We moeten ons schamen'
B -?
MINDER TROPENARTSEN
-4L
ZATERDAG 27 MAART 1993
oris rf/e ee;? pnor j£W in de tropen
heeft gewerkt is veel zuiniger dan collega's
'die deze ervaring niet hebben.
Tropenartsen hebben met schaarste leren
omgaan. Volgens sommigen zou een stage
ter plekke daarom voor elke arts verplicht
moeten zijn. De Leidse oud-tropenarts Jos
vein Roosmalen is een voorbeeld van een
duidelijk andere mentaliteit. De AZL-
gytiaecoloog heeft zelf zeven jaar in een
pltittelandsziekenhuis in Tanzania gewerkt
en ziet de overvloed en de verspilling in de
Nederlandse gezondheidszorg met lede
ogen aan. Een roepende in de woestijn?
Hóe het ook zij: de belangstelling van
arfsen voor uitzending naar de tropen is
tanende.
Gynaecoloog Jos van Roosmalen bezorgd om verspillingen overvloed in gezondheidszorg
en van de stellingen in Van Roos-
malens proefschrift luidt: „De aan
wezigheid van oud-tropenartsen
in 'jle Nederlandse gezondheidszorg maakt
deZe goedkoper zonder dat dit leidt tot kwali
teitsverlies." En dat vindt hij nog steeds. De
gynaecoloog die in het Leidse Academisch
Ziekenhuis (AZL) werkzaam is op de afdeling
verloskunde kan zich erg opwinden over de
overvloed van de Nederlandse gezondheids
zorg. „Wat zeuren we toch over bezuinigin
gen? We hebben het hier goed. Sterker nog:
we'struikelen over het teveel!"
$an Roosmalen (46) vertrok in 1976 met
zijö vrouw dbk arts naar Tanzania, in
opdracht van de particuliere organisatie Me-
misa,Medicus Mundi. Het echtpaar had het
na een verblijf van drie jaar zo rtaar zijn zin
dat het besloot nog een paar jaar te blijven.
De kinderen werden in Afrika geboren. In
1983 keerde het gezin terug. Vervolgens
werkte Van Roosmalen een paar jaar als as
sistent-gynaecoloog in drie Nederlandse zie
kenhuizen. Eind 1989 ging hij als gynaeco
loog aan de slag op de afdeling verloskunde
Vc&het AZL.
fm een klein werkkamertje in de
kliniek' brandt Van Roosmalen los over zijn
passie: de tropen. Aan de muur hangen foto's
die duidelijk niet in Nederland zijn gemaakt.
Hij zou zo weer terug willen. Heimwee: een
bijzondere vorm van tropenkoorts.
Cultuurschok
Van Roosmalen was destijds niet geschokt bij
aankomst in Tanzania. Nee, juist de terug
keer naar Nederland bracht een enorme cul
tuurschok teweeg: het gigantische aanbod in
de gezondheidszorg, de verspilling van mate
riaal. „Die overdaad hier is veel moeilijker te
verwerken dan het omgekeerde in de tropen.
Het leven hier is daardoor ook zo ingewik
keld: al die keuzes die je moet maken. In de
tropen is dat anders: iets Is er of het is er
„Als ik hier z;ie hoe in .het ziekenhuis wordt
omgegaan met materiaal: het is pure verspil
ling! Wegwerphandschoenen, dozen gaas die
worden opengescheurd en waarvan de helft
niet wordt gebruikt. Ik verzamel wel eens wat
in een doos omdat het inde tropen nog goed
bruikbaar is. Daar is soms in een ziekenhuis
niet één steriel gaasje te vinden, terwijl er net
zoveel bevallingen worden gedaan als hier.
Schelden op bezuinigingen in de Nederland
se gezondheidszorg? We moeten ons diep
schamen."
Een tropenarts heeft geleerd zuinig te zijn,
weet Van Roosmalen. „Inderdaad, iemand
die in de tropen heeft gewerkt, heeft meer
kans op een dergelijk besef. Ik vind ook dat je
je best kunt afvragen of onze normen niet te
hoog liggen. Alles wat medisch gezien moge
lijk is, gebeurt ook. De consument denkt al
leen aan zich zelf."
„Als ik naar mijn eigen vakgebied kijk: we
willen elk piepklein risico tegenwoordig uit
sluiten bij een zwangerschap. De kans dat
een vrouw van 36 jaar een mongooltje krijgt
is statistisch gezien 1 op de 300. Deze vrou
wen hebben daarom recht op een uitgebrei
de controle: vruchtwaterpunctie, vlokkentest.
Maar niemand staat erbij stil dat die leeftijds
grens voor dit onderzoek ooit bij 40 jaar lag.
Je vraagt je af waar dat heen gaat."
Afwachtend
Van Roosmalen stelt zich liever 'afwachtend'
op en gaat niet aan de slag met allerlei kost
bare onderzoekjes, als het niet nodig is. „Alle
kleine risico's uitsluiten is dure geneeskunde.
Ik ga uit van het natuurlijk verloop van een
zwangerschap en bevalling. Alleen als er dui
delijk aanwijzingen zijn dat iets fout gaat, on
derneem ik actie. Ik vind dat verloskundigen
'procesbewakers van het natuurlijke' zijn. In
de verloskunde moet je ook nadruk kunnen
leggen op het normale, het gewone. Je kan
niet elk risico uitsluiten."
Jqs van Roosmalen Zou zo weer terug willen. Heimwee: een bijzondere vorm van tropenkoorts.
„Onzinnig", noemt Van Roosmalen de
kunstmatige bevruchting van vrouwen boven
de 55 jaar zoals nu in Italië gebeurt. „Ik zou
daar ook niet aan meewerken. En aan de gi
gantische kosten wordt niet gedacht. Als iets
mogelijk is, móet het ook gebeuren. Als we in
de tropen tien dollar per patiënt uitgeven, is
dat in het westen 1000 dollar. In de Verenig
de Staten gebeurt nota bene 25 procent van
de bevallingen met een keizersnee, terwijl het
om gezonde mensen gaat. Men wil daar elk
klein riscico uitsluiten. Dat kost heel veel
geld."
De medische hulp in de tropen beperkt
zich tot het noodzakelijke: moeilijke bevallin
gen, botbreuken, en dergelijke. Daarnaast
houden tropenartsen zich ook met preventie
ve maatregelen bezig zoals vaccinaties en
vormen van geboorteregeling.
In Nederland strekt de zorg veel verder.
„Het gaat om hele ingewikkelde dingen die
artsen ook heel spannend en interessant vin
den om te doen. De medische zorg voor ge
handicapten en ouderen is voor veel artsen
niet interessant. Het gaat in de gezondheids
zorg tegenwoordig om de krenten in de pap.
Maar de samenleving komt daartegen toch in
opstand: kijk maar naar de commissie Dun
ning die ook heeft yastgesteld dat er grenzen
zijn. Ook ik vind dat we keuzes moeten ma
ken en we niet onbeperkt geld in de gezond
heidszorg moeten pompen."
De 'wet van de verminderde meer-op-
brengst', daar gelooft de Leidse arts in. „Als
er niks is in een samenleving, kun je met ge
zondheidszorg heel veel bereiken. Maar is
het peil van die zorg redelijk goed, dan kost
het steeds méér geld om minder te bereiken.
Natuurlijk, we willen allemaal een gezond
kind, maar het is een illusie om te denken dat
alle bevallingen goed aflopen. Niet alle sterfte
is te voorkomen: dèt moeten we accepteren."
Jongeren
Er zijn genoeg artsen die, anders dan Van
Roosmalen, wèl vinden dat alles wat kan, ook
moet, die alle risico's willen uitsluiten. Maar
volgens Vim Roosmalen spreken AZL-artsen
wel degelijk over de grenzen aan de zorg.
„Het valt me wel op dat ik bij de oudere ge
neratie meer gehoor krijg dan bij jonge men
sen. Jongeren van nu zijn verwend in verge
lijking met vroeger. Ze hebben alles en weten
niet beter."
Aan die overdaad zitten ook haken en
ogen, vindt de gynaecoloog. „Schokkend
vind ik het dat ouders het geslacht van het
kind kunnen bepalen, zoals in Engeland in
een kliniek mogelijk is. Ik denk niet dat ge
zondheidszorg daarvoor is bedoeld."
Verbijsterd was Van Roosmalen toen een
zwangere vrouw hem belde met het verzoek
een van de vruchten van een tweeling af te
drijven. „Haaf huisarts zei tegen mij: 'de pa
tiënt is half ongewenst zwanger. Een jongetje
is gewenst een mefsje niet.' Ik vind dat een
huisarts zo iemand niet naar mij moet ver
wijzen. Hoe haal je het eigenlijk in je hoofd!
De klant is koning, die gedachte zit erachter.
De vrouw probeert je dan nog te chanteren
met de opmerking dat ze dan èlles wel zou
laten aborteren. Maar ik ben daar niet op in
gegaan."
Een ander voorbeeld is de echo, of liever
gezegd de 'pretecho', die veel paren graag
willen laten maken van het kind dat op
komst is. Ook als er geen enkele aanleiding
toe is. „Wij doen dat alleen op medische in
dicatie. Het is niet moeilijk dan maar een in
dicatie te bedenken."
Het aantal Nederlanders dat onder meer al^ arts naar ontwikke
lingslanden wordt uitgezonden door particuliere organisaties is de
laatste twee jaar met 20 procent afgenomen. Dit blijkt uit een recent
onderzoek van de Vereniging voor Personele Samenwerking met Ont
wikkelingslanden (PSO). Rij PSO zijn dertig organisaties aangesloten
waaronder Meinisa Medicus Mundi.
PSO-voorzitter M. van Huiten: „Hadden we een paar jaar geleden 500
mensen aan het werk in de Derde Wereld, nu zijn dat er 400. We heb
ben het dan niet alleen over artsen, maar ook over leraren, waterbouw
kundigen. agrarisch technici, adviseurs bij ministeries en dergelijke.
Mij is bekend dat dezelfde daling geldt bij de Nederlandse Ontwikke
lingsorganisatie SNV en het Directoraat-Generaal Internationale Sa
menwerking (DGIS) van het ministerie van Buitenlandse Zaken. Ook
deze organisaties hebben onderzoek gedaan naar de daling en komen
binnenkort met aanbevel ingen.
Volgens Van Huiten spelen meerdere factoren een rol bij de afname
van ontwikkelingswerkers. „Een jaar of vijf geleden had de Derde We
reld vooral behoefte aan de gewone basisarts, nu is dat veranderd en
wil men specialisten en managers voor ziekenhuizen. Het lijkt erop dat
deze landen inmiddels zelf kunnen voorzien in basisartsen. En juist
specialisten in Nederland voelen over het algemeen niet veel voor een
verblijf in de tropen: zij zijn al wat ouder en hebben inmiddels een ge
zin met oudere kinderen die hier naar schooi gaan."
„Daarnaast is het zo dat in een aantal landen, zoals in Afrika, de rege
ringen zijn ingestort. Denk aan Somalia, Etliiopië, Mozambique. Dit
betekent dat er geen projectvoorstellen meer worden gemaakt en de
vraag naar ontwikkelingswerkers afneemt. Als we het over artsen heb
ben, speelt bovendien de arbeidsmarkt hier een rol. Het lijkt erop dat
in eigen land weer een tekort aan artsen onstaat en afgestudeerde art
sen hier blijven omdat ze makkelijk aan de slag kunnen."
PSO wil inspelen op de veranderingen door bijvoorbeqjd Ghanese art
sen een premie te geven als zij het werk van een Nederlandse tropen
arts overnemen. „Ghanese artsen vertrekken vaak naar het buitenland
omdat ze daar meer kunnen verdienen. We willen proberen ze te laten
blijven: ze kunnen eerst meelopen met de Nederlandse arts. en de tro
penarts vervolgens vervangen. Financieel gesteund met geld van ons."
„Ook denken we erover om Nederlandse studenten geneeskunde vlak
voor hun afstuderen naar de tropen te zenden, ze te laten terugkeren
voor het afmaken van hun studie, en hen vervolgens weer te laten ver
trekken. Ze hebben dan de gevraagde ervaring. Op die manier ontstaat
een soort pool van Nederlandse artsen met ervaring."
PSO denkt deze zomer met concrete beleidsvoorstellen te komen.
„Ik vraag me vaak af: zou minder ook goed
zijn? Het beste kan de vijand zijn van het
goede. Ik roei daarmee tegen de stroom in,
dat heeft met mijn tropenervaring te maken.
In de derde wereld worden zwangere vrou
wen 0 tot 3 keer tijdens de zwangerschap ge
controleerd. Terwijl de kans dat ze tijdens de
bevalling sterven 100 tot 200 keer zo groot is
als in het westen. In Nederland worden
zwangere vrouwen 10 tot 15 keer gecontro
leerd. Dat is een enorm contrast. Het nut van
al die controles is nooit bewezen. De waar
heid ligt ergens in het midden: drie controles
zijn te weinig, 15 te veel. Het zou een uitda
ging moeten zijn om die verschillen kleiner te
maken."
„Er zijn ook medici die negatief tegen tro
penartsen aankijken omdat ze alleen ziekten
zouden bestrijden en zich niet met preventie
bezighouden. Maar dan zeg ik: hier bestrij
den we toch ook longkanker en hart - en vaat
ziekten, ziekten die ook hadden kunnen wor
den voorkomen? We hoeven hier maar onze
neus te stoten, of wc zitten in het zieken
huis."
„Het kwaliteitsargument wordt nogal eens
misbruikt bij protesten tegen bezuiniging in
de gezondheidszorg. Maar méér betekent
niet altijd een betere kwaliteit. We worden
opgevoed in maat en getal. Met een beetje
minder, kan het ook goed gaan. Maar daarin
moet je kunnen geloven."
Idealisme
Van Roosmalen betreurt het dat de belang
stelling voor werk in de tropen van jonge art
sen tanende is. Zelf zit hij in het bestuur van
de Nederlandse Vereniging voor Tropische
Geneeskunde, verantwoordelijk voor de ver
plichte 2-jarige tropenopleiding, en geeft hij
les verloskunde aan het Koninklijk Instituut
voor de Tropen in Amsterdam.
„In mijn tijd, ik ben een produkt van de ja
ren zestig, ging je naar de tropen uit idealis
me. En je vond het natuurlijk ook erg span
nend om zo ver weg te gaan. Juist die combi
natie tussen bevlogenheid en spanning is
goed denk ik. Je moet namelijk wel kunnen
relativeren. Maar tegenwoordig zijn jongeren
veel zakelijker."
De noodhulp van 'artsen zonder grenzen',
een korte verband waarvoor artsen geen spe
cifieke opleiding nodig hebben, vindt Van
Roosmalen in elk geval geen passend alterna
tief. „Veel te kort om iets van de ellende in
een ontwikkelingsland te voelen."
De afnemende belangstelling voor de tro
pen heeft te maken met een verslechterende
arbeidsmarkt voor artsen. Een studie genees
kunde is tegenwoordig allerminst een garan
tie voor een baan. Als een basisarts na zijn
studie op zijn 25ste eerst drie jaar (inclusief
wachttijd) een tropenopleiding volgt, vervol
gens vier jaar ergens ver weg aan de slag gaat.
is hij ongeveer 32 jaar als hij terugkeert. Als
hij dan nog wil specialiseren dan is hij al
gauw zes jaar verder.
Die hogere leeftijd, tropenartsen zijn al
gauw 6 tot 7 jaar ouder, is een nadeel voor de
toetreding tot de specialisten-opleidingen en
de arbeidsmarkt. „Als je terugkeert, heb je al
lerminst een garantie op een baan of een op
leiding. Dat weerhoudt nogal wat mensen er
van om naar de tropen te gaan."
Jaarlijks gaan tegenwoordig hooguit 50 Ne
derlandse artsen naar de tropen voor een
eerste uitzending. Twintig jaar geleden ver
tokken jaarlijks ongeveer 70 artsen voor en
kele jaren naar verre landen. Afgestudeerde
artsen moeten als voorbereiding twee jaar
een tropencursus volgen: assistentschappen
heelkunde en verloskunde. Dok moeten de
artsen een theoretische tropencursus volgen
bij het Koninklijk Instituut voor de Tropen.
Tenslotte leren de basisartsen iets over de
cultuur en de taal van het land van bestem
ming.
Van Roosmalen: „Die eisen mag je best
stellen aan toekomstige tropenartsen. Hen
keizersnee moet een basisarts fatsoenlijk
kunnen doen in een plattelandsziekenhuis."
Minder lessen
ln 1991 moest voor het eerst sinds lange tijd
een van de jaarlijkse tropencursussen wor
den afgelast wegens gebrek aan belangstel
ling. Een paar jaar geleden waren er nog vier
cursussen per jaar, nu zijn dat er nog maar
drie. Namen vroeger ongeveer 20 artsen deel
aan een van de cursussen, dit jaar volgen 12
basisartsen de lessen. „De laatse jaren wordt
het moeilijker. De uitzendende instanties
moeten tegenwoordig blij zijn dat zich nog
artsen melden."
Volgens de Leidse gynaecoloog heeft dat
ook te maken met negatieve geluiden over
werk in de tropen. De Amsterdamse hoogle
raar 'gezondheidszorg in ontwikkelingslan
den'. Ivan Wolffers bijvoorbeeld, raadt zijn
studenten af naar de tropen te gaan. Wolffers
meent dat derde wereldlanden niet gebaat
zijn bij blanke artsen die hun superioriteit
ten toon zouden spreiden en bovendien al
lerlei commerciële belangen farmaceuti
sche industrie zouden hebben. De gezon-
heidszorg zou erdoor niet op een hoger peil
komen. Volgens WolfTers moet het westen
daarom alleen energie steken in het verbete
ren van de levensomstandigheden.
Van Roosmalen vindt dit een veel te een/ij
dige visie. Hij denkt dat westerse artsen wel
degelijk zinnig werk kunnen doen in de tro
pen. „Een westerse arts levert een bijdrage
aan de gezondheidszorg in de derde wereld,
al is die bescheiden. De hulp komt de platte
landsbewoners zeker ten goede. Bovendien:
in het westen v ragen we ons toch ook niet af
in hoeverre bepaalde super-specialismen
zinvol zijn?"
