Medicijnen
nooit echt
onschadelijk
Geneesmiddel-in-de-maak: minder bijwerkingen
Aan voorlichting schort veel
EXTRA
PAGINA 23
De toekomstige ontwikkeling van
geneesmiddelen richt zich, behalve
op verbetering van het bestaande
pakket, onder meer op het terug
dringen van schadelijke bijwerkin
gen en ook op het ontwikkelen van
nieuwe medicijnen die meer ziekten
kunnen bestrijden.
Nog altijd kan zo'n 70 procent van de
voorkomende ziekten niet of nauwelijks
worden behandeld met geneesmidde
len. De nieuwe generatie geneesmidde
len, waaraan wordt gewerkt, zal voor een
belangrijk deel zijn opgebouwd uit ami
nozuren, de zogenaamde peptiden. Dat
zijn stoffen, die veelal reeds in het men
selijk lichaam voorkomen.
De bedoeling is dat met de uit deze
stoffen opgebouwde geneesmiddelen vi
rusziekten (bijvoorbeeld verkoudheid
en griep), auto-immuunziekten (ziekten
die het lichaam aantasten, nadat het ei
gen afweersysteem vermoedelijk is be
schadigd door virussen, bacteriën of
chemische stoffen); ziekten die ontstaan
als gevolg van degeneratie van het ze
nuwstelsel, spier- en botweefsel, en ziek
ten die het immuunsysteem ondermij
nen (zoals Aids) kunnen worden bestre
den.
Cholesterol
Voorbeelden van reeds op de markt ge
brachte geneesmiddelen, die tot de nieu
we generatie behoren, zijn astemizol, be
kend onder de naam Hismanal (een mid
del tegen hooikoorts en andere aller
gieën dat geen sufheid veroorzaakt) en
enalaprilmaleaat (Renitec), een bloed-
drukverlagend middel.
Over enkele jaren zullen voorts zoge
naamde cholesterolblokkeerders op de
markt komen. Deze middelen grijpen
zodanig in op de natuurlijke produktie
van cholesterol, dat daarmee een over
matige hoeveelheid van deze stof in het
bloed lijkt te kunnen worden voorko
men. De kans op dichtslibben van de
kransvaten van het hart wordt daardoor
kleiner, met als gevolg een mogelijk te
rugdringen van het aantal hartinfarcten.
Van de eerste cholesterolblokkeerder
(Synvinoline) is het klinisch onderzoek,
dat voorafgaat aan het op de markt bren
gen van een nieuw medicijn, in enkele
Nederlandse ziekenhuizen reeds begon-
De cholesterolbokkeerders zijn het re
sultaat van langdurig speurwerk (sinds
1973) op het gebied van de cholesterol-
stofwisseling. De Amerikanen Michael
Brown en Joseph Goldstein kregen hier
voor in 1985 de Nobelprijs voor Genees
kunde. Met hun onderzoekingen is aan
het licht gekomen dat bepaalde mensen
in de lever geen specifieke bindings
plaatsen voor cholesterol hebben. Als
gevolg daarvan kan de aanmaak van
cholesterol in de lever als onmisbare
bouwsteen voor membranen van de cel
en als grondstof voor de bouw van galzu-
ren en van steroïdhormonen in bijnier-
schors, testis en ovaria niet gereguleerd
worden.
Hartinfarct
Een veelvuldig voorkomende oorzaak
van een hartinfarct is de afsluiting van
een of meer haarvaten van het hart, ten
gevolge van gevormde bloedstolsels.
Weliswaar is in het lichaam een stof aan
wezig om bloedstolsels op te lossen,
maar de hoeveelheid van deze stof is te
gering om in alle gevallèn effectief te
kunnen werken.
Met behulp van biotechnologie is het
gelukt deze lichaamseigen stof te produ
ceren. Uit klinische proeven is intussen
gebleken dat met genoemd middel, per
infuus toegediend, haarvaten weer vrij
gemaakt kunnen worden van bloedstol
sels. Binnen enkele jaren lijkt deze via
biotechnologie verkregen stof op de
markt te kunnen worden gebracht.
Nieuwe ontwikkelingen zijn ook nabij
op het gebied van slaapmiddelen. Veel
van de huidige middelen hebben de nare
nevenwerking van het hebben van een
'kater' de volgende ochtend. De nieuwe
generatie slaapmiddelen zal deze bijwer
king waarschijnlijk niet hebben. Na het
innemen komt na zekere tijd uit het me
dicijn een op het slaapmiddel lijkende
stof vrij die de verdere werking blok
keert.
Tegen ziekten die in ontwikkelings
landen veel voorkomen zijn eveneens
nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Zo
is er het ivermectin, een middel tegen ri-
vieruimaneid, dat zeer 'effectief zou
werken en naar alle waarschijnlijkheid
over een jaar op de markt komt. Eén ta
blet per jaar lijkt voldoende om de ziekte
te voorkomen.
Tegen wormziekte is het middel me-
bendazol ontwikkeld, terwijl tegen
schimmelinfecties met ketoconazol iets
is gevonden dat in tabletvorm kan wor
den ingenomen.
Ook op het gebied van toedieningsvor
men zijn allerlei nieuwe vondsten te ver
wachten. Zo is er al sinds enige tijd het
scopolamine, een pleister achter de oren
die er voor zorgt dat tijdens reizen de
bloedspiegel'constant laag blijft. Waar
schijnlijk zullen bloeddrukverlagers
binnenkort ook in deze toedienings
vorm op de markt komen.
Nieuwe pil
Goede onderzoeksvorderingen wor
den voorts gemaakt bij de ontwikkeling
van nieuwe anti-conceptiva, gebaseerd
op z.g. monoklonale antistoffen. Deze an
tistoffen moeten voorkomen dat het
zwangerschapshormoon HCG zijn wer
king kan uitoefenen. Dit hormoon is ver
antwoordelijk voor de innesteling van
de bevruchte eicel in de baarmoeder
wand, waardoor zwangerschap ontstaat.
De monoklonale antistoffen voor deze
pil worden verkregen langs biothechni-
sche weg. Een groot voordeel van deze
pil op andere anti-conceptiepillen zou
kunnen zijn dat hij slechts eens in de
maand behoeft te worden ingenomen.
HENK VELTMAN
Geneesmiddelen die uitgebreid zijn getest en goedgekeurd, kunnen na jaren alsnog
bijwerkingen veroorzaken.
Elk geneesmiddel - al is het maar een
hoofdpijntabletje - kent bijwerkingen. En het is in
feite aan de patiënt om de voor- en nadelen tegen
elkaar af te wegen. Maar daarvoor is wel
deugdelijke informatie nodig, die lang niet altijd
afdoende wordt verstrekt. In bijgaand artikel
wordt geschetst hoe en waar het allemaal mis kan
gaan. Aansluitend een vooruitblik op wat ons aan
nieuwe medicijnen te wachten staat.
door Margot Klompmaker
"Mensen denken nog steeds dat een
pilletje of zalfje dè oplossing is voor
al hun problemen. Op reclameslo
gans wordt gretig ingehaakt. Het
publiek stort zich massaal op nieu
we 'wondermiddelen' die worden
aangeprezen. Ook als het in negen
van de tien gevallen onzin blijkt te
zijn. Zelfs als middelen schadelijk
zijn, blijft men ze toch gebruiken".
Volgens de Rotterdamse apotheker
Ton Kelder, mede-auteur van de Medi-
cijnengids voor consumenten, is de ge
middelde Nederlander ondanks alle toe
genomen belangstelling nog steeds geen
kritisch gebruiker van medicijnen. Te
weinig mensen realiseren Zich dat een
geneesmiddel in wezen een stof is die
niet in het lichaam thuis hoort en daar
vreemde dingen kan uithalen.
"Aan het innemen van medicijnen zijn
risico's verbonden", stelt Kelder. "Elk
geneesmiddel heeft bijwerkingen. Een
patiënt moet zelf de keuze maken of de
voordelen van het medicijn opwegen te
gen de nadelen. De arts en apotheker
kunnen niet meer doen dan hem zoveel
mogelijk informatie geven over wat hij
slikt. En van een aantal zaken mag je
toch wel verwachten dat iedereen die
kent. Wie hoofdpijn heeft en een pijnstil
ler neemt, weet dat dit zijn maag aan
tast".
Bijsluiter
Fabrikant, arts en apotheker zijn de
deskundigen die de gebruiker van medi
cijnen wegwijs moeten maken. Zij moe
ten zoveel mogelijk inlichtingen geven
over wat de patiënt kan verwachten, zo
dat deze zelf kan bepalen of hij iets wel
of niet wil innemen. Geen van de drie
doet dit echter optimaal.
Fabrikanten van geneesmiddelen zijn
wettelijk verplicht elk medicijn dat
wordt afgeleverd te voorzien van infor
matie over samenstelling, werking, wan
neer het moet worden gebruikt (indica
tie), in welke gevallen het niet mag wor
den gebruikt (contra-indicatie), bijwer
kingen en waarschuwingen.
Volgens apotheker Kelder echter zijn.
veel bijsluiters te ingewikkeld opgesteld
en voor een leek niet te volgen. Boven
dien levert de industrie vaak medicijnen
in groothandelsverpakking af, zodat niet
iedere patiënt een bijsluiter kan worden
gegeven.
De volgende informatiebron is de arts
die de klacht van een patiënt aanhoort
en een recept uitschrijft. Uit verschillen
de onderzoeken is gebleken dat de com
municatie tussen arts en patiënt niet al
tijd even best verloopt. Veel artsen ver
tellen niets over de bijwerkingen van
een middel, zodat hun patiënten dat zelf
moeten uitzoeken. Als ze het tenminste
uitzoeken. Bovendien weet meer dan de
helft van de patiënten niet hoe ze een
medicijn moeten gebruiken of is niet op
de hoogte van de gevolgen van onzorg
vuldig gebruik.
"Ik wil niet ontkennen dat het aan de
voorlichting wel eens schort", geeft dr.
De Regt, voorzitter van de Landelijke
Huisartsen Vereniging, toe. "Patiënten
moeten informatie krijgen over wat ze
slikken, zeker wanneer het tranquilli
zers betreft. Maar ik merk ook dat som
mige mensen zo schrikken van mogelij
ke bijwerkingen die een middel kan
hebben, dat ze het niet willen gebruiken.
Informatie kan bedreigend overkomen,
zodat mensen niet meer durven".
Beperken
Ook voor de arts is het een probleem
om uit het overstelpende aanbod medi
cijnen dat middel te kiezen waarmee zijn
patiënt het meest is gebaat. Volgens De
Regt worden artsen overspoeld met re
clamemateriaal voor allerlei geneesmid
delen.
"Ons probleem is dat we niet de hele
markt met geneesmiddelen kunnen
overzien. En dan is het ontzettend moei
lijk om een goede keuze te maken. Ik
hoop dat artsen weten wat ze voorschrij
ven. Ik denk dat een huisarts zich het
best kan beperken tot een aantal midde
len waarmee hij al langere tijd werkt en
waarvan hij de bijwerkingen kent. Het is
niet goed om in te gaan op elke nieuwe
trend in de markt. Ook al hoef je je ook
Totaan de balie van de apotheek is de deskundige verantwoordelijk voor het medicijn, daarna is het de verantwoordelijkheid van de patiënt.
niet achterlijk op te stellen. Echt, het is
voor ons niet bepaald eenvoudig om er
achter te komen welke nieuwe medicij
nen de moeite waard zijn en welke niet.
Ik weet niet of ik als huisarts in staat ben
de zin en onzin van sommige middelen
te bepalen".
Blijft over de apotheker, de laatste
vraagbaak voor de patiënt voordat hij
zijn medicijn mee naar huis neemt. De
Rotterdamse apotheker Kelder steekt de
hand in eigen boezem als hij stelt dat
ook deze deskundigen vaak in gebreke
blijven. "Veel apothekers verzuimen uit
zichzelf een bijsluiter mee te geven of
staan niet open voor vragen van patiën-
iten. Een aantal fabrikanten en ook de
apothekersorganisatie doen hun best
om patiëntgerichte informatie te maken,
maar te weinig apothekers nemen de
moeite om deze te bestellen".
Kortom, de informatie over genees
middelen richting patiënt is voor verbe
tering vatbaar. Maar zelfs als de consu
ment wel volledig wordt ingelicht, blijkt
dat hij aan risico's bloot staat. De farma
ceutische industrie kan namelijk niet al
le bijwerkingen voorzien. Bijwerkingen
die zeer schadelijk en soms dodelijk
kunnen zijn.
Getest
Voordat een nieuw geneesmiddel in
Nederland op de markt komt, wordt het
eerst jarenlang getest in laboratoria en
met behulp van dierproeven. Ultime
test vormt het 'klinisch onderzoek'; de
test van het middel op een geselecteerde
groep mensen. Ten slotte moet registra
tie van het middel worden aangevraagd
bij het College ter Beoordeling van Ge
neesmiddelen.
Uit de onderzoeksgegevens die de fa
brikant aandraagt, blijkt welke bijwer
kingen een middel kan hebben. Volgens
apotheker Kelder zijn er maar weinig
medicijnen zonder nadelen. Het College
weegt de voor- en nadelen tegen elkaar
af. Adder onder het gras is dat sommige
bijwerkingen pas naar voren komen als
het middel al jaren op de markt is en op
grote schaal wordt gebruikt, hoe zorg
vuldig de fabrikant het ook heeft getest.
Zoals het Dalcon-schildje, een vorm
van anti-conceptie, dat vrouwen over de
hele wereld uiterst pijnlijke infecties be
zorgde. Het anti-depressiemiddel Alival,
dat vorige maand uit de handel werd ge
nomen, nadat zeven mensen in Groot-
Brittannië aan het gebruik ervan waren
overleden. Het hormoonpreparaat DES
(merknaam Stilbestrol) dat jarenlang
aan zwangere vrouwen werd toegediend
om een miskraam te voorkomen. Pas nu
blijkt dat kinderen van DES-gebruik-
sters afwijkingen aan de baarmoeder
vertonen.
Of de geruchtmakende Softenon-zaak,
waarbij aanstaande moeders die het
slaapmiddel Softenon hadden gebruikt
mismaakte kinderen ter wereld brach
ten. Het zijn maar een paar voorbeelden
uit een reeks van uiteenlopende soorten
medicijnen die soms al jarenlang wer
den gebruikt en plotseling ernstige bij
werkingen te zien geven.
Selecte groep
werkingen aan het licht. Een geneesmid
del kan soms al jarenlang in de handel
zijn, voordat blijkt dat het schade toe
brengt. Dat kan ook samenhangen met
langdurig gebruik van het middel. Daar
voor zijn de fabrikantentests te kort".
Volgens de apotheker reageert de ge
neesmiddelenindustrie' te traag op be
richten dat medicijnen alarmerende bij
werkingen te zien geven. Kelder: "Als
bijwerkingen worden gemeld, hebben
veel fabrikanten de neiging artsen an
apothekers een brief te sturen om de
boel te sussen. Negatieve publiciteit
scheelt natuurlijk enorm in de omzet".
Maar ook de consument van genees
middelen gaat niet vrijuit. Dr. De Regt
vertelt over een onthutsend mini-onder-
zoekje dat hij ooit hield. "Ik ben eens
een half uurtje in een grote drogisterij
gaan staan en heb daar bekenen wat er
allemaal over de toonbank ging. Mijn
mond viel open van verbazing. 'Drogist,
ik heb suikerziekte, heeft u daar iets
voor?' Hupsakee, er werd een grote pot
tevoorschijn gehaald, waar grif 37 gul
den voor werd neergeteld. Ik wist niet
wat me als arts overkwam".
Wonderen
Mensen verwachten volgens De Regt
nog steeds wonderen van medicijnen en
aanverwante artikelen. De arts wordt
Araak onder druk gezet om iets voor te
schrijven. "Mensen denken dat een pil al
hun problemen kan oplossen", aldus De
Regt. Als voorbeeld noemt hij de enor
me hoeveelheid kalmerings- en slaapta
bletten die wordt geslikt.
Zelfs als de consument wèl volledig wordt ingelicht, blijven t
Hoe kan het gebeuren dat geneesmid
delen die uitgebreid zijn getest en goed
gekeurd op een gegeven moment toch
schadelijke bijwerkingen vertonen, die
niet meer toevallig kunnen worden ge
noemd?
Apotheker Kelder; "Bij tests komt
men niet verder dan eeri bepaalde groep
mensen, die eigenlijk veel te klein is om
een goed beeld te krijgen. Neem een
middel tegen hoge bloeddruk. Het is de
vraag of je alle gegevens boven water
krijgt door het middel,alleen uit te testen
op mensen die al een vrij hoge bloed
druk hebben. En dat gebeurt. In zo'n ge
val komen eventuele bijwerkingen pas
naar boven als het middel op de markt is
gebracht".
"Maar zelfs als er uitgebreider zou
worden getest, komen lang niet alle bij-
De Regt: "Volgens mij kun je beter
twee uur slapen zonder pil dan een hele
nacht bewusteloos liggen met een che
misch middel. Daarvan rust je niet uit
Maar maak dat een patiënt maar eens
wjjs. Die komt bij je met de kreet: ik
moet slapen, en neemt geen genoegen
met een praatje".
Apotheker Kelder onderschrijft dit.
"Vaak zijn mensen er maar moeilijk van
te overtuigen om het eens zonder medi
cijnen te proberen. Als de arts een recept
uitschrijft, zien veel patiënten dat als
een bevestiging van het feit dat hun
klachten serieus worden genomen. Het
idee van "ik ben ziek, ik moet iets heb
ben".
"Neem nou de griep. Ik krijg weer heel
wat mensen in de winkel die een anti-
griepmiddel willen. Zo langzamerhand
zou toch iedereen moeten weten dat er
gewoon niets tegen de griep te doen is".
"Veel mensen zijn niet bewust bezig
met wat ze slikken. Als apotheker zeg je
er wel eens wat van, maar velen volhar
den toch. Mensen zijn in eerste instantie
zelf verantwoordelijk voor wat ze inne
men. Iemand die achter het stuur gaat
zitten met een kalmeringstablet, weet
dat hij risico's neemt. Dat kun je niet af
schuiven".
"Kankertherapieën bijvoorbeeld heb
ben zeer ernstige bijwerkingen. Een
kankerpatiënt kiest heel bewust voor
wat hij wil: iets langer leven met een
kaal hoofd, of eerder dood. Dat klinkt
cru, maar die afweging moet hij zelf ma
ken", aldus Kelder.
