Gevecht
om een
papieren
tijger
t A
Commitment
ZATERDAG 3 DECEMBER 1994
Ji
Inspectie Volksgezondheid
heeft niet de macht
veranderingen af te dwingen
DICK HOFLAND EN CARINE NEEFJES
Hij herinnert zich nog levendig
hoe hij het apparaatje tegen
zijn arm drukte. „Ik schrok me
wild, ik kreeg een enorme schok", zegt prof.
mr. joep Hubben. Vlak daarvoor had hij ge
zien hoe een geestelijk gehandicapte jongen'
met hetzelfde stokje werd geprikt, als onder
deel van een gedragstherapie. „Het was nota
bene een varkensprikker, zo'n ding waarmee
beesten op de veemarkt in het gareel worden
gehouden." Hubben verzocht de directie van
die instelling deze-vorm van behandeling te
stoppen. „Dat verzoek werd ingewilligd,
maar als ze hadden gezegd: 'je bekijkt het
maar', dan had ik niets kunnen doen."
Het voorval dateert uit de tijd dat Hubben
nog inspecteur van de volksgezondheid was
in Brabant en Limburg. Inmiddels is hij
hoogleraar gezondheidsrecht aan de Univer
siteit van Nijmegen en advocaat in Arnhem.
Hubben zegt niet gefrustreerd te zijn geraakt
door het werk als inspecteur. Wel voelde hij
zich aan handen en voeten gebonden en vol
strekt afhankelijk van de goedwillendheid
van directies. „Dat geeft een groot gevoel van
onmacht. Bovendien had ik honderden in
stellingen onder mijn verantwoordelijkheid
en het is ten enenmale ondoenlijk te weten
wat zich daar allemaal afspeelt. Het was ook
puur toeval dat ik destijds op de therapie met
die varkensprikker stuitte.
Er gaat geregeld iets mis in ziekenhuizen
•en psychiatrische instellingen, bij huisartsen
en fysiotherapeuten. Dat kan een omstreden
behandeling zijn, eep verkeerde ingreep,
seksueel misbruik of zelfs de dood van pa
tiënten. De Geneeskundige Inspectie van de
Volksgezondheid, die belast is met de contro
le, kan daar weinig tegen uitrichten. In 1993
zijn door de inspectie zeshonderd meldingen
in behandeling genomen, maar zelfs hoofd
inspecteur Gert Siemons zegt dat dit slechts
een deel is van wat er werkelijk misgaat. De
overige misstanden achterhaalt de inspectie
niet.
Bovendien is er veel kritiek op de behande
ling van klachten door de inspectie. Zo bleek
onlangs uit een onderzoek dat één op de drie
verpleegkundigen die zegt de inspectie te
hebben geïnformeerd over een fout, daarvan
nooit meer iets heeft vernomen. Siemons
brengt daar tegenin dat klachten nog wel
eens anoniem worden ingediend en daar
door lastiger te behandelen zijn.
Dreiging
Patiënten verwachten meer dan een papie
ren tijger. Hooglerhar Hubben: „Een inspec
tie waarvan geen dreiging uitgaat, heeft wei
nig zin." Het meest recente geval van een
misstand in de gezondheidszorg waar de in
spectie weinig meer dan toeschouwer was, is
de affaire-Elkerliek. Dankzij een verloskundi-
In ziekenhuizen gaat bij één op de vijf
behandelingen ergens iets mis. Ook in de
psychiatrie, bij huisartsen en
fysiotherapeu ten worden fouten gemaakt.
De Geneeskundige Inspectie, die de
gezondheid van de burger moet
beschermen en bewaken, kan daar weinig
tegen uitrichten. Daardoor is de inspectie
net een papieren tijger. ,,Als er van een
inspecteur geen dreiging uitgaat, heeft het
allemaal weinig zin.
ge was de regionale inspectie erachter geko
men dat in dit Helmondse ziekenhuis de ver
standhouding tussen de vijf gynaecologen
volledig verziekt was. Er veranderde echter
niets aan die situatie. Hoofdinspecteur Sie
mons: „Als wij de bevoegdheid hadden ge
had om die afdeling gynaecologie een tijdje
stil te leggen, hadden we daar zeker gebruik
van gemaakt." Nu bleef het bij een klacht bij
het medisch tuchtcollege, dat twee jaar niets
van zich liet horen.
Pas toen negen maanden later twee baby's
overleden als gevolg van de slechte verhou
ding tussen de specialisten, kwam de zaak in
de openbaarheid en vervolgens in een
stroomversnelling. Er volgde een onderzoek
van de inspectie, dat vernietigend uitpakte
voor de gynaecologen, die wel konden blijven
werken, maar zich aan strenge regels moes
ten houden. Toen ook dat niet lukte, werden
ze door het ziekenhuis geschorst.
Officieel is de taak van de inspectie het be
waken, beschermen en bevorderen van de
gezondheid van de burger in Nederland, plus
het toezicht op de volksgezondheid en dé ge
zondheidszorg. Maar in de praktijk staat de
inspectie veelal aan de zijlijn en komt ze pas
in actie als het kwaad is geschied.
Heeft zo'n inspectie nog wel zin? „Kwaad
willende directies en artsen kunnen de in
spectie makkelijk omzeilen", zegt Fons Dek
kers, directeur van de landelijke Patiëntenfe
deratie. „Als je dan bedenkt dat alleen de
werkelijk ernstige incidenten naar buiten ko
men, pleit ik voor een sterkere inspectie:
meer mensen, méér bevoegdheden en moge
lijkheden om sancties te nemen."
Kwaliteitswet
Het vorige kabinet ontwierp een wet waarin
dit ook daadwerkelijk wordt geregeld, de zo
geheten Kwaliteitswet Zorginstellingen. In
specteurs krijgen daarin veel grotere be
voegdheden en zelfs de mogelijkheid tot
sancties, zoals het stoppen van een behande
ling en het sluiten van een afdeling of zelfs de
gehele instelling. Het parlement moet het
wetsvoorstel nog behandelen.
Hoofdinspecteur Siemons heeft bedenkin
gen tegen de wettelijke uitbreiding van be
voegdheden. „Ik vind wel dat de inspectie in
sommige situaties daadwerkelijk zou moeten
kunnen ingrijpen, maar vóór alles moeten wij
door overleg en overreding proberen de zaak
in goede banen te leiden. De instelling is en
blijft toch ook zélf verantwoordelijk. Ik ben er
niet zo voor dat inspecteurs als politie-agen-
ten gaan optreden. Ik ben bang dat artsen
dan heel erg behoudend zullen worden, zo
dat de geneeskunde er onder gaat lijden."
Hubben: „Ik vind wel dat een inspecteur
de mogelijkheid moet hebben een behande
ling te laten staken, een afdeling te sluiten of
stil te leggen. Maar ik ben tevens voor de hui
dige trend dat er ook meer aan de instellin
gen zelf wordt overgelaten. Als je alles over
laat aan de inspectie, dus aan de overheid,
wordt de kwaliteit van onze gezondheidszorg
niet beter. De instellingen zullen allereerst
zelf een goede houding moeten hebben. Dat
is ook de kern van de kwaliteitswet."
Alleen al puur praktisch kan de inspectie
niet alles bijhouden en controleren. Op full
time basis werken er in totaal 149 mensen,
van wie 63 op het ministerie en 86 verdeeld
over de tien regionale inspecties. De grootste
daarvan is Zuid-Holland, met vijftien mede
werkers, de kleinste is Zeeland met 5,5. Het
gevolg van die bezetting is dat inspecteurs
eens in de drie vier jaar één dag een bezoek
brengen-aan de instellingen in hun regio.
„Daaruit kan ik concluderen of de zorg vol
doende is", zegt mevrouw Bé Hazelzet-
Crans, inspecteur voor Noord-Holland. „Ik
doe dit werk inmiddels veertien jaar en ben
daardoor ervaren genoeg om door verhalen
heen te kijken. Ik laat me echt niets meer op
de mouw spelden." Bij instellingen waar het
volgens haar niet .goed gaat, laat ze zich eens
in de drie maanden nog een keer zien, net zo
lang tot problemen zijn opgelost.
Dat kan wel zijn, memoreert psychiatrisch
verpleegkundige Peter Schmidt, maar dat
geldt dan toch niet voor alle inspecteurs. Hoe
kan het anders dat in de affaire-Jolanda, het
zwakbegaafde meisje dat naakt aan de ket
ting lag, zó lang niets van de inspectie werd
vernomen? Alleen doordat de ouders van Jo-
landa de zaak openbaar maakten, is aan die
toestand een eind gekomen.
Schmidt, werkzaam bij De Lichtenberg in
Amersfoort: „Als die instelling eens in de drie
maanden was gecontroleerd door een in
specteur, zou die zaak nooit zo uit de hand
zijn gelopen. Maar ook nu gebeurt het nog
dat een patiënt negen maanden in een iso
leercel wordt gezet zonder dat er iemand
zegt: 'Kan dat wel?' Een psychiatrische be
handeling is altijd vol risico's en daarom
moet er altijd ieinand van buitenaf scherp op
toezien."
Open kaart
Toch voelt inspecteur Hazelzet-Crans zich
geenszins machteloos. „Mijn ervaring is dat
directies gevoelig zijn'voor argumenten, dat
ze blij zijn als je ze helpt problemen op te
lossen. Het gebeurt mij maar zelden dat ie
mand zegt: 'Wie denk je wel dat je bent?' Ook
bij calamiteiten spelen ze behoorlijk open
kaart, ook al is het niet leuk voor ze.
Als we de proef op de som nemen, blijft die
openheid binnenskamers. Directies van in
stellingen die lastig worden gevolgd dooi»een
inspecteur, houden liever de mond dicht. De
leiding van het Elkerliek-ziekenhuis weert elk
verzoek af om een gesprek of zelfs maar een
kleine toelichting. Directies van andere in
stellingen die in het verleden klachten over
zich heen kregen, praten daar liever niet
Als ergens de onmacht van de inspectie
blijkt, is het wel bij seksueel misbruik van pa
tiënten. Hazelzet-Crans: „Dat kunnen we
niet of nauwelijks voorkomen, omdat het
vooral gebeurt bij individuele hulpverleners:
psychiaters, psychologen, fysiotherapeuten
en huisartsen. Daar heb je weinig vat op."
Siemons: „Het frustrerende is dat je weet dat
het gebeurt, maar dat het zo moeilijk is te be
wijzen. Wij hebben veel zaken voor de rech
ter gebracht, die bijna allemaal zijn mislukt
omdat het doorslaggevende bewijs ontbrak."
Directeur Dekkers van de Patiëntenfedera
tie: „Dit blijft een donkere hoek van de ge
zondheidszorg, vooral omdat slachtoffers
niet zo snel klagen. En als die het niet doen,
krijg je vrijwel nooit iets boven water. Maar
voor alle andere gebieden geldt dat inspec
teurs sneller en preventiever moeten kunnen
werken, waardoor ze meer gezag krijgen.
Vooralsnog gaat er bij ongeveer één op de vijf
behandelingen in een ziekenhuis iets mis.
Dat is schokkend veel."
Denkwijzer
Een oud Bulgaars spreekwoord luidt vrij vertaald onge
veer: aan de lijn vangt de hond geen haas. Het drukt uit
dat een gebonden mens zich niet kan ontplooien. Over
de-gehele wereld vinden we spreekwoorden en gezegden
met soortgelijke strekking, zoals deze uit het 18de-eeuw-
se Duitsland, waarin het huwelijk en passant een steek
onder de gordel krijgt: het is beter onder de blote hemel
te huizen, dan met de egel onder een deken te slapen.
Op de een of andere manier
worden we allemaal heen en
weer geslingerd tussen twee fun
damentele krachten. Aan de ene
kant heeft ieder van ons een
diepgeworteld verlangen op te
gaan in een relatie met een ander
mens en deel te worden van iets
dat groter is dan we zelf zijn; an
derzijds hebben we een verlan
gen naar de vrijheid keuzen te
kunnen maken zonder beperking
of zonder noodzaak tot compro-
Evenwicht vinden tussen de
behoefte aan verbondenheid en
het verlangen naar vrijheid, is
waar het woord committeren
naar verwijst. De steeds vaker ge
hoorde vraag, of het nu om rela
ties of politiek gaat, 'in hoeverre
heeft hij of zij zich eigenlijk ge
committeerd?' drukt zowel de
spanning in dat krachtenveld uit
als de 'voorlopigheid' van het ge
vonden evenwicht. Het probleem
is namelijk: de twee verlangens
staan lijnrecht tegenover elkaar.
Aan de ene kant dwingt com
mitment of binding aan een an
dere persoon ons per definitie tot
compromissen, tot het inperken
van onze vrijheidsdrang. Alleen
al daarom liggen er op de bodem
van iedere relatie behalve posi
tieve gevoelens ook altijd gevoe
lens van frustratie, boosheid,
angst en wrok. Hoezeer we ook
gehecht zijn aan onze relaties
met partner, kinderen, ouders,
andere familieleden en vrienden,
ze zijn toch altijd even zovele
aanslagen op ons verlangen om
vrij over onze tijd en energie te
kunnen beschikken.
Dat variëert van het telefoontje
van (schoon)moeder terwijl we
net rustig achter een boek had
den willen kruipen, via het indi
rect geuite verlangen van een
partner naar seksueel contact
terwijl we wilden gaan slapen, tot
een vraag om hulp van een goe
de vriend(in) in moeilijkheden.
Zelfs in de beste relatie is het on
vermijdelijk dat we eikaars ver
langen naar vrijheid regelmatig
frustreren.
Precies dat bedoelde Freud
toen hij sprak over het onbe
hagen in de cultuur. Cultuur,
partnerrelatie, gezin, het zijn
even zovele woorden voor beper
king van ons verlangen naar vrij
heid. Anderzijds heeft ook het uit
de weg gaan van commitment of
binding zijn emotionele prijs: ge
voelens van eenzaamheid en
'onvolledigheid', gevoelens van
angst om alleen over te blijven
en oud te worden, gevoelens van
vervreemding van anderen.
Het is inmiddels gemeengoed
geworden om te roepen dat het
in partnerrelaties vooral mannen
zijn die problemen hebben zich
te committeren. Maar zijn er dan
geen vrouwen die datzelfde pro
bleem hebben? Een antwoord
vinden we in het werk van Ro
bert Sternberg, psychologiehoog-
leraar aan de Yale-universiteit,
en ontwikkelaar en onderzoeker
van de theorie van de drie com
ponenten van (partner)liefde
hartstocht, emotionele intimiteit
en commitment. Volgens Stern
berg hebben vrouwen even vaak
commitment-problemen als
mannen, maar zijn ze sterk ge
neigd die niet als hun eigen pro
blemen te zien, maar als die van
de man(nen) in hun leven.
Natuurlijk zijn er ook vrouwen
die best erkennen dat ze zelf in
nerlijke conflicten en angsten
hebben als het gaat om zich
duurzaam te binden aan een
man. Maar hoe zit het met de
vrouwen die beweren dat ze een
duurzame relatie willen, maar
dat ze maar niet de man kunnen
vinden bij wie dat lukt? Of met
de vrouwen die een relatie met
een man hebben, maar vaak
twijfelen of ze zich wel verder
aan die relatie moeten i
teren?
Als je deze vrouwen vraagt wat
de oorzaak is van die twijfel,
dan beweren ze meestal dat ze
steeds de verkeerde mannen te
genkomen, dat er niet genoeg
mannen van hun leeftijd zijn of
dat 'alle goeie al weg zijn'. On
langs vroeg een vrouw of ik een
keer met haar en haar vriend wil
de praten, omdat ze vond dat het
niet goed tussen hen ging. Ze
wist niet goed waarom, maar ze
had de indruk dat als er niets zou
veranderen de relatie op de klip
pen zou lopen.
In mijn gesprekken met hen
viel het volgende op. Op de eer
ste plaats stelden ze belangrijke
beslissingen uit, zoals een twee
de kind, het verbouwen van hun
huis en het aanschaffen van
duurdere spullen. Op de tweede
plaats hadden ze de neiging om
afstand te houden tot de wereld
van de ander. Ze hadden beiden
een baan, maar gingen zelden of
nooit mee naar feestjes of andere
bijeenkomsten van eikaars werk.
En als hij bij zijn ouders op be
zoek wilde, ging zij bij voorkeur
niet mee en omgekeerd: zij ging,
al sprak ze dat niet duidelijk uit,
ook meestal liever alleen bij haar
ouders op bezoek. Verder wilde
zij niet dat hij zich met haar
vriendinnen bemoeide: „Dat zijn
mijn contacten en daar staat hij
verder buiten."
Als ik hun voorstelde om tus
sen dit en een volgend ge
sprek tijd uit te trekken, een
avond of een dag in het week
end, om samen een aantal zaken
door te praten, dan maakten ze
die afspraak wel, maar voerden
'm vervolgens niet of maar ten
dele uit. Al hadden ze het in
woorden aan elkaar toegezegd,
ze hadden zich niet gecommit
teerd. In stilte stelden ze steeds
duidelijke beperkingen aan de
tijd en beschikbaarheid voor el
kaar.
Als ik vroeg wat hen ervan had
weerhouden om te doen wat ze
hadden afgesproken, kwamen er
reacties als: „ik was er gewoon
niet voor in de stemming" of „er
was gewoon geen tijd voor". Op
mijn vraag aan de vrouw of er
iets in haar was dat zich ertegen
verzette om haar leven verder
aan het zijne binden, keek ze me
eerst aan alsof ik Arabisch sprak.
Toen ik haar vervolgens zei dat
haar vriend in mijn ogen iemand
was die in dat opzicht nauwelijks
eisen stelde en het allang goed
vond als zij hem met rust liet en
zijn eigen dingen liet doen in
plaats van hem in gesprekken
met haar te betrekken, begon er
een munt bij haar te vallen.
Vooral toen ik er aan toevoegde
dat het mogelijk niet toevallig
was dat ze zo'n partner had uit
gekozen. „Ja", zei ze, „dat is
waar, in het begin vond ik het
juist aantrekkelijk dat hij me zo
vrij liet. Als ik geen zin had om te
praten, nou dan hoefde het ook
niet. Hij drong nooit aan."
„En", was mijn vraag, „doet hij
dat nu wel? Zegt hij nu op be
paalde momenten tegen je „ik
wil met je praten over dingen die
mij bezighouden, over hoe ik me
voel in onze relatie, en ik wil ook
graag weten hoe jij je erin voelt?"
Haar antwoord was niet alleen
ontkennend. Ze gaf ook toe dat
als hij dat zou doen, wat ze aan
de ene kant graag zou willen, ze
aan de andere kant vermoedelijk
de boot zou afhouden, mogelijk
zelfs ontstemd zou raken, omdat
ze het moeilijk zou vinden zich
emotioneel verder aan hem te
committeren. De munt viel volle
dig toen ik haar vroeg of zich in
haar twee vroegere relaties de
zelfde moeilijkheid had voorge
daan. Ja dus.
Wat betekent dit alles? Het be
tekent, dat als we ons onge
makkelijk gaan voelen als een re
latie te close wordt, dat nog niet
wil zeggen dat we een groter huis
nodig hebben. Het betekent ook
dat als we steeds verliefd worden
op voor ons ongeschikte part
ners, dat niet wil zeggen dat we
gewoon een te groot hart heb
ben. Als we nooit langer dan een
jaar een relatie hebben kunnen
volhouden, wil dat ook niet zeg
gen dat de sterrebeelden of de
bioritmes over en weer steeds
niet pasten. Evenmin is het al
leen maar een ongelukkige sa
menloop van omstandigheden
als alle partners die we tot nu toe
gehad hebben, problemen had
den zich te committeren. Net
zoals het niet alleen maar pech is
als de grote liefde van ons leven
met iemand anders getrouwd is.
De waarheid is dat veel van de
problemen dié mensen, vaak ja
renlang, in hun (partner)relaties
tolereren, uitdrukking zijn van
problemen die ze zelf hebben
om zich te committeren. De
waarheid is zelfs dat sommige
mensen die problemen
koesteren om een goed excuus of
een goede legitimatie achter de
hand te hebben voor het mo
ment dat ze echt uit de relatie
zouden willen stappen.
RENE DIEKSTRA
hoogleraar klinische en
gezondheidspsychologie