Tarievendans rond
gebroken been
Tax free: een paar procent eraf om klanten te trekken
Zorg om d<
gezondheidszorg^
ZATERDAG 22 APRIL 1995
De gezondheidszorg is een wirwar van tarieven,
richtlijnen, eigen bijdragen en eigen risico's. In de
bedrijfstak gaat jaarlijks zo'n 60 miljard om, circa 10
procent van het bruto nationaal produkt (BNP). En elk
jaar stijgt dat bedrag.
Hoe duur hun huis, televisie, caravan of boot is, weten
de meesten wel. Maar wat er nou betaald moet worden
voor de genezing van een ziekte, daar staat zelden of
nooit iemand bij stil. Dat maakt ook niet uit want de
verzekering betaalt wel
In vier afleveringen gaat deze krant in op een aantal
aspecten in de gezondheidszorg.
Deel 1: De kosten van een gebroken been.
De behandeling van een gebroken been of enkel, is een alledaagse ziekenhuisgebeurtenis. Vaak een dure geschiedenis, maar patiënten bekommeren zich nooit om de prijs. De verzeke
ring betaalt toch wel... foto united photos de boer babette stapel
Vrijdagmiddag in Friesland. Ge
staag valt het water uit een grijs
wolkendek. Regendruppels dan
sen op het zwarte asfalt. Weggedoken achter
opgezette kragen en paraplu's trotseren voet
gangers het miezerige weer. Op het Europa
plein in Leeuwarden stopt een bus. Als de
deur opengaat, wil Fokeltje Joustra (72) uit
stappen. De bejaarde weduwe glijdt uit en
blijft krimpend van de pijn op de kletsnatte
stoep liggen. Een gebroken scheenbeen.
Vrijdagmiddag in Zeeland. Een grauwe
lucht. In een bejaardenhuis in Vlissingen
hangt klusjesman Piet de Nooyer (53), een
VVAO'er die een dag in de week mag werken
van het GAK in Goes, een lampje op. Net als
het karweitje is geklaard, valt hij van het trap
je. De Zeeuw schreeuwt het uit van de pijn.
Een gebroken been.
Vrijdagmiddag in Noord-Holland. Op het
drassige voetbalveldje nabij de duinen van
Bloemendaal trapt Haarlemmer Joost Niehoff
(35) met een paar maten tegen een bal. Een
partijtje voetbal in de motregen. Een vriend
schopt mis en raakt met volle kracht het been
Joost. Met een van pijn vertrokken ge
zicht kronkelt Joost op de grond. Een gebro
ken kuit- en scheenbeen.
Vrijdagmiddag in Gelderland. Het miezert.
Projectmanager Theo de Kruif (44) heeft
haast. Hij wil nog snel een cadeautje kopen
zijn vrouw, net bevallen van een zoon,
;alvorens hij aanschuift voor de wekelijkse
vrijdagmiddagvergadering van zijn werkge
ler, een multinational in de chemie. De Kruif
negeert het rode stoplicht en steekt het ze
brapad over op het Willemsplein in Arnhem.
De trolleybus, lijn 3, kan hem niet meer ont
wijken. Kermend ligt hij op het zebrapad.
Een gebroken enkel.
Duur
jEen gebroken been of enkel, een alledaagse
^gebeurtenis, maar vaak ook een dure ge
schiedenis. Slachtoffers bekommeren zich
jnooit om de prijs, want de verzekering be-
toch. Joustra, De Nooyer, Niehoff en De
;Kruif krijgen allemaal een andere rekening.
;Het verschil in prijs begint al bij de ambulan
ce die het slachtoffer van het plek des onheils
;naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis vervoert.
De weduwe Joustra 'reist' met de ambulan
ce van de firma Wijma voor 210 gulden naar
het ziekenhuis MCL Zuid in Leeuwarden.
|Had ambulancevervoerder De Vrij gereden,
dan rolde er voor hetzelfde ritje een rekening
uit van 417 gulden.
Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen prijzen
Hoe dat kan? Ambulancevervoerders moe
ten kostendekkend werken en eventuele
winsten worden gekort op de tarieven. Wijma
zit met zo'n 'winsterfenis' en hanteert daar
om lagere tarieven. De enkele reis ziekenhuis
in Vlissingen kost beduidend meer: 479 gul
den (basis) plus 3,80 per kilometer. Gelukkig
voor de verzekering van De Nooyer, de CZ-
groep, ligt het bejaardenhuis op een steen
worp afstand van ziekenhuis Walcheren.
De vervoerskosten van De Kruif naar het
Rijnstateziekenhuis in Arnhem bedragen 215
gulden. Het ritje van Joost Niehoff naar het
Kennemer Gasthuis locatie Deo in Haarlem
kost plus minus 280 gulden.
Twee röntgenfoto's (78 gulden inclusief
honorarium) maken duidelijk dat Joost Nie
hoff onder het mes moet: hij heeft een dub
bele beenbreuk. Voor het gebruik van de
operatiekamer inclusief honorarium, van de
specialist moet Zilvéren Kruis Spaarneland,
het ziekenfonds van Joost, 2.088 gulden beta
len. Daar bovenop komt de verdoving door
de anesthesist, 135 gulden.
Als Joost bijkomt uit de narcose krijgt hij te
horen dat hij vijf dagen in het ziekenhuis
tnoet blijven. Dat kost zijn ziekenfonds vijf
maal 682 gulden, is 3.410 gulden. Niehoff be
taalt, althans zijn verzekering, voor zijn ver
blijf in de Deo rond de 7.500 gulden.
Dat valt eigenlijk nog mee. Want de wedu
we Joustra kost haar verzekering, De Fries
land, veel meer. En niet alleen omdat ze
wordt geopereerd (standaardkosten operatie
kamer 1750 gulden, honorarium arts 509 gul
den) en een grendelpen in haar been krijgt.
Joustra moet namelijk veertien dagen in het
ziekenhuis blijven. Veertien keer 693 gulden,
is 9.702 gulden. Totale kosten 11.961 gulden.
Piet de Nooyer is acht dagen (737,50 gul
den per dag) gekluisterd aan het ziekenhuis
bed. Daarbij wordt hij in plaats van vrijdag
op zaterdag (anderhalf keer het tarief) geope
reerd waardoor het 'operatiebedrag' uitkomt
op 3.825 gulden. Alles bij elkaar, inclusief het
verwijderen van het gips (55 gulden) en het
aanbrengen van loopgips (ook 55 gulden)
komt de behandeling van De Nooyer in het
ziekenhuis op totaal 10.126 gulden.
In Arnhem laat de arts een foto van De
Kruifs been maken en wordt er bloed geprikt.
De internist komt even langs voor een ECG.
Het is de standaardprocedure voor iemand
die de operatiekamer ingaat. De Kruif, wiens
inkomen 280.000 gulden exlusief emolumen
ten op jaarbasis bedraagt, ligt met zijn salaris
voor een prikje, 748 gulden (tweede klas) per
dag. En hij heeft vanuit het dagverblijf een
prachtig uitzicht op... lijn 3.
Theo heeft geluk. Hij hoeft met zijn enkel
maar drie dagen in het Rijnstateziekenhuis te
blijven. De totale verblijfskosten in dit 772
bedden tellende ziekenhuis bedragen 4.078
gulden. En doordat De Kruif geen pijnstillers
of andere medicijnen slikt, is hij voor het
Arnhemse ziekenhuis een goedkope klant.
De kosten van de pillen die patiënten slikken
tijdens hun verblijf, zijn voor rekening van
het ziekenhuis. Ze zitten in de dagverpleeg-
prijs.
Service
Joustra heeft, in tegenstelling tot de andere
drie slachtoffers, een piccolo aan haar bed.
Dat is 'service van de zaak'. Deze speciale
medewerker haalt, omdat de weduwe vier
dagen ha haar operatie jarig is, een verjaar
dagstaart. Dat kost haar 19,95 gulden voor de
taart en 11,25 gulden voor de piccolo, die
voor een boodschap buiten het gebouw 3,75
gulden per kwartier rekent.
Wanneer Piet de Nooyer het ziekenhuis
verlaat, staat de taxi te wachten. De Nooyer
weet dat hij de komende weken de taxi nodig
heeft om bij voorbeeld bij het ziekenhuis te
komen voor controle en bij zijn huisarts voor
de nazorg. De eerste 139,50 gulden moet hij
zelf betalen, daarna kan hij zijn bonnetjes
voor vervoer declareren bij de CZ-Groep.
Piet wil zo snel mogelijk krukken. En daar
om wordt hij lid van de kruisvereniging. Dat
kost hem uit eigen zak 117,50 gulden. Boven
dien bestelt De Nooyer, die gescheiden is,
thuishulp. Omdat zijn inkomen net boven de
2.300 gulden ligt, dient hij 58 gulden per
week zelf te betalen voor een hulp die hem
vijf dagen in de week acht uur per dag helpt.
De rest van het bedrag wordt via de Algeme
ne Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gefi
nancierd.
Voor de AWBZ, waaruit vooral de langduri
ge en dure behandelingen in verpleeghuizen
en psychiatrische ziekenhuizen worden be
taald, is iedere Nederlander verzekerd. Hij
betaalt daarvoor een inkomensafhankelijke
premie, die niet op het loonstróokje is te her
kennen. De premie is opgenomen in de loon-
heffing van de eerste belastingschijf. Van dit
belastingpercentage van 38 procent gaat cir
ca 8,5 procent naar de AWBZ.
De gezondheidszorg werkt met een begro
ting van 60 miljard gulden, waarvan circa 70
procent opgaat aan loonkosten. Daarmee ligt
de zorg een straatlengte voor op Onderwijs
en Wetenschappen (30 miljard gulden),
Volkshuisvesting (15 miljard gulden) en Ont
wikkelingssamenwerking (6 miljard gulden).
Circa 10 procent van het bruto nationaal
produkt gaat op aan de zorg. Dat percentage
is al jarenlang hetzelfde ondanks de vergrij
zing en de voortschrijdende technologie.
Hoewel patiënten steeds korter in het zieken
huis blijven (gemiddeld negen dagen, in het
jaar 2000 zes tot zeven dagen), stijgt boven
dien het aantal opnames, verrichtingen, dag-
verpleging, etc.
Jos Werner, directeur van het Radboud-
ziekenhuis in Nijmegen en vooraanstaand lid
van het CDA legt uit: „Dat percentage bewijst
dat wij het in ons land heel goed doen. Onze
gezondheidszorg is nog steeds toegankelijk
en betaalbaar. Het gepraat over gigantische
verspillingen en een enorme kostenexplosie
in de gezondheidszorg berust niet op werke
lijkheid. Er is haast geen land ter wereld waar
zo'n brede groep mensen tegen relatief lage
kosten wordt geholpen. En dan de resultaten:
onze gezondheidszorg behoort tot de beste
ter wereld. Wij doen het hier zo slecht nog
niet."
Toch lijken er zorgelijke tijden voor de zorg
in aantocht. De bevolking vergrijst. Steeds
meer mensen, die gemiddeld langer blijven
leven, zullen vaker en intensiever een beroep
op de zorg doen. Een jonge volwassene kost
nu aan zorg gemiddeld 2000 gulden per jaar,
een tachtigjarige om en nabij de 10.000 gul
den.
Prijskaartje
Dat is ook te merken aan het prijskaartje dat
aan het gebroken van de weduwe Joustra
hangt. Zij kan het thuis in haar eentje niet
redden en dus belt stichting Kruiswerk Fries
land-Noord haar verzekeraar om toestem
ming te vragen haar twee weken op te nemen
in verzorgingshuis Nieuwe Hoek. Een advise
rend arts van de verzekeraar komt kijken en
geeft 'het groene licht'.
De verzekeraar betaalt Nieuwe Hoek 40
gulden per dag. De wijkverpleging komt 3,5
uur per dag bij haar langs, dat kost de verze
keraar 55 gulden per uur. Zelf moet de wedu
we Joustra een eigen bijdrage van 6 gulden
per dag betalen. Alles bij elkaar kost het ge
broken been van de bejaarde Friezin ruim
14.000 gulden. Friesland vergoedt de kosten
en stuurt Joustra een afschrift van de reke
ning zodat zij weet wat er aan wie is betaald;-:
Het zal ziekenfondspatiënt Joost Niehitff
worst wezen wat zijn verzekering voor hetri
betaalt. Als hij maar weer zo snel mogelijk bp
de been is. Hij heeft te horen gekregen dat hij
na zijn verblijf in het ziekenhuis nog in aan
merking komt voor twaalf gratis behandelin
gen van de fysiotherapeut. Na 1 januari 1996
wordt dat anders, hebben ze hem verteld.
Scheelt toch weer twaalf maal 33,20 gulden
(per half uur) is bijna 400 gulden.
Verhoudingen
De vraag is: hoe blijft de gezondheidszorg be-,
taalbaar en zijn de rijkeren (zes miljoen parti
culier verzekerden) in de samenleving bereid
de zwakkeren (negen miljoen fondspatiën
ten) te steunen? Tot nog toe wordt ruim 80
procent van de 60 miljard gulden in de ge
zondheidszorg opgebracht via inkomensaf
hankelijke premies en 20 procent via nomi
nale premies. Die verhouding is vooral parti
culiere ziektekostenverzekeraars een doom
in het oog. Zij willen zo snel mogelijk een
verhouding van minimaal 60:40. Zij vinden
dat het solidariteitsbeginsel te ver is doorge
schoten.
Maar betalen naar draagkracht, het solida
riteitsbeginsel, is nu het fundament waarop
de Nederlandse gezondheidszorg rust. Steeds
meer (werkende) mensen beginnen echtqr
sympathie te koesteren voor het profijtbegiiv
sel: 'wie gebruikt, die betaalt'.
Van de aanhangers van het profijtbegins^
(onder meer WD) mag de AWBZ voor de oi>
verzekerbare risico's blijven, maar mod
vooral het basispakket 'uitgedund' worden
onder het motto: 'Heb je zorg nodig dan ver
zeker je er maar voor, ongeacht je inkomerl-.
Vakbonden daarentegen geloven juist in een
uitgebreid basispakket met een paar aanvul
lende verzekeringen. De belangenstrijd, de
tweedeling lussen arm en rijk is begonnen.
Werner waarschuwt: „In de gezondheids
zorg geldt dat voor God en de dokter ieder
een gelijk is. Maar als de gezondheidszorg te
krap bemeten raakt, zullen mensen met geld
uitwijken naar elders."
(Namen van slachtoffers zijn gefingeerd, de
gebeurtenissen zijn aan de iverkelijklwid ont
leend)
Volgende week woensdag, donderdag en
vrijdag in deze krant: F)e geldstromen in de
gezondheidszorg.
Drank en sigaretten zijn zeer in trek bij reizigers op Schiphol.
archieffoto united photos de boer
Lobbyisten van de siga
retten-, drank- en par
fumindustrie maken
zich op voor de strijd tegen de
Europese Unie. Vanaf 1 juni 1999
zal een verbod gelden op belas
tingvrije verkopen aan reizigers
die binnen de Europese Unie
blijven. Op schepen, vlieghavens
en in vliegtuigen moet dan voor
aankopen het volle BTW-tarief
worden betaald plus alle accijn
zen.
Tax free is Big Business. Schip
hol haalt 20 procent van haar in
komsten uit de grondhuur van
belastingvrije winkels. De ferry's
tussen Groot-Brittannië en het
Europese vasteland gebruiken de
winkels als wapen tegen de Ka
naaltunnel. Voor de KLM leverde
de belastingvrije verkoop in het
boekjaar '93/'94 176 miljoen gul
den op. En uit de Groningse
Eemshaven vertrekt twee maal
per dag een boot met als reisdoel
diezelfde Eemshaven. Even bui
ten de territoriale wateren blijkt
deze boot een slijterij te zijn.
Het bestaan van belastingvrije
winkels is eigenlijk in strijd met
de logica van de Europese inter
ne markt die op 1 januari 1993 in
werking is getreden. Daarom is
het over vier jaar afgelopen met
de tax free paradijzen. Vanaf 1
juli 1999 worden de winkels al
leen toegankelijk voor mensen
die een intercontinentale reis
maken of naar een Europees
land gaan dat niet bij de Europe
se Unie is aangesloten. De win
kels van de Noordzee-veerboten
en de vliegtuigen die binnen het
EU-gebied blijven, zullen hun
winkeltje dan moeten sluiten.
Voor de Dolfijn 2 van de Gro
ningse rederij Kamstra moe
ten dan nieuwe mogelijkheden
worden bedacht. Haar drie uur
durende 'mini-cruises' vanuit de
Eemshaven naar het Duitse ei
land Borkum hebben dan geen
nut meer. Het schip trekt klanten
met haar belastingvrije winkel.
Rederij Kamstra begon 15 jaar
geleden met de zogenaamde
Butterfahrten. De Europse Unie
probeerde op dat moment van
haar enorme boterberg af te ko
men door ze goedkoop, belas
tingvrij aan te bieden. Vooral on
der Duitsers sloegen de mini
cruises aan.
Toen de Butterfahrten aan po
pulariteit inboetten besloot de
rederij een breder pakket aan te
bieden. Sterke drank, sigaretten
en de bouw van een restaurant
en bar op de boot hielden de
Dolfijn 2 in de vaart. De klandizie
bestaat nog steeds voor 80 pro
cent uit Duitsers. Dat heeft vol
gens het bedrijf alles te maken
met de reislust van onze ooster
buren.
Kamstra maakt zich daarom
geen zorgen over de stop van de
tax free verkopen. Het bedrijf
heeft zich de laatste jaren met
succes op andere markten ge
richt. Het is een van de grootste
aanbieders van reisjes voor Duit
sers naar Nederland. Het ver
zorgt dagjes Amsterdam met
rondvaarten door de grachten op
zijn eigen boten.
Anneke Bakker van rederij
Kamstra denkt niet dat de regels
in 1999 daadwerkelijk verande
ren. „Belastingvrije verkopen
zorgen voor een enorme werkge
legenheid. De drankindustrie
haalt 20 tot 50 procent van haar
verkoop uit de impulsaankopen
in belastingvrije winkels. Ook de
Duitse regering is sterk gekant
tegen het afschaffen van de re
gels. Het zou onder meer beteke
nen dat de 30 rederijen in Duits
land die dezelfde reizen aanbie
den als wij over de kop gaan."
Ook in de luchtvaartwereld ligt
men niet wakker van '1999'.
Schiphol speelt er op in met de
opening van faciliteiten als een
golfbaan en een casino. Anderen
verwachten dat de Europese
Unie terug komt op haar besluit.
Henk Velting van Paul Wholesa
le, het bedrijf dat de verkoop van
belastingvrije artikelen op onder
andere de vluchten van Air Hol
land verzorgt, zegt hierover: „De
belastingvrije verkopen leveren
aan duizenden mensen werk."
De KLM is al min of meer ge
stopt met belastingvrije verkoop
op Europese vluchten. Op de Ci
tyhoppers en vluchten naar Pa
rijs, Londen, Hamburg, Berlijn,
Frankfurt en Düsseldorf wordt
niets aangeboden. De vluchten
zijn te kort om naast het rond
brengen van de broodjes ook
snel met een karretje drank en si
garetten rond te gaan. Daarnaast
kost het meeslepen van flessen
drank veel brandstof. Op andere
Europese bestemmingen moet
de klant om tax free artikelen
vragen; sigaretten en drank heeft
de KLM niet op deze bestem
mingen. Die verkoopt ze via haar
winkels op Schiphol.
Bij het zien van alle prachtige
kleurenfolders die de aanbieders
van tax free artikelen uitgeven
om klanten te trekken, zou men
bijna vergeten dat belastingvrije
aankopen al met allerlei regels
zijn omgeven. Iedereen kent de
regels eigenlijk wel. Bij terug
komst van een vakantie mogen
accijnsvrij maar één fles drank en
200 sigaretten mee naar huis
worden genomen. En die lekker
goedkope CD-speler wordt toch
weer duurder bij de grens.
BTW-vrije aankopen in een
Unie-land mogen voor een
Nederlander niet hoger zijn dan
'90 ecu, zo'n 200 gulden. Wie bo
ven deze grens komt moet alle
invoerrechten betalen. Voor rei
zigers die van buiten de EU ko
men, geldt een bovengrens van
175 ecu. De belasting wordt per
heel artikel berekend. Het is dus
verstandig een walkman van 200
gulden te kopen. Als de prijs 210
gulden is, moet het volle pond
aan BTW worden betaald. Bij de
aankoop van zes CD's hoeft ech
ter alleen belasting over de
laatste disc te worden betaald.
Het zenuwachtige geschuifel
bij de douane hoeft eigenlijk ook
niet meer. Reizigers kunnen het
beste gewoon door het poortje
'niets aan te geven' lopen. De
douane controleert niet meer
persoonlijk maar via de boek
houding van de verkopers.
800.000 passagiers per maand
betekent dat maximaal 800.000
flessen drank belastingvrij mo
gen worden verkocht.
De douane komt pas in actie
als het vermoeden van smokkel
bestaat. Behalve dat controle van
artikelen te veel werk kost weet
de douane namelijk niet precies
hoeveel de videocamera heeft
gekost. Even het artikel uit de
verpakking halen wil ook werken.
Wie kan bewijzen dat een uitge
pakt artikel ingevoerd wordt?
Wat verdient de consument
nou precies? De Europese Con
sumentenorganisatie BEUC heeft
dat vorig jaar november allemaal
becijferd. Tabak bleek gemiddeld
67 procent goedkoper, sterke
drank 58 procent en parfum 25
procent.
Deze cijfers zijn enigzins ge
flatteerd. Sigaretten in bijvoor
beeld winkels in Spanje zijn im
mers al goedkoper dan in Neder
land. Op de veerboot tussen Ca
lais en Dover kost een slof siga
retten 35 gulden, zo'n twee tien
tjes goedkoper dan in Nederland.
Een slof Ducados sigaretten kost
in Spanje 15 piek. Wie dronken
wil worden in Griekenland kan
beter naar de lokale slijterij gaan
voor een fles Ouzo van acht gul
den. De veertien gulden kosten
de fles jenever uit de tax free
winkel op Schiphol kan thuis op
de bank altijd nog plezier geven.
Een compact disc kopen in Mi
laan of Parijs is daarentegen dom
omdat ze Amsterdam en Dublin
goedkoper zijn.
Ondanks het belastingvoordeel
van tax free shops kan het daar
om verstandiger zijn in een regu
liere winkel te kopen. Volgens
het BEUC-onderzoek zijn belas
tingvrije camera's op Schiphol 25
procent duurder dan in een ge
wone winkel in de stad. Datzelf
de geldt voor wegwerpcamera's
en filmrolletjes, die 7 procent
duurder zijn.
