'We moeten de pretentie dat
we zoveel kunnen loslaten'
Friese Dümkes
uit Frankrijk?
Vrede op korte termijn in
Angola niet waarschijnlijk
Feiten &Meningen
ZATERDAG 24 JUL11993
Nederlandse Specialisten Genootschap ziet niets in huidige acties
voor mm ywww...
Twaalf jaar is hij vrijgeves
tigd chirurg geweest. Daar
na was hij twaalf jaar in
loondienst bij het Sloter-
vaartziekenhuis. Jan
Landsman weet dus waar
over hij praat als hij het
heeft over de werkelijke in
zet van de huidige specia
listenacties: het belonings
systeem-Want al dat ge
scherm met patiëntenbe
langen, daar moet de voor
zitter van het Nederlands
Specialisten Genootschap
(NSG) niets van hebben.
AMSTERDAM S
„Uiteindelijk gaat het gewoon
om de centen. Daarom vinden
we het als NSG boerenbedrog
als de actievoerders zeggen dat
ze het allemaal doen in het be
lang van de patiënten. En als je
dan ook nog patiënten, die sterk
afhankelijk van je zijn, protest
brieven laat sturen naar Si
mons... Dat is natuurlijk geen
manier waarop je met elkaar
omgaat."
Bent u het dan e
riefsverlaging va
cent
s met de ta-
twaalf pro-
„Ja....We hebben er zelf mee in
gestemd in 1989 (toen gingen
de specialisten ermee akkoord
dat ze niet meer dan 2,1 miljard
zouden omzetten en overschrij
dingen zouden worden terugge
haald via tariefskortingen, red.).
Maar het is natuurlijk wel een
hele ongenuanceerde maatre
gel. Wie zich netjes aan zijn
budget heeft gehouden, wordt
ook twaalf procent gekort."
Simons zegt dat hij dat wil corri
geren als hij betrouwbare om
zetcijfers krijgt, maar dat hij
daarvoor afhankelijk is van de
specialisten.
„Dat hebben we hem wel kwa
lijk genomen. Hij kan mij dat
niet wijsmaken in een land,
waar alles tot vier cijfers achter
de komma bekend is. Hij heeft
gewoon een grof middel ge
bruikt om de zaak in beweging
te krijgen. Wij specialisten heb
ben altijd gedacht: niemand
heeft wat met onze centen te
maken. Dat is achterhaald. Het
grootste deel van ons geld
wordt opgebracht door de
maatschappij en dus dienen we
bereid te zijn om verantwoor
ding af te leggen aan de maat-
Jan Landsman.
schappij. Na het akkoord in
1989 is iedereen gewoon zijn ei
gen gang^egaan. En de LSV, de
officiële gesprekspartner van
WVC, dacht: die bui waait wel
over. Maar dat is niet gebeurd
en nu wordt het buigen of bar
sten. In die zin kunnen we uit
eindelijk wel achter de maatre
gel van Simons staan."
Toen in 1988 de specialisten
voor de eerste keer stakingen
organiseerden, was voor een
aantal specialisten de maat vol.
Zij wilden af van het imago van
de specialist als geldwolf. De
kwaliteit van de zorg moest
weer centraal komen te staan,
niet het inkomen van de specia
list. Drie jaar later was het Ne
derlands Specialisten Genoot
schap een feit.
Met zijn vijfhonderd leden is
FOTO MARCO BAKKER
het NSG tien keer kleiner dan
de aloude LSV en drie keer zo
klein als de Nederlandse Spe
cialisten Federatie (NSF), die
zich expliciet inzet voor het be
houd van de Vrijgevestigde spe
cialist. Daarmee staan NSG en
NSF lijnrecht tegenover elkaar,
want het NSG wil juist een eind
maken aan het zelfstandig on
dernemerschap van de specia
listen.
Want daarin, stelt Landsman,
ligt een van de grootste hobbels
op weg naar een doelmatige ge
zondheidszorg. „Ie krijgt dan
bijna automatisch een onderne
mersinstelling: een hogere om
zet en dus een hogere winst.
Stel dat je tegen een kruidenier
zegt: Meneer, volgend jaar moet
u maar wat minder omzetten
en wat minder winst maken.
Dan zegt zo'n man toch ook:
hoepelt u nou snel op, dat maak
ik zelf wel uit."
Het loskoppelen van het aantal
verrichtingen van het salaris
schept de ruimte voor een an
dere manier van denken over
zorg: niet méér beloven dan
mogelijk is, en niet méér doen
dan nodig is. Hij geeft een voor
beeld uit zijn tijd als hoofd afde
ling chirurgie bij het Sloter-
vaartziekenhuis in Amsterdam:
„We hadden daar een radioloog
in loondienst die vond dat wij
niet zorgvuldig genoeg waren
bij het aanvragen van foto's. Als
we iemand naar hem toestuur
den, belde hij soms op en zei
dan: ik heb eergisteren nog éen
foto gemaakt, dus leg me eerst
maar eens uit
2 nodig is. En
als we dan niet een heel goed
verjiaal hadden, kregen we geen
foto. Enerzijds vonden we dat
wel heel lastig, maar anderzijds
vonden de meesten van ons het
fantastisch zoals hij werkte.
Want het kwam ook bij ons re
gelmatig voor dat we uit routine
een foto vroegen, niet omdat
dat bij nader inzien nou zo no-
digwas."
Even illustratiefis overigens het
vervolg op het verhaal: de om
zet op radiologie liep zo sterk
terug, dat de directie de radio
loog op het matje riep. Op deze
manier zouden er mensen moe
ten verdwijnen. De radioloog
door tot meer doelmatigheid
gedwongen) gezondheidszorg
voor vrijgevestigde specialisten
in ziekenhuizen geen plaats
Loondienst betekent niet, zegt
Landsman nadrukkelijk, dat de
specialisten zich dan als de
spreekwoordelijke lijntrekker
hield echter voet bij stuk. Of het zullen gedragen die om één r
be-
dan geen goed idee
drijfsartsen van de grote bedrij
nuut over vijf niemand r
wenst te behandelen en geen
de directe omgeving eens vinger extra uitsteekt. „In het
te polsen over check-ups voor
het personeel, stelde de directie
nog voor. Dan zouden er ook
foto's kunnen worden gemaakt.
Ook dat voorstel stuitte op ver
zet, omdat je daarmee mensen
onnodig het medi
sche circuit in trekt.
Landsman: „Want
als je maar genoeg
testen op iemand
doet, dan vind je wel
ergens een afwij
king." Het einde van
het verhaal: de afde
ling radiologie werd
ingekrompen.
Zo zou het overal
moeten gaan, vindt
Landsman: doelmatig werken.
De grootste sta-in-de-weg, de
vrije vestiging van specialisten,
zal binnen nu en een paar jaar
verdwijnen, verwacht hij. Een
paar maanden geleden ver
klaarde bestuursvoorzitter Pe
ters van het Academisch Zie
kenhuis Leiden al dat in een
sterker concurrerende (en daar-
'Deze actie is
boerenbedrog.
Het gaat echt
alleen maar
om de centen
Slotervaartziekenhuis werden
we ook aangesproken op onze
produktie." Bovendien kunnen
in een loondienstsysteem de
nodige waarborgen voor kwali
teit worden ingebouwd: op het
basisloon kan de
specialist toeslagen
krijgen voor extra
verantwoordelijk
heden, overwerk en
(wat Landsman
heel belangrijk
vindt) de bereid
heid om volgens
protocollen te wer
ken en de kwaliteit
van het geleverde
werk te laten toet-
Mentaliteit
Maar er moet meer gebeuren,
stelt Landsman. Doelmatiger
werken is ook een kwestie van
mentaliteit: „Wij specialisten
zijn erg eager to please. We ver
kopen niet graag 'nee' of 'ik
weet het ook niet'. Dus heb je
snel de neiging om nog maar
een paar dingen te laten nakij
ken, ook al voel je aan je water
dat dat niets oplevert. Daar
moeten we veel kritischer op
worden."
„Dat geldt ook voor het resul
taat. Als je bijvoorbeeld merkt
dat in andere ziekenhuizen het
slaagpercentage van een be
paalde ingreep tachtig procent
is en bij je zelf zestig, dan moet
je kritisch genoeg wezen om net
zo lang te werken totdat je ook
die tachtig procent haalt."
Specialisten, vindt hij, moeten
ook meer samenwerken met de
huisarts. Die rol is vooral weg
gelegd voor de specialist bij wie
de patiënt met zijn verwijskaart
als eerste terechtkomt, ook wel
de de poortarts genoemd: „Die
geeft de gouden handdruk,
zoals we dat noemen. Stel dat u
bij me komt met buikklachten.
Dan doe ik een onderzoekje en
ik kan dan zeggen: Nou, gapt u
maar even naar de röntgeno
loog voor een foto en naar het
laboratorium voor een uitge
breid onderzoek. En laten we
ook gelijk maar de alvleesklier
laten onderzoeken, want die wil
er ook nog wel eens mee te ma
ken hebben. Maar ikLanook op
dat moment terugschakelen
naar de huisarts, die de patiënt
immers al veel langer kent. Dan
kan ik overleggen: ik kan dit en
dat onderzoeken, wat denk jij
ervan? In overleg kunnen we
dan ook besluiten om niets te
doen en de zaak nog een aantal
weken aan te kijken."
Voor de patiënt vaak niet pret
tig, beaamt hij, want die wil
juist dat er hoe dan ook wat ge
beurt. Stuur me maar naar de
specialist, zegt hij als de huis
arts niets kan vinden. Lands
man heeft het regelmatig mee
gemaakt, zegt hij, dat hij een
patiënt kreeg met een blanco
verwijskaart.
Dat heeft weer alles te maken,
denkt hij, met de hoog opge
schroefde verwachtingen in de
gezondheidszorg. De patiënt
verwacht niets minder van de
medici dan een garantie voor
een lang en gezond leven, de
medici doen er weinig aan om
die verwachting te
temperen. Daarop
berust immers een
groot deel van hun
relatief onaantast
bare status.
Landsman: „We
moeten de pretentie
loslaten dat we zo
veel kunnen. Je kunt
grofweg stellen dat
een kwart van de
aandoeningen uit
sluitend geneest door medisch
ingrijpen, bij een kwart kunnen
we het herstel versnellen, nog
eens een kwart geneest uit zich
zelf en aan het laatste kwart
aandoeningen valt niets te
doen."
„Er is natuurlijk wel heel veel
verbeterd in de gezondheids-
'Het aantal
kwalen dat
we kunnen
genezen is
nauwelijks
toegenomen
ILLUSTRATIE TOM JANSSEN
zorg in de afgelopen 25 jaar,
maar dat is vooral de techniek.
Vroeger moest je voor een gal
blaasoperatie alles opensnijden,
nu hoef je maar een heel klein
sneetje te maken. Dat geldt voor
meer ingrepen. Maar het aantal
inzichten in ziektes en het aan
tal kwalen dat we kunnen gene
zen is de afgelopen twintig jaar
maar matig toegenomen."
Blijft nog het probleem aan de
'vraagkant', de patiënten. Voor
60 procent van de Nederlanders
is gezondheid de hoogste waar
de in het leven. Staatssecretaris
Simons verzuchtte onlangs in
een interview dat mensen wat
minder aan een lang leven zou
den moeten hechten. „Ik denk
dat die verzuchting
vooral zijn Zeeuwse
afkomst is: het ge
zonde boerenver
stand tegenover de
stadse mentaliteit
dat je alles in de
hand moet kunnen
houden. Wij medici
kunnen minder
meegaand worden.
Niet meer vragen:
wat kan ik voor u
bentu
doen, m
hier? Maar verder zie ik daar
voor ons als specialisten echt
geen taak. Mensen moeten uit
eindelijk zelf bedenken dat ziek
te, pijn en dood bij het leven
horen."
BRUSSEL ALY KNOL
CORRESPONDENT EG
Is parmaham alleen parmaham
als hij uit de streek rond het Ita
liaanse Parma komt? Is feta al
leen feta als hij van Griekse gei-
temelk is gemaakt? En is pils al
leen pils als het in het Tsjechi
sche Pilsen is gebrouwen? Deze
prangende vragen zullen de mi
nisters van landbouw van de
Europese Gemeenschap in de
komende jaren moeten beant
woorden. Maar in Brussel ziet
men de bui al hangen: dit wor
den stevige robbertjes vechten.
Schuld daaraan is een nieuwe
EG-verordening die maandag
van kracht wordt.
De verordening kwam er vooral
op verzoek van enkele zuidelij
ke EG-staten. Hij werd ontwor
pen om de goede naam en faam
van die landbouwprodukten'op
te houden, die in bepaalde
plaatsen of streken nog op de
traditionele, ambachtelijke wij
ze tot stand komen. De bedoe
ling was een soort 'Appellation
d'Origine Controle'in het leven
te roepen, zoals die ook voor
wijnen bestaat. De nobele ge
dachte erachter was dat men op
deze manier de plattelandseco
nomie in de minder ontwikkel
de getijeden van de EG zou
kunnen beschermen.
Vanaf het begin hebben de
noordelijke EG-staten, Neder
land niet in de laatste plaats, ge
zegd dat deze verordening over
bodig is, omdat er al zoveel an
dere regels over produktiepro-
cessen en etikettering bestaan.
Maar Noord-Europa is vooral
bang dat dè verordening kan
uitdraaien op protectionisme
en dat is precies wat lijkt te ge
beuren.
Italië heeft in ieder geval al ten
aanzien van de parmaham de
verdenking op zich geladen de
verordening naar zijn hand te
willen zetten. Parmaham als
soort ham wordt op talloze
plaatsen in de EG geprodu
ceerd. Daarnaast is veel van de
'echte' Italiaanse parmaham af
komstig van uit Nederland ge-
importeerde varkens. Italië
heeft nu een wettekst in voorbe
reiding die zegt dat parmaham
alleen parmaham mag heten als
hij is gemaakt van varkens die
in bepaalde streken van Italië
zijn geboren en getogen. Het
gevolg laat zich raden: exit Ne
derlands varken.
Met de oorspronkelijk Griekse
feta dreigt het dezelfde kant op
te gaan. Denemarken is een
grote producent van feta. Als
straks de naam feta beschermd
zou worden en uitsluitend zou
mogen worden gebruikt voor
een kaas die in Griekenland van
Griekse geitemelk is gemaakt,
verliest Denemarken een groot
stuk van de Europese markt.
Een derde en misschien wel het
grootste conflict dreigt om de
naam pils. In Noord-Europa is
pils van een merknaam een
soortnaam geworden. In enkele
Zuideuropese staten is de naam
pils echter sinds de zogeheten
Conventie van Portugal van
1918 voorbehouden aan bier
dal in het Tsjechische Pilsen is
gebrouwen. Wat in dit geval
wijsheid is, durft niemand in
Brussel te zeggen.
De strijd kan straks om tiental
len produkten ontbranden. Em-
mentaler wordt allang niet meer
uitsluitend in Zwitserland ge
produceerd, maar komt even
goed uit Ierland. Goudse kaas
kan in België zijn gemaakt, ca
membert in Duitsland en
gruyère in Groot-Brittannië. De
eerste veldslag zal dan ook gaan
om de vraag of een bepaalde
naam een algemene soortnaam
is geworden of een specifieke
naam die aan de ambachtelijke
produktie in één plaats, streek
of land is gebonden.
De EG-lidstaten hebben met
het oog op 26 juli allemaal lijs-'
ten kunnen indienen bij de Eu
ropese Commissie met die pro
dukten die volgens hen buiten
de bescherming van verorde
ning 2081/92 moeten vallen.
Het ministerie van landbouw in
Den Haag heeft, overigens in
nauw overleg met het bedrijfsle
ven, verreweg de langste lijst in
geleverd en allerlei produkten
opgevoerd die vyat ons land be
treft net zo goed ergens anders
vandaan mogen komen dan de
naam doet vermoeden.
Friese Dümkes die in Italië zijn
gebakken, Weesper Moppen uit
Groot-Britannië, Zeeuwse Bo-
terbabbelaars uit Spanje, Haag
se Hopjes uit Frankrijk? Als tra
ditioneel handelsland vindt Ne
derland dat het in principe
zou moeten kunnen en dus
heeft Den Haag ze allemaal bij
de 'vrije produkten' gezet.
Natuurlijk komt het zover niet,
maar zou de nieuwe verorde
ning heel strikt worden toege
past, dan zou Goudse kaas
straks werkelijk alleen nog maar
uit Gouda en naaste omgeving
mogen komen en zelfs niet eens
ARCHIEFFOTO
meer uit Noord-Holland of
Friesland. En het zou ook ge
daan zijn met de Ardenner-ham
die ons land produceert of de
Salami di Milano van eigen bo
dem.
Nederland heeft er niets op te
gen om bijvoorbeeld de naam
van enkele typische boerderij-
zuivelprodukten te bescher
men. Men zou, zegt men op het
ministerie van landbouw, heel
goed kunnen denken aan een
beschermde 'Goudse boeren
kaas uit de Lopikerwaard'. En
wat het ministerie betreft mag
een bepaalde ham ook heel bij
zonder heten te zijn, omdat hij
'is gedroogd in zuivere berg
lucht boven de 1500 meter'.
Den Haag is echter als de dood
dat voor die ham geen Neder
lands varkensvlees meer zou
mogen worden gebruikt.
De oorlog in Angola zal de ko
mende weken waarschijnlijk
verder escaleren, wanneer beide
partijen in het conflict een mili
tair voordeel proberen te beha
len alvorens naar de onderhan
delingstafel terug te keren.
Unita, de rebellenbeweging die
weer op het oorlogspad ging na
dat ze de verkiezingen van vorig
jaar had verloren, belegert de
stad Kuito in het centrale hoog
land en treft voorbereidingen
voor een aanval op de haven
stad Benguela. Op haar beurt is
de regering een offensief begon
nen voor de herovering van
Huambo, een provinciehoof-
stad in het hoogland. Na een
belegefing van twee maanden
viel Huambo in maart van dit
jaar in handen van de rebellen.
Ondertussen zit de noodvoed-
selhulp van het Wereld Voedsel
Programma (WFP) aan de
grond, sinds een van de vlieg
tuigen van de organisatie vorige
week vanuit door Unita gecon
troleerd gebied onder vuur
werd genomen. Het WFP wil
een nieuwe overeenkomst slui
ten met beide partijen, waar
door WFP-personeel perma
nent aanwezig kan zijn in ge
bieden waar voedsel wordt ge
bracht. Volgens functionarissen
van de Verenigde Naties zijn er
sinds het begin van de gevech
ten in oktober 100.000 mensen
gedood en worden twee miljoen
mensen met de hongerdood be
dreigd.
Een verslaggever van de Angole
se nationale radio in Kuito zei
dig zijn, omdat particuliere wa
penhandelaren de neus opha
len voor het wapenembargo dat
de VN-Veiligheidsraad dreigt in
te stellen, als Unita niet vóór 15
september naar de onderhan
delingstafel terugkeert. Volgens
een wapenhandelaar die goed
op de hoogte is van de situatie
in Angola, heeft Unita genoeg
wapens in ondergrondse bun
kers opgeslagen om twee tot
driejaar te blijven vechten. Bo
vendien zou Unita genoeg
vrienden hebben in Zuid-Afrika
en Portugal om vanuit de lucht
goed bevoorraad te blijven.
De Angolese minister Venancio
de Moura (buitenlandse zaken)
heeft een bezoek gebracht aan
Washington en militaire steun
gevraagd. Maar bronnen in
Washington zeggen dat de han
del met Angola beperkt zal blij
ven tot niet-dodelijke militaire
apparatuur. Een VN-wapenem-
bargo tegen Unita zou een
complete ommekeer betekenen
voor Washington, dat Unita
vroeger met geld en wapens
steunde.
Nieuwe internationale initiatie
ven om de strijdende partijen
nader tot elkaar te brengen,
zien er niet veelbelovend uit.
Pogingen van het Vaticaan en
de regeringen van Ivoorkust en
Marokko hebben nog niet ge
leid tot bereidheid om te onder
handelen. „Ik geloof dat ieder
een het er over eens is dat vrede
in Angola op de korte termijn
onwaarschijnlijk is", aldus een
diplomaat.
VERTALING: MARGREET HESLINGA
deze week dat voedsel schaars
was in de stad. Unita zou voort
durend bombardementen uit
voeren en rebellentroepen zou
den het grote ziekenhuis vlakbij
het administratieve centrum
van de stad hebben ingenomen.
Volgens de verslaggever zitten
de burgers in het kruisvuur ge
vangen en liggen de straten be
zaaid met honderden lijken.
In Menongue, een andere stad
die door Unita wordt belegerd,
hebben de inwoners de op
dracht gekregen hun werk te
verlaten en zich aan te sluiten
bij de burgerverdediging van de
stad om tegen de rebellen te
vechten. De verovering van
Kuito en Menongue door Unita
zou betekenen dat de rebellen
het midden van Angola in han
den hebben, terwijl de verove
ring van een havenstad Unita in
staat zou stellen wapens en
brandstof voor haar strijders
Maar dit zal voorlopig niet no-
