Plan-Simons heeft geen oog voor de individuele arts
Milieulast voormalig Oostblok ondraaglijk
Feiten &Meningen
Ziekenfonds
volwassenen
Drievlaksvu Hing 47,25
verdoving -niets
onderlaag -niets
Totaal 47,25
Ziekenfonds
jeugdzorg
57,44
1.6,02
26,72
100.18
WOENSDAG 5 MEI1993j52
Enige tijd geleden stond in deze krant een serie artike
len over het plan-Simons, de volksverzekering tegen
ziektekosten waarvoor staatssecretaris Simons van
volksgezondheid zich inzet. De Haarlemse tandarts K.
Vreeburg voelde zich daardoor aangesproken. Hij vindt
dat in de hele discussie de gevolgen voor de individuele
medicus onvoldoende aan bod komen. Hij schreef
daarom een uitgebreide reactie, die we hieronder
plaatsen.
Als ik als tandarts een drievlaks-
vulling maak, wat ongeveer een
half uur werk is, dan is het niet
de bedoeling dat er afhankelijk
van de verzekeringsvorm van de
patiënt verschillende kwalitei
ten geleverd worden. Nee, de
'ulling voor ziekenfondsverze
kerden moet aan de zelfde kwa
liteitscriteria voldoen als voor
Reeds sinds enige tijd loop ik
met een onrustgevoel omdat ik
de indruk heb dat bij de uitvoe
ring van de ziekenfondswet on
recht gedaan wordt aan dege
nen die belast zijn met de uit
voering van de tandheelkundige kerden moet
gezondheidszorg.
Hoewel ik de discussie niet echt iedere andere verzekerde,
goed volg, weet ik dat u samen
met een Gronings econoom al
vele jaren de ontwikkelingen in
de gezondheidszorg bestudeert
en hier sterk kritische kantteke
ningen bij maakt.
Mijn vraag is echter of in de dis-
'e zoals die door politici,
In het rekenvoorbeeld gaat het
dan ook in alle drie gevallen om
precies dezelfde verrichting.
Kruideniersmentaliteit
Bij de omschrijving drievlaks-
vulling voor ziekenfondsverze
kerden wordt er van uitgegaan
r ook door u gevoerd wordt, dat bij volwassenen de verdo-
wel rekening wordt gehoudi
met het feit dal veranderingen
in de ziekenfondswetgeving ef
fecten kunnen hebben op de ta- Slechts onder bijzondere
rieven en dus op het inkomen standigheden (en leg dit
van zorgverleners.
Bij het lezen van artikelen
het onderwerp ben ik hier in ie- bracht worden,
der geval niet van overtuigd. Bij particuliere patiënten
De discussie die gaande is,
ving en eventueel noodzakelijke
onderlagen in de verrichting in
begrepen is.
de patiënt) mag
verdoving wel in rekening ge-
vooral e
discussie, die gaat
hoeveel gezondheidszorg in to
taliteit mag kosten en op wa
voor wijze deze kosten te be
heersen zijn. Hierbij wordt a
de ene kant gekeken wat de
zekerden gezamenlijk aan pre-
3 opleveren e
jeugdtandzorg mogen al deze
-economische extra verrichtingen die tenslotte
materiaal, tijd, en expertise kos
ten wel berekend worden. Het
ziekenfonds gaat zelfs nog ver
der; nadat het mij eerst berooft
van een fatsoenlijke vergoeding
van de uren die ik besteed aan
het maken van in mijn ogen
kant wat er minimaal aan
zondheidszorg geleverd moet
worden tegen een van te vorei
vastgesteld budget.
Een en ander heeft in de loop
van vele jaren geleid tot
verschillen in tarieven
i de andere verantwoord werk, eist het e
passant ook nog dat de drie-
vlaksvulling niet weer binnen
vier jaar gedeclareerd wordt,
omdat het er van uitgaat dat de
vulling bij falen gratis door de
tandarts overgelegd wordt. Alle
be- biologische variabelen die voor
handelingen uitgevoerd bij par- het falen van werkstukken als
ticuliereen ziekenfondspatie
ten. Hierbij komt vooral de
tandheelkunde er mijns inzii
inmiddels wel erg slecht af.
oorzaak aan te merken zijn,
worden hierbij ter zijde gescho
ven. Een dergelijke behandeling
i de uitvoerders van de ge-
Zoals u weet is iemand verplicht zondheidszorg is mijns ii
ziekenfondsverzekerd als hij of typerend voor de Nederlandse
t loondienst een salaris
heeft onder de ziekenfonds
grens. Het begrip salaris heeft
alleen betrekking op het loon-
strookje, verder inkomen of dit
nu hoog is of laag telt niet.
Het idee van het ziekenfonds is
dat iedereen, ongeacht zijn in
komen, toegang moet kunnen
hebben tot de gezondheidszorg
en dat iedereen daarom naar
draagkracht betaalt. Het is vol
gens mij ook met de toekomst
plannen voor de gezondheids
zorg zo dat collectiviteit op ba
sis van draagkracht de basis is.
kruideniersmentaliteit.
de stellingen die ik in
mijn proefschrift heb
'Ziekenfondsver
richtingen' bestaan niet, 'Zie
kenfondstarieven' zijn dan ook
niet terecht.
U zult begrijpen dat het niet
mogelijk is aan de kwaliteits
kant met de zelfde twee maten
te meten als in de tariefsfeer.
Bovengenoemde drievlaksvul-
ling geeft voor ziekenfondsver
zekerden en particulier verze
kerden precies de zelfde hoe
veelheid werk. Het enige ver-
Binnen de tandheelkunde is het schil is het tarief en dit is m.i.
al heel lang een bron van erger- niet juist,
nis dat voor werk dat tandartsen
verrichten met meerdere, totaal Als de patiënt een salaris heeft
verschillende maten gemeten
wordt als het gaat om vergoe-
ding.
Er zijn namelijk e
lager dan ruim 56.000,is de
tandarts verplicht zijn werk te
verrichten tegen een zieken
fondstarief, waarbij de korting
schillen in tarieven voor zieken- op het particuliere tarief voor
fondspatiënten en particuliere het ziekenfonds kan oplopen tot
patiënten.
Ik zal u, zie onder, een reken
voorbeeld geven van de ver
schillen in tarieven.
In dat rekenvoorbeeld is geen
rekening gehouden met ver
plichte pensioensafdracht over
het gedeclareerde bedrag door
ziekenfondsen en de kosten die
gemaakt moeten worden
tegen de 60%.
Een tandarts die voornamelijk
ziekenfondspatiënten heeft kan
met deze ziekenfondstarieven
onmogelijk aan het zelfde uur
tarief komen als een tandarts
die alleen particuliere patiënten
heeft. Als hij toch een poging
hiertoe wil doen, zal hij zijn
werk dermate moeten versnel-
particuliere rekeningen geïnd te len dat daardoor kwaliteitsver-
krijgen, maar ook als de tarie- lies op kan treden,
ven een paar procenten naar el- Met de invoering van het plan-
Simons worden de uitvoerders
van het systeem straks nog een
en betaalt 7,40. Als het jeugd
zorg is doet hij een groene pet
op en betaalt 20,03 en als het
een particuliere verzekering is
doet hij een rode pet op en be
taalt zonder blikken of blozen
23,-, waarbij de patiënt afhan
kelijk van zijn polisvoorwaarden
ook zelf een gedeelte betaalt.
Een zeer vervelend addertje on
der het gras is, dat de controle
voor de volwassen ziekenfonds
patiënt slechts tweemaal per
jaar gedeclareerd kan worden.
Voor ieder ander probleem aan
het gebit van deze patiënten
waar een extra consult (en dus
tijd en expertise) voor nodig is
mag de tandarts niets declare
ren bij het ziekenfonds of aan
de patiënt in rekening brengen,
omdat dit reeds in het fabelach
tige bedrag van 7.40 inbegre
pen is. Bij particulieren of
jeugdtandzorgpatiënten kunnen
deze extra behandelingen wel in
rekening gebracht worden als
consult inclusief kleine verrich
ting.
Als ik mijn patiënten deze in
mijn ogen belachelijke situatie
probeer uit te leggen begrijpen
zij hier ook niets van (meestal
weten ze het niet eens), en vin
den zij met mij het systeem
fout.
Andere problemen waardoor
het werken in de gezondheids
zorg steeds ondraaglijker wordt
zijn de volgende:
Probleem 1:
Het is in Nederland op dit mo
ment zo dat in zeer veel huis
houdens meer dan één inko
men is. Voorbeelden zijn men
sen die naast hun inkomen een
of andere wettelijk verplichte
vergoeding ontvangen en twee
verdieners, waar de vrouw naast
het salaris van haar man via een
klein bijbaantje een eigen sala
ris heeft en daarmee verplicht
gebruik maakt van de zieken
fondswetgeving. Vreemd ge
noeg heb ik in mijn praktijk ook
mensen die arts zijn en die
naast hun praktijk een kleine
promotiebaan hebben, of per
sonen, die deel uitmaken van
raden van commissarissen en
die ruim voldoende inkomen
hebben voor een particuliere
verzekering, maar door wettelij
ke regelingen ziekenfondsverze
kerd zijn en mij daardoor opza
delen met een lager tarief voor
de behandelingen die ik bij hen
Probleem 2:
In de Tweede Kamer is vorig
jaar en recent weer een voorstel
gedaan om de ziekenfondsgrens
drastisch te verhogen. Het voor
stel is de grens te verhogen naar
61.000,Er wordt volgens
mij in dit soort voorstellen vol
komen aan voorbijgegaan dat
hiermee in feite de inkomens
van de zorgverleners onder druk
komen te staan, omdat veel van
hun 'particuliere patiënten' nu
verplicht ziekenfondsverzeker
den worden. Bij dit voorstel
vrees ik dat mijn eigen inkomen
aanzienlijk zal dalen, omdat ook
veel van mijn particuliere pa
tiënten weer ziekenfonds zullen
worden. Zijn de politici die zich
met deze problematiek bezig
houden zich hiervan wel be
wust?
Het ziekenfondssysteem is ont
staan vanuit de sociale gedach
te dat ook minder draagkrachti-
gen in de samenleving gebruik
moeten kunnen maken van
voor hen dure gezondheidszorg.
Wat ik niet begrijp is dat de op
lossing van deze sociale ge
dachte nog steeds gezocht
wordt in de tarieven die ik voor
de door mij uitgevoerde behan
delingen ontvang, en niet in de
verzekeringspremie met bij
voorbeeld een eventueel eigen
risico voor de patiënt, zodat
echt iedereen naar draagkracht
in het systeem bijdraagt.
Kostenbeheersing
Het totaal loslaten van zieken
fondstarieven en het confronte
ren van patiënten met rekenin
gen van behandelingen, zodat
ze weten wat gezondheidszorg
kost en het per patiënt (afhan
kelijk van de soort zorg en indi
viduele bijverzekering) maxi
meren van de zorg, leidt mijns
inziens beter tot beheersing van
de kosten dan de tot nu toe ge
voerde politiek, waarbij iemand
binnen het ziekenfonds ver
zorgd is van de wieg tot het graf,
FOTO DIJKSTRA BV
zonder dat hij enig besef heeft
wat het allemaal kost.
Ik besef wel dat ik een mis
schien wat eenzijdige kijk heb
op de zaak, veroorzaakt door
het feit dat ik op dit moment
door de hele gang van zaken
knap geïrriteerd ben.
Oplossingen heb ik ook niet zo
een-twee-drie, maar de weg die
we met z'n allen ingeslagen zijn
kan mijns inziens alleen maar
leiden tot een kritiek moment
waarop de bom barst.
Het probleem is dat de tand
heelkunde gevangen zit in een
totaalbudget, waarbij het tarief
gevormd wordt door het totale
aantal verrichtingen.
Als het aantal verrichtingen
(door wat voor reden dan ook)
toeneemt, terwijl het budget ge
lijk blijft, worden tekorten die
daardoor ontstaan niet verhaald
op de patiënten die om deze ex
tra zorg vragen, maar op de
tandarts die de zorg verleent
door weer tariefaanpassing
(naar beneden uiteraard).
Wat draagkracht betreft blijft de
patiënt buiten, schot, die mag
alles in zijn leven zelf kiezen,
behalve daar waar het gaat om
zijn eigen (gebits) gezondheid.
keer extra belast. Niet alleen
worden ze gekort op de tarieven
die ze krijgen voor de verrich
tingen die uitgevoerd worden,
maar ook nog eens een keer als
premiebetaler, omdat de pre
mie sterker afhankelijk wordt
van het inkomen. Mij ontgaat
de logica inmiddels volkomen.
Iedere dag te werken in de we
tenschap dat de wetgeving en
politiek zorgverleners in de
tandheelkunde op een dergelij
ke wijze te kort doen, zorgt er
voor dat veel van de werkvreug-
de weggenomen wordt.
Ontmoetingen met collega's
monden meestal uit in een dis
cussie over het ongenoegen
over de ziekenfondstarieven.
Zoals u ook zult weten, zijn par
ticuliere verzekeraars nu bezig
zich op de markt van de zieken
fondsen te bewegen en omge
keerd.
Als ik mijn patiënten probeer
uit te leggen hoe verschillend de
verzekeringen zijn, neem ik als
voorbeeld iemand die op de af
deling tandheelkunde van zo'n
verzekering belast is met beta
ling van de declaraties ten be
hoeve van de verschillende ver
zekerden.
Als bijvoorbeeld een consult
voor halfjaarlijkse controle uit
betaald moet worden, doet de
betreffende medewerker voor
volwassenzorg een gele pet op
TOM JANSSEN
Hoe onrustbarend en ondraaglijk de milieulast is die de
landen in Midden- en Oost-Europa moeten torsen,
blijkt op de Internationale Conferentie over Bodemver
ontreiniging die deze week in Berlijn wordt gehouden.
Door gebrek aan milieubesef en een afdoende milieu
wetgeving hebben de milieuproblemen zich opgesta
peld. De honderden miljarden die nodig zijn om het
voor de volksgezondheid meest bedreigende vuil op te
ruimen, zijn er niet.
Dr. J. Potrany van de Russische Academie voor Econo
mie schildert de rampzalige werkelijkheid. Rusland
kijkt aan tegen een berg van 50 miljard ton afval, die
jaarlijks met 4,5 miljard ton groeit. De natuur en het
milieu zijn ernstig aangetast door giftig industrieel af
val, dat overal wordt gedumpt. Rusland beschikt name
lijk over slechts zeven verbrandingsinstallaties en twee
verwerkingsfabrieken.
De milieusituatie in de Republiek Tsjechië is voor de
volksgezondheid nog bedreigender. Naar het oordeel
van Micislav Kuras, van het Instituut voor Chemische
Technologie, en Jan Mikolas, van het Milieumanage
ment Bureau in Praag, behoort de republiek tot de
meest vervuilde in Europa.
De luchtverontreiniging is op veel plaatsen tot boven
het toegestane niveau gestegen. De bodem is zo ver
vuild dat honderdduizenden hectares grond niet meer
voor agrarisch gebruik geschikt zijn.
Tientallen miljarden, zo blijkt uit het verslag van de
Tsjechen, zijn nodig om in dit land een enigszins aan
vaardbare milieustandaard te bereiken. En dan nog zal
het tientallen jaren duren voordat de ernstigste proble
men zijn opgelost.
Geen overheid of bedrijf kan de kostbare saneringen
bekostigen, zo vermeldt een rapport van de Technische
Universiteit in Budapest. De economie van Hongarije
bevindt zich in een diepe recessie. De situatie in de
overige Midden- en Oosteuropese landen is niet veel
anders.
De Hongaarse overheid heeft het milieu in de twee na
oorlogse periodes van industrialisatie verwaarloosd. Er
zijn geen wettelijke regelingen voor de behandeling van
gevaarlijk afval en de bescherming van openbare wate
ren.
De lijst van vervuilde terreinen, die in het stuk worden
opgesomd, is eindeloos: 25.000 verontreinigde bodems
die het grondwater bedreigen, 30.000 ondergrondse
olietanks die onbeschermd zijn en dan nog de vele on
der de grond gelegen fabrieksruimten en oude mijnen,
gevuld met giftig afval zoals cyanide, PAK's en zware
metalen.
Door het ontbreken van enig verantwoordelijkheidsge
voel voor het milieu bij de voormalige Oostduitse rege
ring bleef de milieuwetgeving een fraai stuk papier, zo
schetst Klaus Wolf van de Umwelt Beratung in Schwe-
rin de situatie in de vroegere DDR. Bijna onuitvoerbare
milieuregels, onvoldoende financiële middelen, niet
goed opgeleid personeel en geen enkele ervaring met
saneringsprojecten vormen het sombere beeld van een
gammel Oostduits milieubeleid.
Het nieuwe verenigde Duitsland zit met de erfenis:
30.000.tot 50.000 lokaties in het oostelijk deel van het
land, waar de bodem dusdanig is vervuild dat er met
het oog op de volksgezondheid en het milieu iets aan
gedaan moet worden. Voor deze schoonmaak is, zo
hebben Heike Belitz en Jürgen Blazejczak van het Duit
se Instituut voor Economisch Onderzoek in Berlijn be
rekend, een bedrag van tien tot vijftien miljard gulden
nodig.
Daarbij komt nog het opruimen van de 153 miljoen ku
bieke meter mijnafval van de uraniumproduktie van
Wismut bij Chemnitz, die van 1946 tot 1990 220.000
ton materiaal opleverde. De open stortplaatsen in
dichtbevolkte gebieden behoren volgens de Duitse
Montantechnologie in Leipzig tot de grootste radio-ac
tieve afvalbergen ter wereld.
