De papieren oorlog rond de co-assistent
Halvering aantal stageplaatsen dreigt ziekenhuizen te duperen
Aankomende Leidse basisartsen die gedreven actie voeren, omdat ze vrezen voor de kwaliteit van de praktische
opleiding in ziekenhuizen. Twee ziekenhuisdirecties die dreigen met juridische stappen en daarmee laten uitkomen
dat ze hun relatie met de Leidse universiteit als behoorlijk verziekt beschouwen. Wat mankeert precies de medische
faculteit van de Leidse universiteit, zo vragen de studenten zich af, als twee ziekenhuizen terzijde worden
geschoven die de laatste jaren telkens als de beste opleidingsinstituten uit de bus zijn gekomen? Is hier sprake van
een vreemde kronkel van de esculaap?
door Gerard van Putten
Co-assistenten in het Elisabeth-ziékenhuis in Leiderdorp: niet aan het handje meenemen. (foto-s Holvast)
Op en rond de medische faculteit
van de Leidse universiteit is re
centelijk onder aankomende art
sen een schuchtere vorm van stu-
dentenverzet de kop opgestoken.
Een goeie twintig kilometer zuid
waarts worden zelfs juridische
stappen tegen de medische facul
teit overwogen.
Vanwaar die verziekte sfeer? Omdat
alles er op wijst dat de Haagse zieken
huizen Leyenburg en Westeinde ui
terlijk met ingang van 1991 de prakti
sche opleiding van studenten medi
cijnen wordt ontnomen. Commotie,
onbegrip en machteloze woede strij
den zowel bij de Leidse co-assisten
ten als bij de staf van genoemde twee
Haagse ziekenhuizen om voorrang.
Waar nog begrip kan worden opge
bracht voor het afstoten van de helft
van het beschikbare aantal stage
plaatsen, daar ontbreekt dat geheel
voor het voornemen om Leyenburg
en Westeinde als affiliatie plaatsen te
schrappen. De Faculteitsraad heeft
inmiddels het voorstel overgenomen
van de Centrale Commissie voor Stu-
dentenonderwijs (CCSO). Voor een
goed begrip: onder affiliatie-plaatsen
wordt verstaan de stageplaatsen in
perifere ziekenhuizen, de klinieken
die zijn gevestigd in de naaste en wat
verdere omgeving van de universiteit.
Nieuw type student
Vervuld van de ambitie om ooit af te
studeren voor basisarts (vier jaar
theoretische studie, vijftien maanden
praktische stage) betreden. 245 stu
denten jaarlijks de faculteit genees
kunde. Niet meer en niet minder op
grond van een al geruime tijd gelden
de numerus fixus. Sinds 1984 worden
daaraan telkens 80 studenten onttrok
ken ten behoeve van gezondheidswe
tenschappen, waar ze worden klaarge
stoomd voor het verrichten van on
derzoek binnen de faculteit. Het aan
tal te vergeven co-assistentplaatsen is
tot op de dag van vandaag afgestemd
op die 245 studenten.
Door de invoering van de zogehe
ten tweefasenstructuur en de harmo
nisatiewet ontstond er tijdelijk be
hoefte aan uitbreiding van het aantal
affiliatieplaatsen. De veranderde wet
geving creëerde een nieuw type stu
dent dat in vier jaar het doctoraal exa
men kon afleggen naast het al be
staande type dat de opleiding in ten
minste vijfjaar voltooide. Het gebeur
de dat de student nieuwe stijl de oude
achterhaalde, waardoor er op zeker
moment meer studenten klaarston
den om het co-schap van vijftien
maanden te lopen dan het AZL en de
ziekenhuizen lief was.
Wat bij geneeskunde werd aange
duid als de bultproblematiek is intus
sen grotendeels opgelost doordat zie
kenhuizen in bijvoorbeeld Arnhem
en Geldrop als noodaffiliaties co-as-
sistenten hebben opgevangen. Nu de
bult grotendeels is weggemasseerd en
de 'instroom' van geneeskundige stu
denten naar mag worden verwacht zal
verminderen, acht men het de hoog
ste tijd het aantal co-assistentplaatsen
met de helft te reduceren.
Verbijstering
Die ingreep denkt de Faculteitsraad
te kunnen verrichten door de twee
grootste ziekenhuizen van Den Haag
voortaan buiten het universitaire cir
cuit te plaatsen. Met verbijstering is er
in de residentie gereageerd op het ad
vies dat de Faculteitsraad van de Fa
culteit Geneeskunde het College van
Bestuur heeft voorgelegd. Sinds 8 de
cember, de dag waarop bekend werd
dat op universitair niveau Leyenburg
en Westeinde waren aangewezen als
de beoogde afvallers, zijn de directies
van beide ziekenhuizen in drukke
correspondentie gewikkeld met de
Faculteitsraad en het College van Be
stuur.
Dr. Bottema, de onderwijscoördi
nator van het Westeinde-ziekenhuis
erkende onlangs in deze krant welis
waar de rechtsgeldigheid van het mo
gelijke besluit de affiliatie-overeen
komst op te zeggen, voor de bewan
delde procedure had hij geen goed
woord over. Alles was in stilte bekok
stoofd, er was geen enkel overleg ge
voerd. "Een historische band van vijf
tigjaar is met een pennestreek wegge
vaagd", gaf Bottema met enig gevoel
voor drama commentaar op het voor
stel.
De directeur van het Haagse zie
kenhuis Leyenburg, E. Sloot, heeft
het College van Bestuur van de Rijks
universiteit op 13 januari schriftelijk
in kennis gesteld van zijn standpunt
over de voordracht van de Faculteits
raad. Sloot noemde die "slecht afge
wogen". De mondelinge toelichting,
die hem desgevraagd werd verstrekt
door enige vooraanstaande onder
wijsdeskundigen van de universiteit,
vermocht hem niet te overtuigen. In
tegendeel, hij werd daardoor eigenlijk
alleen maar in zijn mening gesterkt
dat er nauwelijks is gekeken naar
kwaliteit op het moment dat de leden
van de adviescommissies hun afwe
ging maakten. Welke argumenten wel
een rol hebben gespeeld in de overwe
gingen zijn ziekenhuis als affiliatie
plaats te schrappen, het is hem een
compleet raadsel.
Niet blij
Prof. dr. Ph. Hoedemaeker wordt al
lerwegen gezien als de man die een
belangrijke stem heeft gehad bij de
advisering. Hij is voorzitter van de
CCSO (Centrale Commissie van het
Studentenonderwijs) en in die kwali
teit tevens de adviseur onderwijsza
ken van de faculteitsraad. "Laat nie
mand denken dat we blij zijn met dit
hele gedoe. Integendeel. Maar waar
voor we stonden was de opdracht het
aantal co-assistentplaatsen met de
helft te verminderen. En dan mag je
helaas niet alleen maar oog hebben
voor de traditie, vopr een samenwer
kingsverband dat reeds vóór de oor
log is aangegaan".
Hij hecht er aan te benadrukken dat
het voorstel waarmee de faculteits
raad heeft ingestemd niet zomaar op
een achternamiddag in elkaar is ge
flanst. Dat er gesaneerd moest wor
den was de directies van de diverse
ziekenhuis al een jaar bekend. Maar
geen directeur heeft in die periode
naar zijn zeggen zelfs maar voorzich
tig bij de faculteit geïnformeerd. Hoe
demaeker kan zich wat dat betreft
niet aan de indruk onttrekken dat in
menig ziekenhuis is gedacht dat de
klappen wel bij de buurman zouden
vallen.
"Anderzijds: ik had er niet aan moe
ten denken als de faculteitsraad tegen
ons als commissieleden had gezegd:
zeg maar tegen dat en dat ziekenhuis
dat daar mogelijk plaatsen gaan ver
dwijnen. Er zou een ongewenste con
currentiestrijd zijn ontstaan tussen de
ziekenhuizen, ze zouden wellicht over
de straat zijn gaan rollen in een
krampachtige poging zichzelf te be
wijzen als het ziekenhuis met de beste
co-schappen".
Het keuzemechanisme heeft ook in
dit geval een tweezijdige uitwerking.
Of, zoals Hoedemaeker het uitdrukt:
wie moet kiezen doet het altijd fout.
"Kies je voor de een, dan maak je een
fout in de ogen van een ander. Eigen
lijk hebben we geen doorslaggevend
argument kunnen bedenken bij het
opstellen van ons advies. Financiële
overwegingen waren zeker niet in het
geding. Kwaliteitsverschillen even
min. Alle co-schappen zijn gemiddeld
van goede kwaliteit. Was er maar een
ziekenhuis met een slechte opleiding,
heb ik wel eens gezegd, dan konden
we daar zonder moeite een streep
door halen".
Het is nu voornamelijk een kwestie
geweest van alle plusjes en minnetjes
tegen elkaar afwegen. En hoe er ook
tegen de keuze van de commissie mo
ge worden aangekeken, dat de CCSO
("voor de helft bestaande uit docen
ten en voor de helft uit studenten") de
nodige zorgvuldigheid heeft betracht
mag van Hoedemaeker gevoeglijk
worden aangenomen.
"Wij streven naar volledig geaffili
eerde ziekenhuizen. Dat wil zeggen:
we willen ziekenhuizen met de grote
specialismen. Interne geneeskunde,
heelkunde, verloskunde, enzovoort.
Naast het academisch ziekenhuis wil
len wij niet-universitaire ziekenhui
zen, omdat daar het contact tussen de
opleider en de student inniger is. In
grotere ziekenhuizen is dat contact
dikwijls minder intens. Meestal zit.
tussen de student en de docent nog de
arts-assistent, een specialist in oplei
ding. Waarmee ik niet wil beweren
dat een student met een arts-assistent
als begeleider slecht af zou zijn. Een
ander argument dat bij ons een rol
heeft gespeeld is dat kiezen voor het
ene grote ziekenhuis een impliciete
keuze is tegen het andere. Hoe dan
ook praten we hier toch over zieken
huizen die elkaar concurrentie aan
doen, vandaar dat we besloten heb
ben beide te laten vallen".
De onderwijscoördinator van
Leyenburg, E. Haak, zegt op persoon
lijke titel te spreken als hij het ver
moeden uit dat financiële overwegin
Prof. Hoedemaeker: "Wij moe
ten nu eenmaal reduceren, hoe
dan ook".
gen wel degelijk de inhoud van het
voorstel hebben bepaald. Haak legt
daarbij een verband tussen het advies
als zodanig en de behoefte van het
AZL staffuncties te behouden onder
handhaving van het aantal co-assis
tentplaatsen.
"Het is een argument, maar het mij
ne is het niet", zegt hij koeltjes. "Ook
het AZL heeft ingeleverd. Het AZL
krijgt ook een vergoeding voor co-as
sistenten. De begeleidingsvergoeding
bedroeg ooit 25 procent, dat wil zeg
gen 1 docent op 4 co-assistenten. Nu is
dat 9 procent: 1 docent op 11 co-assis
tenten. Dat is een gigantische aderla
ting. Daarnaast heeft het AZL ook
nog in absolute zin plaatsen afge
staan. Vroeger 37 procent van de
plaatsen, nu 57 procent, waarbij wel
moet worden bedacht dat het totale
aantal met 50 procent is verminderd".
Meetpunt
Alles goed en wel, zo reageren de ver
ontruste studenten massaal, maar de
Seco-enquête dan? Is er wel gekeken
naar de uitkomsten van de jaarlijkse
enquête onder de basisartsen in oplei
ding, notabene ooit in. het leven geroe
pen door de medische faculteit om
een meetpunt te hebben? De actie
voerende studenten die zich hebben
verenigd in de groep Verontruste
Leidse Artsen in Opleiding hebben zo
hun bedenkingen. En de LVC, de
Leidse Vereniging van Co-assisten
ten, verklaart zich in dat opzicht soli
dair.
Onderwijscoördinator Van Am-
stel: "Er zijn geen slechte co-
schappen".
Een opmerkelijk detail: de actie
voerende studenten van de VLAIO
(Verontruste Leidse Artsen In Oplei
ding) claimen anonimiteit omdat ze
het geenszins uitsluiten dat hun eigen
belang wordt geschaad als ze met
naam en toenaam het totale belang
bepleiten. Een vrees die volgens prof.
Hoedemaeker ongegrond is. Wie har
de kritiek roept mag dat rustig doen,
ook de studenten die in zijn commis
sie zitten geven hem en anderen er ge
regeld van langs. "Met kritiek, hoe
scherp ook van aard, kan iedereen z'n
voordeel doen. We roepen alleen die
studenten op het matje die onwaarhe
den roepen".
Mochten de Haagse ziekenhuizen
Leyenburg en Westeinde inderdaad
worden geschrapt als stageplaatsen,
dan vrezen talloze dokters in oplei
ding dat ze zullen verzuipen in hun
praktische stage. Voor hen is het een
uitgemaakte zaak dat het AZL en de
ziekenhuizen die hun co-schappen
mogen behouden niet dezelfde educa
tieve kwaliteiten in huis hebben als
de Haagse ziekenhuizen die nu op de
nominatie staan uit het onderwijspro
gramma te worden geschrapt.
Waar het hen eenvoudig gezegd om
gaat is dat ze de gelegenheid krijgen
om zich gehuld in witte jas datgene ei
gen te maken waarover ze in de vier
voorafgaande jaren hebben gelezen.
Met andere woorden: in de praktische
leer gaan voor dokter, na met succes
het doctoraal examen te hebben afge
legd.
Nummer
Naar de mening van de verontruste
studenten mankeert er wat dat betreft
het een en ander aan de praktische op
leiding bij het AZL, waar doorgaans
de "ingewikkelde patiënt" wordt be
handeld en waar de co-assistent "als
een nummer" wordt behandeld. Zij
beroepen zich daarbij op het gegeven
dat de basisartsen in meerderheid
huisarts worden, wat overigens door
prof. Hoedemaeker wordt bestreden.
Hij houdt het er op dat hooguit dertig
procent kiest voor de tweejarige huis
artsopleiding, terwijl de meerderheid
het juist zou zoeken in een of ander
specialisme.
Een van de vele voorbeelden die
een woordvoerder van de VLAIO
geeft uit de stagepraktijk van co-as
sistenten. "In het Leidse Diacones-
senhuis mag een arts in opleiding op
KNO in drie weken tijd minimaal
honderd patiënten in keel, neus of
oren kijken. Bij het AZL op dezelfde
afdeling ziet de co-assistent de trom
melvliezen van tien patiënten en is
het voor de rest vaak lezen in multo
mappen"
De voornaamste conclusie die het
LVC verbond aan de meest recente
Seco-enquête die in februari van het
vorig jaar verscheen: "De co-schap
pen in perifere ziekenhuizen worden
in het algemeen veel beter beoordeeld
dan die in het AZL".
Deze opvatting wordt gretig om
helsd door onderwijscoördinator
Haak van het Haagse Leyenburg-zie-
kenhuis: "'Bij de medische faculteit
van de universiteit wordt gestreefd
naar perfectie, en dat gaat ook op voor
het AZL. Maar als training voor basis
artsen schiet de stage bij het AZL aan
het doel voorbij, omdat de kwalen en
ziektes die daar behandeld worden
zonder uitzondering specialistisch
van aard zijn. Bij een perifeer zieken
huis krijg je als co-assistent met alle
denkbare patiënten te maken. Om
praktische ervaring en zo veel moge
lijk handvaardigheden op te doen,
zou het in het belang van de co-assis
tenten zijn als de opleiding voortaan
geheel voor rekening zou komen van
de perifere ziekenhuizen".
Geen alternatief
Prof. Hoedemaeker kan het zich in
beginsel indenken dat de keuze van
zijn commissie wordt aangevochten.
"Maar het probleem is dat niemand
tot nu toe een alternatief op tafel heeft
gelegd", zegt hij. Die opmerking lijkt
enigszins op gespannen voet te staan
met de waarheid, want op 15 decem
ber heeft George J.A. ten Bosch na
mens de Leidse vereniging van co-as-
sistenten schriftelijk z'n voorkeur la
ten blijken voor de twee Haagse zie
kenhuizen ten opzichte van het Elisa-
beth-ziekenhuis in Leiderdorp. Die
voorkeur baseerde hij mede op de re
sultaten die de Seco-enquête de
laatste jaren te zien gaf.
De reactie van prof. Hoedemaeker:
"Wij moeten reduceren, hoe dan ook.
Waar elders binnen de universiteit al
heel wat is wegbezuinigd kan het niet
zo zijn dat geneeskunde ziekenhuizen
betaalt voor co-assistentplaatsen die
niet worden bezet door co-assisten
ten. Er moet wel iets geleverd worden
voor het geld dat daar tegenover
wordt gesteld. Even puur getalsmatig
geredeneerd: het Elisabeth-zieken-
huis weegt voor wat betreft het aantal
co-assistentplaatsen natuurlijk niet
op tegen de twee grote Haagse zieken
huizen. Die vijftig procent hadden we
dus niet gehaald als we Elisabeth had
den laten vallen".
Desgevraagd zegt dr. W.J. van Am-
stel, onderwijscoördinator van het
Elisabeth-ziekenhuis, het verschrik
kelijk te vinden dat er goede co-assis
tentplaatsen moeten worden afgesto
ten. "Dat gaat me echt aan het hart.
Maar het doet wat ongenuaneerd aan,
nee, laat ik het anders zeggen, ik ver
zet me ertegen als nu wordt beweerd
dat de co-schappen die nu overblijven
van mindere kwaliteit zouden zijn. Er
zijn geen slechte co-schappen. Wel
kan er hier en daar een onvoldoende
scoren. Wij kregen in de laatste en
quête een heel slecht cijfer voor de co-
assistentenruimte. Het studievertrek
en de ruimte voor co-assistenten als
zodanig werden afgekraakt, en dat
was niet meer dan terecht. Sinds een
maand of wat hebben de co-assisten-
ten bij ons de beschikking over betere
ruimten".
Initiatief
De Seco-enquête zegt veel, maar niet
alles. Van Amstel wijst er op dat lang
niet ieder ziekenhuis er op toeziet dat
de enquêteformulieren worden inge
vuld. En dat zou de uitkomst ervan
best eens kunnen beïnvloeden, op
pert hij. Daarnaast is het voor hem
nog maar de vraag of iedere student
werkelijk de kwaliteit van de specia
listische begeleiding kan beoordelen.
"De co-assistent die by ons een pa
tiënt heeft gezien vragen we: wat
denk je ervan? Tegen de co-assistent
die dan vervolgens met z'n handen in
het haar staat, zeg ik dan: zoek in je
boeken eens op aan welke kwaal of
kwalen de patiënt lijdt. Misschien dat
die stijl op sommigen een wat minder
prettige indruk maakt, maar een basi
sarts in opleiding telkens aan het
handje meenemen lijkt ons niet de ge
wenste methode. Wij eisen van de co-
assistenten ook enig eigen initiatief'.
Of de docenten van het Haagse zie
kenhuizen Leyenburg en Westeinde
dat in de toekomst kunnen verlangen
van basisartsen in opleiding, daarover
wordt vermoedelijk in de loop van de
volgende week beslist. Het college
van bestuur zal zich dan buigen over
het voorstel van de Faculteitsraad.
De studenten en de staf van de Haag
se ziekenhuizen hopen dat het voor
stel alsnog van tafel wordt geveegd.
En wat zegt prof. Hoedemaeker?
"Eerlijk gezegd hoop ik dat het advies
wordt gevolgd. Ik denk dat er zieken
huizen zijn die zich in een chaotische
concurrentieslag gaan storten, mocht
het besluit vallen dat wy ons huis
werk moeten overdoen".
De wijze heren van het College van
Bestuur wordt door alle betrokkenen
veel wijsheid toegewenst.
