'Van leegroven
is geen sprake'
Dierenleed en
dierenliefde
hand in hand
De opmars van de
multi-transplantatie
ZATERDAG 30 NOVEMBER 1985
PAGINA 27
De Amerikaanse chirurg Thomas Starzl van het
universiteitsziekenhuis in Pittsburg kreeg
onlangs toestemming zes orgaantransplantaties
op een en dezelfde patiënt uit te voeren. Bij de
36-jarige Herbert Seal zal hij praktisch het hele
spijsverteringskanaal (maag, dunne en dikke
darm, alvleesklier, lever en milt) vervangen. De
Nederlandse transplantatiecentra transplanteren
per operatie niet meer dan een orgaan.
Multi-transplantaties: wat is voor de chirurg
technisch haalbaar en wat per se niet? En tot
hoever kun je ethisch gaan?
door Jan Westerlaken
Duidelijker kan hij niet zijn. Alle or-
ganen en ledematen van het mense
lijk lichaam - behalve de hersenen -
kunnen voor transplantatie in aan
merking komen. De operatietech
niek vormt geen enkele belemme
ring.
Over het uitsluiten van het menselijk
brein zegt Paul Strengers, transplanta-
tiedeskundige van het Academisch Me
disch Centrum in Amsterdam: "Herse
nen kunnen alleen worden weggenomen
als de donor is overleden. Niet eerder.
Hersendood is voor de arts het enige be
wijs dat iemand niet meer in leven is.
Daarom is het voor mij een uitgemaakte
zaak: er zullen nooit hersenen kunnen
worden getransplanteerd. Nu niet en
ook in de toekomst niet. De cellen zijn
dood en blijven dood".
Zaadballen
Voor de rest ziet Paul Strengers tech
nisch geen onoverkomenlijke proble
men. Hoewel het nog lang niet zo ver is,
heeft hij wel moeite met de gedachte dat
mannelijke testis (zaadballen) en eier
stokken bij vrouwen kunnen worden
overgeplant. Paul Strengers: "Je brengt,
als je zaad- of eicellen overplant, gene
tisch materiaal (persoonlijke kenmer
ken) over. Dat vind ik een raar idee. Ie
mand kan dan misschien wel kinderen
verwekken of krijgen, maar ze zijn niet
echt van hem of haar. Met het transplan
teren van de zogenaamde reproduceren
de organen (geslachtsorganen) krijgt de
ontvanger iets (genetisch materiaal) in
gebracht dat helemaal niet bij hem past.
Persoonlijk zou ik op deze manier geen
kinderen willen hebben".
De Amerikanen durven de stap aan.
Dr. Starzl, die wereldwijd bekend is van
wege zijn baanbrekend werk op het ge
bied van levertransplantaties, heeft van
de autoriteiten in de Verenigde Staten
toestemming gekregen om zes organen
in één en dezelfde patiënt in te planten.
Paul Strengers is huiverig over de kans
van slagen.
De transplantatiedeskundige van het
AMC: "Organen die bij de spijsvertering
zijn betrokken, zijn vrijwel nog nooit
overgeplant. De kans op infectie is bij
zonder groot. De moeilijkheden die zich
kunnen voordoen bij een levertrans
plantatie zijn al levensgroot. En dan heb
je het nog maar over één spijsverterings
orgaan. Kijk, bij deze multi-transplanta
tie gaat het niet alleen om het vervangen
van het spijsverteringskanaal op zich. Al
k Roofvogel is klem gevangen.
het weefsel er omheen moet ook mee.
Eerlijk gezegd verwacht ik, technisch
gezien, niet al te veel succes van deze
operatie. Aan de andere kant is het na
tuurlijk van belang te weten wat de mo
gelijkheden van zo'n ingreep zijn. Wat ik
niet zo duidelijk zie is: hoe kom je ineens
aan al die organen?"
Risico's uitsluiten
De overlevingskansen voor de patiënt
die zo veel nieuwe organen in een keer
krijgt? Paul Strengers: "De ene patiënt
is de andere niet. Alvorens het besluit
valt een ziek orgaan te vervangen, wordt
de patiënt in kwestie uiterst zorgvuldig
bekeken om elk risico uit te sluiten. Ze
ker by een hart- of levertransplantatie.
De mens heeft er van beide maar één.
Als ze niet meer functioneren is de pa
tiënt dood. Bij nieren ligt dat wat anders.
Zulke patiënten kunnen aan de dialyse
(in vier tot zes uur worden uit het bloed
de afvalstoffen gefilterd). Zo'n behande
ling moet wel twee keer in de week - net
zo lang tot er een donornier beschikbaar
is - worden volgehouden. Uit Amerika
komen overigens wel vreemde verhalen
over mensen die met een transplantaat
rondlopen. Ze zouden zich bij slecht
weer heel anders gedragen dan normaal.
Of het nu gaat om een transplantatie van
een of meer organen, de patiënt die de
ingreep moet ondergaan, heeft zijn hoop
erop gevestigd dat hem na die operatie
een nieuw leven wacht".
Multi-transplantaties in Nederland.
Paul Strengers: "Technisch is het hier
best haalbaar. Alleen, in Nederland zal
dat niet gebeuren. Ons land wil in dit
soort ingrepen geen voortrekkersrol ver
vullen. Dat heeft ons meermalen de no
dige kritiek bezorgd. Dat we andere lan
den de kastanjes uit het vuur zouden la
ten halen. We laten operaties als multi-
transplantaties inderdaad aan anderen
over. Het standpunt van de Nederlandse
artsen is dat er heel zorgvuldig te werk
moet worden gegaan. Wij transplanteren
een orgaan pas als de resultaten goed s
zyn".
"Nederland hoeft niet zo nodig voorop
te lopen, maar het wil wel een goede
naam hebben op dit gebied. Neem de
niertransplantaties. De resultaten die
Europa boekt - en daar hoort Nederland
ook bij - zijn aanmerkelijk beter dan die
in de Verenigde Staten. Een gevolg daar
van is weer dat er vanuit die hoek met
jaloerse blikken in onze richting wordt
gekeken".
Mensen zijn dól op dieren. Dat
staat als een paal boven water.
Enkele voorbeelden van
dierenliefde om die stelling te
illustreren: we houden kanaries
in kooitjes, konijnen in hokken en
honden aan kettingen. Ook vind
je in veel huizen wel een
kommetje goudvissen op de
vensterbank, een hamster die
zich in een looprad te pletter rent
of een handvol
dwergschildpadden in een steriel
bakje met vies gekleurde
kunstkiezels.
Alles wat leuk is en beweegt, geluid
maakt, oren, staart of tandjes heeft,
wordt door ons massaal in huis
gehaald. Tel daarbij nog de miljoenen
beesten die terecht kunnen in de
bio-industrie, een heenkomen vinden
op proefstations of zorgvuldig
ondergebracht worden in
dierentuinen, en je komt opnieuw tot
de conclusie dat die eerder genoemde
stelling er eentje is van rotLvaste
kwaliteit. Dierenliefde is in. Is mode.
En zit in de gevoelsbagage van iedere
Nederlander. Iets beters kan het beest
in Holland toch niet overkomen?
Gebruiken
Toch wel. Want hoewel Nederland
uitpuilt van dierenliefde, sterven in
ons land jaarlijks meer dan 400 miljoen
dieren een onnatuurlijke dood.
Holland is jaarlijks goed voor bijna 390
miljoen dode slachtdieren, 22 miljoen
dode gezelschapsdieren, 10 miljoen
dode vogels en 1,5 miljoen dode
proefdieren. In een land met ruim 15
miljoen dierenliefhebbers is er dus
meer dierenleed dan dieren liefde.
Opnieuw een antithese? Ja. Maar zij
omvat wèl de volle waarheid.
Het probleem is datje dieren overal
voor kunt gebruiken. Aap voor het
uitproberen van make-up en
medicijnen; koe voor het vullen van
frikadellen; kip voor het leggen van
eieren en hond voor het bewaken van
voordeuren. Kortom: het dier wordt
enerzijds gezien als produkt voor de
consumptiemaatschappij of anderzijds
als wezen zonder eigenwaarde, zonder
rechten. De maatschappij zal zich
echter in de toekomst onverbiddellijk
van die bekrompen zienswijze moeten
ontdoen. Want er wordt gesleuteld aan
het dierenrecht-
Advocaat Matthieu Kerres uit
Maastricht, specialist in
dierenbescherming en pionier inzake
dierenrecht, legt uit: „Op 17 oktober
1984 en op 10 juli 1985 verbood het
gerechtshof in Den Bosch het
gans-slaan ('Gaashouwe') in twee
Limburgse dorpen. Die uitspraak
impliceerde overduidelijk dat het
gerechtshof dieren beperkte rechten
verleent. Wanneer de Hoge Raad zich
in de toekomst met deze materie gaat
bezignouden en daarbij de gedane
uitspraken van het Bossche
gerechtshof onderstreept, dan zijn de
dierenrechten al zo goed als
ingeburgerd. Wanneer dat het geval is,
dan kan de Dierenbescherming als
direct vertegenwoordiger van die
rechten op juridisch vlak eindelijk iets
gaan ondernemen tegen het onnodig
sterven van miljoenen dieren".
Vraagtekens
Mr. Kerres is echter niet het type om
op die doorbraak te gaan zitten
wachten. Sterker nog; hij heeft zich op
die mogelijke, ingrijpende verandering
reeds voorbereid en plaatst nu al
vraagtekens: „Het is op de eerste plaats
allemaal niet zo gemakkelijk als het
wel lijkt. Het dierenrecht zal moeilijk
te hanteren zijn. Zo kunnen de rechten
per dier verschillen en zal het verlenen
van recht ook voortdurend een kwestie
van zorgvuldig afwegen zijn. Waar ligt
de pijngrens van een hond, en waar die
van een schildpad? Sla je een paard
met een zweep dan is er niets aan de
hand. doe je hetzelfde met een loden
pijp, dan kom je voor de rechter. Kijk,
dat bedoel ik. Het punt is echter dat
justitie het eigenbelang en de
eigenwaarde van dieren gaat
onderkennen, zodat wij (lees
Dierenbescherming) in de gelegenheid
komen om doortastend op te treden
tegen dierenleed".
De aap is nodig voor
medicijnonderzoek en slachtvee voor
biefstuk. Dingen waar een
maatschappij niet onderuit kan.
Althans wil ze gezond blijven, wil ze
eten. Er is dus ook sprake van
onvermijdelijk dierenleed. „Klopt",
weet mr. Kerres. „Er gebeuren dingen
met dieren, waar je doodeenvoudig
niet omheen kunt. Maar in zoveel
andere geyallen is dierenleed juist wél
vermijdbaar. Pak het huisdier als
voorbeeld. Overal zie je beesten aan
kettingen, honden die door de haren
voor hun ogen hun eigen baas niet
meer kunnen onderscheiden,
exotische dieren die hier als
gezelschapsdier moeten fungeren,
vogels achter gaas, knaagdiertjes in
hokken en ga zo maar door. Eigenlijk
hoeft dat allemaal niet. Maar mensen
maken nog steeds de fout om
ondoordacht of in een opwelling
huisdieren aan te schaffen. En niets ter
wereld is zo moeilijk als het opvoeden
van kinderen en dieren".
Uitersten
Dierenleed en dierenliefde. De
'neutrale' lezer frunnikt aan zijn kin en
ontdekt dat dit twee uitersten zijn, die
elkaar bijna de hand geven. Is in
Nederland, waar men toch al heel vlug
de protestschoenen aantrekt en de
spandoeken van zolder haalt als
levende wezens in het geding komen,
zoiets mogelijk? Ja. De cijfers bewijzen
dat. (GPD)
We moeten ook denken aan de donor en
aan de nabestaanden. Neem zo'n multi-
transplantatie. Een donor wordt dan
toch als het ware helemaal leeggesloopt.
Is dat ethisch? En in wiens belang? De
patiënt? De dokter of de samenleving?
Ik vraag me af of de belangen wel vol
doende worden afgewogen".
Een ander aspect zijn de kosten. Het
transplanteren van een hart kost onge
veer negentigduizend gulden. Heieen
Terborgh: "Je mag je afvragen of zulke
bedragen de draagkracht van de maat
schappij niet te boven gaan. Wat je er
nog aan kunt toevoegen is of een indivi
du wel zoveel aandacht van de samenle
ving mag vragen. Voor mij zijn er in elk
geval grenzen. Als de mensen zelf die
grens niet willen bepalen, dan zal de
overheid dat moeten doen. Ik ben zeker
vóór wat terughoudendheid. Iedereen
wil leven, dat is duidelijk. Maar dat kan
niet tot elke prijs. Eens komt er een mo
ment dat het maatschappelijk belang
zwaarder weegt dan het belang van het
individu. Het wordt tijd dat die grens
wordt getrokken. Als artsen dat niet no
dig vinden, moeten ze maar eens uitleg
gen waarom niet".
Volgens Heieen Terborgh zie je in de
geneeskunde steeds vaker dat artsen de
taak van de Schepper overnemen. "Dat
geeft ook verantwoordelijkheden", zegt
ze. "Beademen en bestrijden van infec
ties horen er tegenwoordig gewoon bij,
die zijn ingebouwd in de geneeskunde.
Maar waar leg je nu reële grenzen en
vooral: wie legt die grenzen? Welke
doodsoorzaak je ook wegneemt, er komt
steeds weer een andere voor in de plaats.
Straks gaan we elkaar nog bevechten
om wie de organen van een donor mag
hebben".
Niet onethisch
Anne Bijlstra is transplantatie-coördi
nator in het Leidse Academisch Zieken
huis. Hij haalt de organen uit het li
chaam van een donor. Met klem spreekt
hij tegen dat er wordt 'gesloopt'. "We ha
len alleen die organen eruit waarvoor we
aanvragen hebben. Meer absoluut niet.
Transplantaten kunnen niet worden be
waard. Een hart moet binnen vier tot zes
uur worden ingeplant; voor een lever
heb je zes tot acht uur de tijd".
Tot hoever vindt hij het voor zichzelf
verantwoord om organen weg te ne
men? Bijlstra: "Voor mezelf maakt dat
niet zo veel uit. Of ik nu alleen het hart of
ook de nieren en de lever verwijder. Ik
heb daar geen bezwaar tegen. Ik vind
dat niet onethisch. Laat ik daar direct
aan toevoegen, dat ik ook de andere kant
van de zaak zie. Ik loop met de chirurg
langs de patiënten die een nieuw orgaan
hebben gekregen. Je ziet de mensen op
knappen. Daarom vind ik dat er van leeg
roven geen sprake is. Heeft de donor
nog goede organen die als transplantaat
kunnen worden gebruikt, dan moet je
die er volgens mijn visie uit halen. De
vraag tot hoever je mag gaan? Functio
neren bij een patiënt de nieren niet
meer, dan kan hij aan de dialyse. Le
venslang aan de dialyse als hij niet in
aanmerking komt voor een transplanta
tie. De kosten van dialyseren zijn gewel
dig hoog. Een transplantatie is in elk ge
val behoorlijk wat goedkoper".
Voor die transplantaties zijn donoren
nodig, benadrukt Anne Bijlstra. De
stand van zaken is uiterst somber. Zelfs
zorgelijk. De aanvragen voor organen
nemen toe, het aantal donoren loopt te
rug. Waar dat aan ligt weet Bijlstra niet.
En een oplossing heeft hij ook niet zo
gauw voorhanden.
De transplantatie-coördinator van het
AZL: "Er wordt een onderzoek gedaan
naar de vraag hoe dit komt. Eén feit ligt
vast: er zijn minder ongelukken in het
verkeer. Dat is een goede zaak. Maar wij
worden steeds meer geconfronteerd met
een weigering van de nabestaanden als
we een verzoek doen om organen uit het
lichaam te mogen nemen".
Niet aan toe
De cijfers liegen er niet om. Bij Euro-
transplant staan bijna zevenduizend pa
tiënten geregistreerd die wachten op een
niertransplantatie. Jaarlijks komen er
nog geen tweeduizend donornieren be
schikbaar. Niet alleen in Nederland
maakt men zich daar zorgen om, ook in
Duitsland wordt men met hetzelfde pro
bleem geconfronteerd.
Anne Blijlsma: "Zoiets heeft conse
quenties. Vraag en aanbod: het verschil
is gigantisch groot. Als je mij vraagt wat
dat betekent, dan denk ik dat er nu pa
tiënten rondlopen die nooit aan een
transplantatie zullen toekomen. Iemand
die niet op tijd een nieuw hart of een an
dere lever krijgt, gaat dood. Zo ligt het
op dit moment".
lang heeft de samenleving erbij? Die
transplantaten komen ergens vandaan.
Wanneer er meer organen in een en de
zelfde patiënt worden geplant, kunnen
anderen, die eveneens wachten, niet
worden geholpen. Het lijkt net of geen
prijs te hoog is om een individu in leven
te houden. Ik denk dat een arts zich best
wel eens de vraag mag stellen hoe ie
mand zich na een dergelijke ingreep
voelt. Waar vecht de dokter nu eigenlijk
tegen? Tegen zijn eigen angst voor de
sterfelijkheid? Die angst draagt hij dan
kennelijk ook over op zijn patiënt. Wan
neer hij de patiënt écht vertelt wat hem
na de transplantatie te wachten staat,
kun je je best wel eens afvragen of de
ontvanger op die manier nog wil verder
leven. Bovendien vind ik er een absurde
gedachte achter zitten. Het lijkt net of de
dood niet meer mag. Is zo'n operatie dan
in het belang van de patiënt? Of is het
een medisch standje?"
Herkomst
Heieen Terborgh vindt dat er ook eens
moet worden stilgestaan bij de vraag
waar die transplantaten vandaan ko
men. "Meestal gaat het om mensen die
door geweld om het leven zijn gekomen.
Foto boven:
Bewaarruimte
voor organen
in het AZL. Bij
Eurotransplant
staan bijna
zevenduizend
patiënten
geregistreerd
die wachten op
niertransplan
tatie. Foto
rechts:
Transplantatie
coördinator
Anne Bijlstra
van het AZL:
"Er wordt niet
'gesloopt'
(foto's Dirk
Ketting)
Afstoting
Hoe de transplantatietoekomst er zal
uit zien, moet de komende jaren duide
lijk worden. Paul Strengers verwacht
dat er straks ook handen, armen en be
nen van een donor kunnen worden over
gezet. Nu is dat (nog) volstrekt onmoge
lijk, omdat men de afweerreactie van het
lichaam niet kan remmen.
De AMC-arts: "Wanneer je het over
een been hebt, praat je wel over een heel
groot orgaan. De huid van dat donor
been moet de samenstelling van de huid
van de ontvanger heel dicht benaderen.
Anders loop je veel kans op afstoting.
Vooral de vooruitgang op het terrein van
de immunologie (afweer) zal hierbij eeti
zeer voorname rol spelen".
Waar ligt de grens? Tot hoever mogen
artsen gaan als multi-transplantaties rea
liteit worden? Dr. Heieen Terborgh - als
ethica verbonden aan het Academisch
Ziekenhuis in Leiden - zet de nodige
vraagtekens bij de toelaatbaarheid van
dit soort operaties. De op handen zijnde
ingreep in Amerika noemt ze een experi
ment omwille van het experiment.
Zij zegt: "Wat is het belang van zo'n
operatie voor de patiënt? En welk be-
Eendagskuikens in een vuilniszak.
(foto GPD)
