dit moment.
Dit scenario kent de geringste
bevolkingsgroei (met 0,7 mil
joen inwoners), vooral doordat
de zwakke economische ont
wikkeling potentiële emigran
ten afschrikt. In het aap-scena
rio moeten honderd werkenden
straks 110 uitkeringsontvangers
onderhouden.
In het tweede scenario verloopt
de Europese samenwerking
voorspoedig. De samenleving
brengt een redelijke mate van
onderlinge solidariteit op en er
is veel aandacht voor de kwali
teit van goederen en van het be
staan. De economie groeit ge
middeld met 2,75 procent per
jaar. Aangelokt door deze voor
spoed en dankzij een liberaal
immigratiebeleid neemt de be
volking tot 2020 met 2,2 miljoen
personen toe. Desondanks hal
veert de werkloosheid tot 4,5
procent. In dit zogeheten bever
-scenario neemt het inkomen
per hoofd van de bevolking
jaarlijks met 1,8 procent toe.
Het tijger-scenario kent een dy
namische technische ontwikke
ling en een grote rol voor het
marktmechanisme. De sociale
zekerheid is sober. Hoewel de
economische groei (gemiddeld
3,25 procent per jaar) bij 'tijger'
het hoogste is, neemt de bevol
king minder toe dan in het be
ver-scenario, namelijk met 1,4
miljoen personen, als gevolg
van een restrictief toelatingsbe
leid voor immigranten. De
werkloosheid is tegen 2020 vrij
wel verdwenen en het inkomen
per hoofd stijgt met 2,4 procent
per jaar.
Maar wat alle scenario's ge
lde auteur is hoogleraar economie v
de publieke sector aan de Rijksunive'
teit van Groningen. Het bovenstaan!
een bewerkte en ingekorte versie val
rede die hij vanmiddag hield op de tT
ma-middag 'Passie voor zorg' in hetu
Zorgcentrum Zandvoort) f
meen hebben, is een forse sti
ging van de grijze druk. In 20j
moeten honderd werkenden r
kost verdienen voor 32 tot 33«
ouderen, tegen 21 in 1995. D«
grijze druk loopt daarna nog
hoger op, tot 43 44 ouderenl
per honderd werkenden in c
2050. e
Op dit moment bestemt Nedi<
land negen procent van zijn t
Bruto Binnenlands Product t
voor zorg. Dat percentage zali
afhankelijk van het scenario,
oplopen tot 10 12 procent
het BBP in 2020. De vergrijzih
drijft de zorguitgaven sterk o?
Voortzetting van het huidige
strakke, op kostenbeheersing"
gerichte beleid lijkt daarom
door het Planbureau te zijn v
ondersteld.
Uiteraard is het de vraag of dj
werkenden van straks die ho|
re kosten zullen willen opbre
gen. Ontbreekt het in de ko
mende kwart eeuw aan de bt
nodigde solidariteit, dan kon
toegang tot en kwaliteit van
zorgvoorzieningen voor een
omvangrijke groep van oude
onherroepelijk in het gedran1
i
Bloedbad in Bogside betekende vooral vertrouwensbreuk
Vijfentwintig jaar later meisjes spelen met hun hondje voor schilderingen in de Bogside, waarop
Bloody Sunday wordt herdacht. foto reuters Crispinrodwell
Er is die ene foto die alles zegt. Een do
de man ligt in een onnatuurlijke kron
kel op een trottoir voor een verloederd
flatje in de Bogside, Londonderry,
Noord-Ierland. Zijn hoofd baadt in een
plas bloed. Achter hem grijpen familie
leden en buurtgenoten in shock en
wanhoop naar hun hoofd. Het is zon
dag 30 januari 1972, de dag die de Brit
se en Ierse geschiedenis zal ingaan als
Bloody Sunday. De dag die vandaag,
precies een kwart eeuw later, nog altijd
een open wond is.
In de Bogside, een op dat moment al
enkele jaren onrustig katholiek getto,
schoten Britse paratroopers op die zon
nige winterdag dertien demonstranten
dood. Een veertiende overleed maan
den later aan zijn verwondingen. Vijf
tien anderen raakten gewond. De
slachtoffers namen deel aan een de
monstratie van katholieke nationalisten
tegen de omstreden Britse internerings-
wetten, die het mogelijk maakten IRA-
verdachten zonder veroordeling maan
den vast te zetten.
Tot kort voor het eindpunt verliep de
betoging ordelijk, volgens ooggetuigen
zelfs vrolijk. Toen verschenen op een
open stukje land plotseling de pa
ratroopers, Britse elitetroepen die zon
der waarschuwing vooraf het vuur op
de demonstranten openden. In enkele
minuten tijd vielen de eerste doden.
D.aama werden ook mensen die de
slachtoffers hulp wilden verlenen dode
lijk getroffen. Alles voltrok zich binnen
een kwartier.
Over de toedracht wordt nog immer ge
twist. Nationalistische Noord-Ieren zeg
gen dat er zonder reden werd gescho
ten. Van Britse zijde is altijd volgehou
den dat de soldaten eerst werden be
schoten vanuit de menigte, en dat de
paratroopers dus terecht 'slechts' het
vuur beantwoordden. Bewijs daarvoor,
bijvoorbeeld in de vorm van wapens op
de slachtoffers, is echter nooit geleverd,
ook niet door speciale onderzoekscom
missies en onafhankelijke rapporteurs.
Van het begin af aan hebben de Britten
bovendien op zijn minst de schijn ge
wekt dat er iets te verbergen viel. Een
officiële Britse lijkschouwer mocht pas
ruim een jaar later zijn onderzoek ver
richten, toen de ergste woede alweer
wat was gezakt. Er werd op dat moment
nog maar weinig ruchtbaarheid gege
ven aan zijn conclusie dat er in elk ge
val bij een aantal slachtoffers sprake
was van 'zuivere moord'.
Ook is er altijd beweerd dat er niet al
leen door de para's op de grond is ge
schoten, maar ook door militaire
scherpschutters. Zij zouden vanaf de
hoge stadsmuren gericht op de lager
gelegen Bogside hebben gevuurd. In
het officiële onderzoek werd er geen
aandacht aan besteed. Enkele gewon
den, die jaren later aan de hand van
hun medische dossier wilden vaststel
len vanuit welke hoek zij precies waren
geraakt, kregen te horen dat de gege
vens onder de Official SecrecyActval
len, en daardoor pas in 2047 openbaar
mogen worden gemaakt.
De Britse zender Channel Four kwam
twee weken geleden met nieuwe bewij
zen voor de aanwezigheid van scherp
schutters op de muren. Zou zou een ra
dio-amateur opnamen hebben van ge
sprekken tussen de schutters en hun
commandanten, waarin zij de opdracht
krijgen te schieten. De bandjes waren
ten tijde van het officiële onderzoek ook
al beschikbaar, maar de commissie zou
geweigerd hebben ze te horen omdat
het bewijsmateriaal 'illegaal was verkre
gen'. Na de uitzending van Channel
Four klonk de roep om een nieuw on
derzoek, maar daar lijken de Britten
weinig voor te voelen.
Hoe de toedracht ook precies was,
Bloody Sunday werd een waterschei
ding in het Noord-Ierse conflict. Werd
er voor de 30ste januari 1972 nog min
of meer 'oorlogje gespeeld', na die dag
barstte het geweld pas op grote schaal
los, zowel in Noord-Ierland als op het
Britse vasteland. Vijfentwintig jaar en
duizenden doden later is er nog altijd
geen einde aangekomen.
Bloody Sunday betekende verder het
waarschijnlijk definitieve einde van
Noord-Ierland als zelfstandige be-
stuurseenheid binnen het Verenigd Ko
ninkrijk. De door de katholieken geha
te, want door de protestanten gedomi
neerde 'Republiek van Stormont', ge
noemd naar het regeringsgebouw in
Belfast, werd opgeheven. De Britten
stelden Noord-Ierland politiek onder
direct bestuur vanuit Londen. Die situ
atie is nooit meer veranderd, op een
korte, tot mislukken gedoemde poging
tot gedeeld zelfbestuur in 1974 na.
Noord-Ierland is sindsdien niet alleen
politiek en militair een blok aan het
been van iedere Britse regering ge
weest, maar ook financieel. Alleen al de
instandhouding van het gigantische
veiligheidsapparaat in de provincie
kostte de Britten vlak voor het inmid
dels gesneuvelde bestand van 1994
twee miljard pond per jaar, zo'n zes
miljard gulden.
Maar belangrijker dan de gevolgen voor
bestuur en schatkist was de nauwelijks
meer te helen vertrouwensbreuk die
Bloody Sunday teweeg heeft bracht. Als
er ooit al sprake was van katholiek-na
tionalistisch geloof in goede Britse be
doelingen, dan sneuvelde dat op 30. ja
nuari 1972 samen met de dertien
slachtoffers in de kogelregen.
Veel katholieken hadden de militairen
nog niet vreselijk veel eerder binnenge
haald als de mensen die hen zouden
beschermen tegen protestants geweld.
Nu bleken zij zich opeens te ontpoppen
tot 'handlangers van de vijand'. Ook het
feit dat het officiële Britse onderzoek
naar de toedracht van Bloody Sunday
alle betrokken soldaten vrijpleitte, heeft
het vertrouwen in leger en justitie wei
nig goed gedaan. Eén van de para-com
mandanten werd een jaar later zelfs on
derscheiden.
Ingewijden hebben verder altijd be
weerd dat de in 1972 nog relatief margi
nale IRA zich geen betere 'ledenwer
vingscampagne' had kunnen bedenken
dan Bloody Sunday. Tientallen woe
dende jongeren meldden zich in de
maanden na het drama als volunteer.
En na het drama verscherpten de ver
houdingen tussen beide bevolkings
groepen zich enorm. Op muren in pro
testante buurten verscheen bijvoor
beeld dekreet: We've got one, we've got
two, we've got thirteen more than you!
Bloody Sunday heeft de nationalisten in
Noord-Ierland bovendien twee dingen
gegeven die bij een volk met een collec
tief geheugen als een olifant altijd ge
vaarlijk zijn gebleken: een historische
gebeurtenis en martelaren. In de Ierse
geschiedenis is steeds gebleken dat die
vele eeuwen meekunnen en eigenlijk
nooit worden vergeten. Aanstaande
zondag zullen dan ook duizenden men
sen door de Bogside trekken om het
bloedbad te herdenken. Het lijkt er he
laas op dat schrijver Eugene O'Neill ge
lijk had toen hij schreef dat er in Ierland
geen verleden en geen toekomst is,
maar „alleen de geschiedenis die zich
herhaalt en herhaalt en herhaalt".
PATRICK VAN DEN HURK
