'Het gaat
om het
volgende
kind'
Voor en tegen
ZATERDAG 18 JUN11994
Toen mijn zuster vier was het
gaat dus over een hele tijd geleden
toen was ik zes. Ik herinner mij
dat we met een paar kinderen in de
straat overlegden wat we zouden
gaan doen. Verstoppertje spelen,
knikkeren of fietsen. Iemand stelde
voor: fietsen. Een ander zei: voor! Ik,
die dat heel stoer vond klinken
maar geen fiets had, ik zei ook:
voor! Mijn zuster, die evenmin een
fiets had, liet zich echter minder be-
invloeden en zei ferm: achter!
In het algemeen staan voor en tegen lijn
recht tegenover elkaar. In de bijbel lezen
we zelfs: 'wie niet tegen u is, is voor u' (Lu
cas 9:50), ook al lijkt me dat in de politiek
niet altijd waar. Maar 't is een feit dat bij het
stemmen voor en tegen vaak de enige mo
gelijkheden zijn, buiten stemonthouding.
Strijden voor iets staat tegenover strijden
tegen iets. Ergens voor opkomen is het om
gekeerde van ergens tegen opkomen. Het
zelfde zien we ook bij pleiten, want wie er
gens voor pleit, wil graag dat het gebeurt,
en wie ergens tegen pleit, wil dat het niet
gebeurt. Voor en tegen zijn dus tegengestel
den.
Als we dit bedenken, is het eigenlijk heel
merkwaardig dat we bij een werkwoord als
'zich verzekeren' allebei kunnen gebruiken.
We kunnen namelijk zeggen dat we ons
verzekeren tegen brand of inbraak, maar je
hoort ook vaak dat iemand voor brand of
inbraak verzekerd is. Maakt het uit, of je er
gens voor of ergens tegen verzekerd bent?
Het lijkt op hetzelfde neer te komen: maar
vreemd is het wel, aangezien voor en tegen
zo verschillen van betekenis. Je zou ver
wachten dat we ons tegen inbraak verzeke
ren, en voor een vergoeding of uitkering.
Maar zo is het spraakgebruik niet. Bij iedere
ramp kan iemand vragen: bent u daarvoor
verzekerd?
Iets dergelijks zien we ook bij pilletjes en
middeltjes. Een middeltje tegen de griep
en een middeltje voor de stoelgang ('voor te
poepen') past wel binnen de tegengestelde
betekenissen van voor en tegen. Maar me
nigeen neemt een aspirientje voor de
hoofdpijn. In zo'n zin hoor je dus sommige
mensen zeggen: 'voor de hoofdpijn', en an
dere 'tegen de hoofdpijn'. Net alsof voor en
tegen hetzelfde zouden betekenen.
Het lastigste geval is waarschuwen. We
kunnen iemand waarschuwen tegen het ro
ken, tegen zakkenrollers, maar ook voor
zakkenrollers. Waar zit 'm dat in? De ene
keer voor, de andere keer tegen!
Overigens valt er soms niet te kiezen. We
kunnen iemand bijvoorbeeld wel waarschu
wen voor een bepaald risico, maar niet
waarschuwen tegen een bepaald risico. Wel
tegen een bepaalde collega. Kennelijk ge
bruiken we 'waarschuwen tegen' alleen
maar bij een concreet aanwezig gevaar (ro
ken, een bepaalde collega, zakkenrollers),
terwijl 'waarschuwen voor' ook iemand op
z'n hoede laat zijn voor mogelijke, eventue
le risico's. Als dat klopt, is er een subtiel ver
schil tussen waarschuwen voor en waar
schuwen tegen. Bij waarschuwen voor noe
men we de reden waarom we iemand op
zijn hoede laten zijn, terwijl we bij waar
schuwen tegen concreet noemen waarte
gen iemand zich moet wapenen.
Interessant is ook dat we iemand voor het
onweer kunnen waarschuwen, maar niet
tegen het onweer. Dat laatste klinkt teveel
alsof het onweer een persoonlijk en agres
sieve vijand is. Je moet je regenjas meene
men omdat het slecht weer kan worden
maar tegen het onweer zelf is natuurlijk
niets te doen. Vandaar dat we niet tegen het
onweer waarschuwen, en wel tegen zakken
rollers en zelfs tegen het roken. Daar valt
namelijk echt iets tegen te doen.
Als waarschuwen 'voor' alleen maar het
motief noemt om te waarschuwen, dan zou
dat meteen ook verklaren waarom 'voor'
steeds mogelijk is en 'tegen' alleen als er
een concreet gevaar genoemd wordt, waar
tegen metterdaad iets te doen valt.
Het zou me niet verbazen als dit bij verze
keren ook zo is. Je kunt je verzekeren voor
alle zekerheid, voor allerlei mogelijke risi
co's, waaronder brand of inbraak. Dat zijn
motieven om je te verzekeren. Wie zich er
gens tegen verzekert daarentegen, heeft een
concreet gevaar op het oog, waartegen hij
iets wil doen.
Er zijn trouwens meer van die situaties in
onze taal waar voor en tegen dicht bij el
kaar liggen. Bijvoorbeeld 'tegen woekerprij
zen' en 'voor een formidabel bedrag'. Maar
mijn tijd is om, dus daar zult u zelf eens
over moeten nadenken.
misgegaan. Tegen de wand boven zijn bu
reau kleven, tegen een lichtbak, een reeks
röntgenfoto's. Ook die laten skeletjes zien.
Die zijn, zelfs door een lekenoog te zien, niet
wat ze zouden moeten zijn.
Van der Harten steekt zijn geestdrift niet
onder stoelen of banken. Hij grijpt een zwaar,
wetenschappelijk boekwerk uit de kast. Plus
een kleiner werk met de titel Skeletal Dys
plasias (Skeletafwijkingen)„Dit", zegt hij bij
het laatste exemplaar, „ben ik helemaal. Dit
is mijn proefschrift. In 1988 ben ik gepromo
veerd op aangeboren afwijkingen die niet
met het leven verenigbaar zijn. En op dat ge
bied ben ik nu ook internationaal bekend en
erkend." Met een trots lachje slaat hij de dik
ke pil een standaardwerk over kinderpa-
thologie open bij het door hem geschre
ven hoofdstuk.
Hij licht toe: „Bij uitstek in academische
ziekenhuizen kunnen pathologen zich na de
algemene opleiding verder specialiseren. Ze
bekwamen zich dan in een onderdeel van het
vak waarin ze speciale interesse hebben. Je
moet tenslotte ook plezier hebben in je werk.
Zo zijn er pathologen die geboeid zijn door
afwijkingen van het beenmerg of van de her
senen. Ik ben gek op aangeboren afwijkin
gen.
Bedenk dat het de gekken zijn, de gedreve
nen, die voorop lopen, die nieuwe dingen
kunnen ontdekken. Daar profiteren de pa
tiënten van. Of in mijn geval de ouders die
willen weten of het een volgende keer weer
kan gebeuren. De klinisch geneticus, de erfe-
lijkheidsdeskundige, moet dat antwoord ge
ven, maar dat kan hij of zij alleen maar, wan
neer door mij de juiste onderzoeksgegevens
worden aangereikt.
De voortdurende groei van medische ken
nis en technisch vernuft leiden in alle medi
sche disciplines tot steeds verdergaande af
splitsing in specialisaties. Hoe meer specia
listen, hoe meer uiteenlopende zaken er aan
pathologen worden gevraagd. Te veel om al
les te kunnen behappen. In de praktijk heb
ben de bijna driehonderd Nederlandse pa
thologen zich al lang toegelegd op subspecia
lismen. Internationaal geldt kinderpathologie
als volwaardige subspecialisatie, in Neder
land is dat volgens Van der Harten nog een
kwestie van jaren.
In de kelder
Hoe de kennis zich steeds meer verdiept,
blijkt uit zijn eigen ontwikkeling. „Toen ik er
begin jaren '70 achter kwam dat er nog maar
weinig bekend was van aangeboren skeletaf
wijkingen, ontdekte ik dat er hier in de kelder
een oud röntgenapparaat stond. Ooit verwor
ven door mijn toenmalige opleider, die een
bottumorenman was. Ik ben begonnen op
dat apparaat alle overleden babytjes en
foetjes te röntgenen. Zo heb ik een heel ar
chief opgebouwd. Door tegelijkertijd veel te
lezen, heb ik heel wat kennis vergaard.
Een kinderarts-geneticus uit Utrecht vroeg
me begin jaren '80 om lid te worden van een
werkgroep die zich met skeletafwijkingen be
zighield. En toen ging het hard. In zo'n werk
groep doe je ongelofelijk veel kennis op en
dat is de keerzijde je wordt er ook door be
kend. De helft van de goed gedocumenteerde
gevallen die ik nu in mijn archief heb, komt
uit het buitenland. Die zijn mij ter beoorde
ling voorgelegd."
Hij toont wat foto's. De beelden zullen nie
mand vrolijk stemmen. De meeste laten geen
enkele twijfel bestaan over de vraag of het
betreffende menselijk leven een kans heeft.
Verbazingwekkend. Haast onvoorstelbaar
soms. Merkwaardigerwijs toch eerder ver
vreemdend dan afschuwwekkend.
De beelden roepen de vraag op welke rol
emoties spelen in dit vak. „Echt wennen",
zegt Van der Harten, „doet het nooit. Als je je
eerste obductie moet doen, herinner je je nog
uit de opleiding dat het voor een nuttig doel
is. Het is beter als jonge assistenten niet be
ginnen met baby's. Als het oude mensen be
treft, heb je een lagere drempel. Met kinde
ren, daar heb ik nog moeite mee. En baby's,
het spreekt vanzelf, dat is nooit makkelijk."
Toverformule
„Maar je leert dus je móet leren, want an
ders ga je er onderdoor dat het gaat om
'maximale benadering met behoud van dis
tantie'. Dat is de toverformule voor ons be
roep. Als je in de kliniek werkt, heb je vaak
contact met levende patiënten, met mensen
die doodgaan, die zich aan je vastklampen.
De behandelend arts is dan de vertrouwens
man. Een patholoog heeft daar niet vaak mee
te maken.
Wanneer ik wordt geconfronteerd met wie-
gedood gelukkig maar enkele keren per
jaar krijg ik wel te maken met de emoties
van de familie. Je hebt een nagesprek met de
ouders, die volkomen onverwacht hun kind
hebben verloren, en die worstelen met de
lang niet altijd te beantwoorden vraag naar
de oorzaak. Elke keer gaat als het ware ook
een stukje van jezelf dood. Als je je voor die
gevoelens afsluit, word je te zakelijk. Dan kan
men z'n emoties niet meer bij je kwijt. Je
moet je dus open opstellen, maar zonder dat
je beschadigd raakt, want dan kun je niet
goed meer functioneren."
De stormachtige ontwikkeling van medi
sche technieken, die het mogelijk maken om
steeds verfijnder diagnosen te stellen en bij
ongeboren vruchten steeds vroeger gericht
onderzoek te doen, hebben invloed op het
belang van obducties. „Toch blijft het van
niet te onderschatten belang om bij overle
denen na te gaan of de klinische zekerheid
die vaak wordt uitgestraald, wel terecht is.
Aan de andere kant zie ik dat foetussen in
een steeds vroeger stadium echoscopisch
worden bekeken en dat bij ernstige afwijkin
gen zwangerschappen worden afgebroken.
Dat maakt noodzakelijk dat men precies
weet hoe een kind zich ontwikkelt", zegt Van
der Harten.
„De organen van foetussen zijn niet te ver
gelijken met die van volwassenen. Ze ontwik
kelen zich via verschillende stadia en veran
deren soms van vorm of stand. Dat moet je
wel weten. Anders krijg je verkeerde beoor
delingen. Daarom is ldnderpathologie voor
een groot gedeelte ontwikkelingspathologie."
Hij geeft een frappant voorbeeld. „In een
verslag las ik dat een hartje van een overle
den baby een afwijkende stand had. Maar dat
hoorde zo in dat stadium van ontwikkeling.
Ik dacht dus: „Leuk dat het is opgemerkt,
maar ik had liever gehad dat was gelet op de
twee zenuwen ter weerszijden van het harte-
zakje. Als die ontbreken, kan het kind niet
ademen na de geboorte. Zo'n afwijking is
heel zeldzaam, maar als je het zoals ik een
keer hebt gezien, weet je dat je er op moet
Ietten. Zo'n afwijking is erfelijk. Als je het niet
ziet, kan dat betekenen dat ook een volgend
kind overlijdt. Dat is niet nodig. Want zo'n
baby kan worden gered door het plaatsen
van een pacemaker.
Je denkt in mijn werk vaak aan het volgen
de kind."
ijn kamer in het ziekenhuis is een
janboel. Het volgestouwde vertrek
je heeft niets van een cleane
jreekkamer. Hoeft ook niet, want patiënten
jreekt hij zelden en in elk geval niet daar.
j lissen de stapels paperassen verheft zich
nigen microscoop. Daar tuurt hij dagelijks
1 oor. Zijn geoefend oog registreert wat er mis
fgoed is aan de minuscule plakjes menselijk
>iietateriaal die hem door allerlei collega's-spe-
puijalisten worden toegestuurd. Helaas is het
j: iker mis of verdacht dan goed.
rajj,,Kijk even mee", noodt hij. „Dit is een
Siikje weefsel van een patiënt die eerder is
en »opereerd en bij wie het niet goed zit bij de
ond." Er schuift een plaatje in beeld dat be-
)aat uit zachtroze vlekken met paarse stipjes
n wat grotere, donkerpaarse plekken De
ipjes zijn bacteriën, verklaart hij, en de
lekken, die zijn verdacht. Hij verdraait een
ais en het kleurenpalet wordt uitvergroot,
'inker mompelt hij, „ja hoor, duidelijk
Tevoren al had hij het wijdverbreide mis-
tand bij de kop gevat dat pathologen zich
Tnamelijk bezighouden met overleden
lensen. „De toevoeging anatoom is sinds
)rt geschrapt", zegt hij. „Er is nog maar één
^tholoog-anatoom. Dat is de wat de Engel-
n zo mooi noemen morbid: anatomist, de
Rechtelijk patholoog, de 'lijkenpik'. De
(ensen denken nog altijd meteen aan wijlen
Dkter Zeldenrust. Maar een klinisch patho-
og houdt zich tegenwoordig voor 85 pro
mt bezig met levende mensen."
;Een patholoog bekijkt biopten (minuscule
—Ukjes van organen en weefsels), coupes
liesdunne schijfjes weefsel) en uitstrijkjes.
Ie kunnen", doceert zijn rappe stem,
tegenwoordig overal wat uitfutselen. Uit de
[/er, uit de nier, noem maar op. Dat gaat
■■«et hele lange, dunne naalden, die geen
jjjhade aanrichten. Als je ook ziet wat ze kun-
[fsn opereren... Bij een ingrijpende halsope-
Hjitie heb ik wel eens gedacht: staat het hoofd
Hfg wel op de romp?"
Toeval
prtig jaar zit Hans van der Harten (59) in
it vak. Arts had hij altijd willen worden,
laar dat het pathologie werd is min of meer
pval. „Ik kreeg in mijn studietijd van een
Dogbejaarde huisarts in Nijmegen, die ik
el eens in z'n tuin hielp, een boek over ver-
skunde. Huisarts worden leek me niets, ik
llde de diepte in. De fascinerende platen in
It boek en de ontdekking dat baby's bij het
T wereld komen een prachtige, mechanisch
logst interessante beweging maken, plus
}t feit dat mijn Amsterdamse hoogleraar me
I enthousiast voor maakte, brachten me tot
besluit me in die richting te specialiseren,
at ik uiteindelijk pathologie ben gaan
is al weer toeval. Mijn toenmalige
;raar zei: Ga jij maar placenta's doen,
is nog veel aan te ontdekken. Na vier,
jaar dacht ik: de andere kant van de na-
treng is óók interessant. En er ontbreekt
nog heel veel kennis van baby's met wie
niet goed gaat. Bij de verloskunde heb je
enlijk alleen maar oog voor de baby's die
nd ter wereld komen. In de pathologie is
andersom: Daar ben je helemaal gericht
de gevallen waarin het misgaat en wil je
ten waaróm het verkeerd is gegaan."
e pathologen houden zich bezig met die
Gaat het echter om volwassenen dan
en ze slechts in 15 procent van hun tijd
aken met overleden patiënten, op wie
ctie wordt verricht. Dat onderzoek is
Pathologen scoren niet hoog op de glamourschaal
van medische specialisten. Ze opereren haast
onzichtbaar. En het publiek blijft hen hardnekkig
zien als lijkensnijders. Een groot misverstand, dat
onrecht doet aan hun niet te onderschatten
betekenis voorde behandeling van levende
patiënten. En aan hun bijdrage in de
vermeerdering van kennis en inzicht in de
gevolgen van medisch handelen. Ze zijn wel
degelijk populair, onder collega's, denkt dr. Hans
van der Harten. Een bevlogen patholoog. Meteen
bijzondere, vakmatige voorliefde voor kansloze
foetussen en baby's.
Hans van der Harten,
een bevlogen patholoog
van belang, omdat er bij ruim één op de tien
mensen achteraf wordt vastgesteld dat de
medische behandeling anders had moeten
worden aangepakt en bij één op de twintig
zelfs dat de gekozen behandeling niet de juis
te is geweest. Of er worden.alsnog dingen
ontdekt die, wanneer ze bekend waren ge
weest, een andere behandeling hadden ge
vraagd.
Hans van der Harten ontwikkelde zich in
het ziekenhuis van de Vrije Universiteit in
Amsterdam stap voor stap van algemeen pa
tholoog tot 'kinderpatholoog'. „Omdat ik ben
gericht op kansloze foetussen en overleden
baby's, houd ik mij voor 85 procent bezig
met obducties en werk ik slechts voor 15 pro
cent met levende patiënten. Precies anders
om dus", zegt hij. „En vaak moet ik zelfs col
lega's nog uitleggen waarom ik zo lang over
een obductie doe. 'Het gaat heel vaak om het
volgende kind', zeg ik dan. En dan zie ik ze
denken, dan gaat het bij die ander (hij tikt te
gen zijn hoofd) van knars, knars, knars."
Skeletjes
In de boekenkast staan, ongeveer op oog
hoogte, zes zalmroze, doorzichtige zuiltjes.
Kunstvoorwerpen lijken het. Plastieken. Bij
nadere beschouwing zijn het de gefixeerde
skeletjes van foetussen, veel te vroeg geboren
kinderen. Ze zijn verschillend van grootte.
Hoe kleiner, hoe eerder de zwangerschap is
