c
3
Er loopt wel
eens iets mis
Ouders doen
toestanden in
verbijsterend boekje open over
Arnhems zwakzinnigeninstituut
ATERDAG 27 MAART 1982
Extra
Vorig jaar nog, op 16 maart,
ontving de vaste commissie
voor volksgezondheid in de
Tweede Kamer een brief
waarin, door onder anderen
de heer en mevrouw Van der
Eijk, werd gevraagd de „er
kenning van 's Koonings
Jaght in te trekken" of an
ders het internaat onder
meer te verplichten er borg
voor te staan dat „de patiënt
in beginsel als mondig
wordt benaderd, alsmede
dat een regeling voor een on
afhankelijke behandeling
van diens klachten tot stand
komt".
Beurs
Een brief die weinig
weerklank vond. Net als de
klachten die verzonden wer
den naar de geneeskundige
inspectie voor de geestelijke
volksgezondheid (via de
toenmalige staatssecreta
ris), de inspecteur van de
geestelijke volksgezondheid
in Gelderland-Overijssel en
de officier van justitie van
het arrondissementsparket
in Arnhem. Toch waren de
aantijgingen van de ouders
niet gering.
Twee voorbeelden: de voeten
van de dochter van één van
de ouders (het meisje is dub
bel gehandicapt) werden in
zulke nauwe orthopedische
schoenen gesnoerd dat zij op
een gegeven moment zelfs
twee weken niet kon lopen
wegens blaren, korsten en
pijnlijke, beurse plekken.
Een zoon van een van de an
dere ouders bleek na een val
zijn dijbeen te hebben ge
broken. Wat een week na het
gebeurde door de ouders
werd geconstateerd. Op 's -
Koonings Jaght was men na
een onderzoek van een arts -
vijf dagen eerder - niet ver
der gekomen dan 'een dikke
knie'. De ouders werd mede
gedeeld dat er 'geen enkele
reden tot ongerustheid was'.
De jongen heeft nooit meer
kunnen lopen.
Hogerop
De klachten werden in eerste
instantie ingediend bij de
staf van het internaat, maar
toen deze niet serieus wer
den genomen, zochten de ou
ders van de kinderen het ho
gerop. Met al even weinig re
sultaat. De heer Hoeing,
hoofd afdeling zwakzinni
genzorg bij de generale
hoofdinspectie voor de
geestelijke volksgezond
heid, achtte de klachten on-
Er was iemand tegen hem op gereden. En Roderick
was gevallen. Kan gebeuren natuurlijk. Kleine on
gelukjes zijn zeker in een internaat voor geestelijk
gehandicapten niet te voorkomen. „Kom joh,
staan", riep de groepsoudste toen Roderick geen
aanstalten maakte op te krabbelen. Maar Roderick,
door zijn geestelijke handicap niet in staat aan te
geven wat hem eventueel mankeert, weigerde.
Eigenlijk was het zuiver toeval
dat Rodericks ouders juist op
dat moment op bezoek kwa
men. „Hij wil niet staan om
dat hij is geschrokken", ver
klaarde de groepsoudste. De
ouders vermoedden iets an
ders. Rodericks voet maakte
een vreemde kwartslag naar
buiten. „Kan er geen arts bij
komen?", vroeg mevrouw
Van der Eijk, de moeder van
Roderick.
Dat bleek moeilijk. Een arts
kon alleen worden geconsul
teerd in dringende gevallen,
zoals meneer en mevrouw
Van der Eijk wel zouden be
grijpen. Jawel, maar was dit
dan geen dringend geval?
Nee, dat was het dus duide
lijk niet. „Maar", zo werd be
loofd, „er zou de volgende
dag zeker even een arts wor
den geraadpleegd".' Er was
geen enkele reden tot onge
rustheid.
'Dikke knie'
Dat bleek ook wel de volgende
dag, want toen de vader van
Roderick bij 's Koonings
Jaght langs reed om te horen
hoe het met zijn zoon was,
bleek er slechts een 'dikke
knie' te zijn geconstateerd.
Door een arts. Die er geen en
kel bezwaar tegen had dat
Roderick weer een strakke
broek aan kreeg en die verder
ook geen instructies achter
liet over eventueel toiletbe-
zoek. Dat kon Roderick zelf
wel organiseren. Een dikke
knie? Wat is nou helemaal
een dikke knie.
Vijf dagen later weigerde Rode-
riek nog steeds op het rech
terbeen te gaan staan. Zijn
moeder: ,,Ik kreeg meer en
meer het idee dat er toch iets
helemaal fout moest zitten.
We hebben hem toen uitge
kleed en ik was er meteen
van overtuigd dat Roderick
een heupfractuur had. Maar
ze vonden het opnieuw niet
nodig een arts erbij te halen.
Geen urgent geval".
De paviljoensarts werd de vol
gende ochtend meteen om
half negen door de dodelijk
ongeruste meneer Van der
Eijk gebeld. Of hij misschien
ook eens boven de knie wilde
kijken. Dat wilde de arts. Ze
zouden er nog van horen.
Maar pas na half drie, want
dan was hij klaar met zijn vi
sites. De telefoon rinkelde
echter reeds om half twee. Of
mevrouw en meneer Van der
Eijk maar onmiddellijk naar
's Koonings Jaght wilden ko
men.
De heer Van der Eijk: „We wer
den opgewacht door het pa-
viljoenshoofd, die ons direct
meenam naar de arts. Meteen
toen we binnenkwamen
vroegen we of het inderdaad
een heupfractuur was, omdat
we in het voorafgaande
weekeinde langzamerhand
het idee hadden gekregen dat
het misschien ook wel een
dijbeenhalsfractuur kon we
zen. We hadden wat onder
zoekingen gepleegd met on
der andere een geraamte. Je
moet als leek tenslotte toch
wat".
Heupfractuur
„Maar het bleek dus inderdaad
- tenminste dat zei die arts -
een heupfractuur te zijn. En
zorgen hoefden we ons niet te
maken, want alles zou weer
genezen. Toen vroegen wij:
ja, maar waar zit die fractuur
dan precies. Zegt die arts:
Dat weet ik niet. Waarop hij
naar dat paviljoenshoofd
keek en vroeg: weet jij dat
Karei...? Dus wel even een
volledig herstel beloven,
maar niet eens weten waar de
breuk zat".
Het echtpaar was eerder ont
hutst dan woedend. Temeer
toen bleek dat Roderick zich
niet in zijn paviljoen bevond,
maar al naar het ziekenhuis
was vervoerd. Zonder dat de
ouders daarvan in kennis wa
ren gesteld. Mevrouw Van
der Eyk: „We zijn toen na
tuurlijk onmiddellijk naar
het ziekenhuis gegaan, waar
hij al om half tien was opge
nomen. Toen we aankwamen
werd hem onder narcose net
een gipsbroek gegeven. We
zagen hem pas toen hij na
verloop van tijd, nog steeds
buiten kennis, op de zaal
kwam. Alsof een gehandicapt
kind voor de ouders geen be
tekenis heeft. Eerst een week
lang geen urgentiegeval en
dan hup meteen naar het zie
kenhuis zonder de ouders op
de hoogte te stellen".
Het protest werd door de direc
trice van 's Koonings Jaght,
mevrouw J. E. Manssen en
het hoofd medische dienst
van dezelfde instelling, de
heer J. P. van der Hooft, weg
gewuifd met de woorden:
„Niets aan de hand. Het was*
geen narcose, maar een roes
je, en daar is mededeling aan
de ouders niet voor nodig".
Onhandelbaar
De volgende dag al keerde Ro
derick terug op 's Koonings
Jaght, een paar maanden la-
gegrond en de officier van
justitie van de arrondisse
mentsrechtbank te Arnhem,
de heer J. A. Kopp, conclu
deerde dat de klachten over
de leiding en-of medewer
kers van het internaat „geen
strafbare feiten opleveren,
noch aanknopingspunten
bieden voor een strafrechte
lijk onderzoek".
De officier deelde overigens
tevens mee, dat hij niet de
bevoegdheid had een nader
onderzoek te verrichten, om
dat 's Koonings Jaght vol
gens Staatsblad 669 (5 no
vember 1971) niet kan wor
den beschouwd als een ge
sticht voor krankzinnigen,
maar als een inrichting.
De officier: „Ingevolge art. 7
van hoger genoemd Besluit
is slechts de geneeskundig
inspecteur voor geestelijke
volksgezondheid belast met
het toezicht op de onderha
vige inrichting, terwijl hem
tevens alle verlangde inlich
tingen dienen te worden ver
strekt. Gelet op het voren
staande, heb ik daarom uw
klachten aan hem voorge
legd met het verzoek hier
aan zijn aandacht te geven
en eventueel noodzakelijke
maatregelen te willen tref
fen".
Onmogelijk
Deze geneeskundige inspectie
was echter reeds volledig op
de hoogte en had vla eerder
genoemde heer Hoeing en
Vorige week werd een 25-jarige zwakzinnigenverzorger gearres
teerd omdat hij een patiënt van het instituut 's Koonings Jaght zo
zou hebben geslagen en geschopt dat deze een paar uur later in zijn
slaapkamer aan inwendige bloedingen overleed. De man heeft een
bekentenis afgelegd. Een verbijsterend bericht, dat niet los kan
worden gezien van een strijd die een aantal ouders al jarenlang
voert tegen de staf van het in Arnhem gevestigde internaat voor
geestelijk gehandicapten. Het verhaal van een dubbel gehandicapte
jongen, die als pupil van 's Koonings Jaght eerst zijn loop- en sta-
vermogen verloor, vervolgeq^Jtlind werd en toen overleed.
Door Rob van den Dobbelsteen
ter zou met de revalidatie be
gonnen moeten worden. De
heer Van der Eijk: „Dat
moest ik zelf doen. Er kon
geen therapeut voor Rode-
riek worden vrijgemaakt. Ik
ben een tijd lang elke week
vier dagen naar Schaarsber-
gen geweest om samen met
Roderick wat te spelen in een
hydrubad. Later heeft een
vakman het van me overge
nomen, maar dat was ook van
korte duur, omdat het bad
buiten gebruik kwam door
een defect of zo".
Roderick werd meer en meer
onhandelbaar. Slecht eten,
krabben en bijten naar ande
re kinderen. De vrees van Ro
derick ouders, dat het met
het rechterbeen nog steeds
niet in orde was. werd be
waarheid toen na veel ruzie
de paviljoensarts er zuchtend
in toestemde nog een paar
röntgenfoto's te maken. Maar
nu van het hole been. Vlak
boven de knie werd nog een
breuk gesignaleerd. Ettelijke
maanden na de val.
Opnieuw gips. Opnieuw revali
datie, die aanvankelijk in het
Radboudziekenhuis in Nij
megen plaatsvond en later
weer bij 's Koonings Jaght.
De heer Van der Eijk: ..Nog
maals. ik ben een leek. Maar
in het Radboud ontdekte tk
duidelijk vooruitgang Met
behulp van een looprek liep
mijn zoon zelfs alweer een
beetje. Maar toen hij terug
kwam op 's Koonings Jaght
is alles weer fout gegaan. We
hebben hem sindsdien steeds
moeten dragen, want een rol
stoel heb je ook niet zomaar"
diens geneeskundige inspec
teur voor de geestelijke
volksgezondheid, de heer H.
R. Pleiter, al enige 'aanva
ringen' met de ouders van de
kinderen achter de rug. Ze
ker toen de heer Pleiter een
van de moeders op de hoogte
had gebracht van het feit
dat ze haar dubbelgehandi-
capte kind door haar optre
den in een 'onmogelijke si
tuatie' had gebracht. Con
creter gesteld: „Als u zo
doorgaat met klachten in
dienen, zou dat wel eens
kunnen terugslaan op de be
handeling van uw kind...".
De heer Hoeing beweerde bo
vendien dat er in 's Koo
nings Jaght geen sprake was
van medische verwaarlo
zing. Dit vlak nadat men de
voeten van eerder genoemd
meisje in veel te nauwe
schoenen had gewrongen en
datzelfde meisje tweede
graads verbrandingen had
opgelopen nadat men in het
internaat met een geflam
beerde en dus gloeiendhete
steek steriele urine had ge
probeerd op te vangen.
Naar buiten
openbaarheid te brengen.
Daar is nu verandering in
gekomen. De heer Van der
Eijk - vader van Roderick,
de jongen die men vijf dagen
lang met een gebroken dij
been heeft laten zitten zon
der de breuk te verzorgen -
in zijn huis te Ewijk (Gelder
land): „Het is een verschrik
kelijke situatie en het tries
te daarbij is dat die verple
ger nu alles op zijn bord
krijgt geschoven. Natuurlijk
moet die man gestraft wor
den, maar de fundamentele
f<'Ut zit bij de directie van
's Koonings Jaght. Je bent er
niet met de arrestatie van
die verpleger - de leiding
van het internaat moet wor
den aangepakt. Als ik alleen
al zie hoe slecht de verple
gers van bovenaf worden be
geleid, ach ik zou zoveel
kunnen vertellen".
Roderick van der Eijk is in
middels op 17-jarige leeftijd,
vorig jaar september,
overleden. Nadat hij eerst
ook nog blind was gewor
den. Rodericks vader: „Toen
we hem eenmaal uit 's Koo
nings Jaght hadden gehaald,
heeft hij gelukkig nog een
heel fijn jaar gehad in de
'Boldershof in Druten. Maar
die tijd in Arnhem...".
Blind
Anderhalfjaar later, op 17 okto
ber 1980, bleek Roderick
plotseling ook blind. Me
vrouw Van der Eyk: „Ik had
hem net een half uurtje eer
der bij 's Koonings Jaght op
gehaald voor een weekend
vertroetelen thuis, toen ik
merkte dat hij zijn eten niet
kon vinden. Hij at alleen als
er een lepel tegen zijn lippen
werd gehouden. Als je sla-be
wegingen maakte zag je geen
reactie in zijn ogen of zo. En
als er met zijn speelgoed
werd gerammeld greep-ie er
naast".
„We hebben toen onmiddellijk
naar 's Koonings Jaght ge
beld, maar de artsen waren -
het was half vijf - niet aanwe
zig. Het paviljoenshoofd, dat
tot zeven uur dienst had, was
naar een receptie en de
groepsleider was niet bereik
baar. Later kreeg ik de week
endwaarnemer te pakken,
maar die kon mij niet helpen.
Hij zou het doorgeven zei hy
's Avonds zijn we toen met
Roderick naar de oogarts ge
gaan en die constateerde
honderd procent blindheid.
En gezien de beschadigingen
van de oogzenuwen zou her
stel uitgesloten zijn".
upnieuw twijfels bij de heer en
mevrouw Van der Eijk over
het functioneren van hel per
soneel op 's Koonings Jaght.
Al in een veel eerder stadium
hadden ze er in het instituut
op gewezen dat ze het zo
vreemd vonden dat Roderick
- die eerst zo'n vrolijk kind
was - plotseling zo agressief
werd En ook hadden ze op
gemerkt dat de pupillen van
hun zoon steeds groter wer
den. Het stellen van een me
dische diagnose werd echter
niet noodzakelijk geacht.
Hel
Dat deed, nadat de ouders van
Roderick met haar in contact
waren gekomen, wel de kin-
derneuroloog van het Rad
boudziekenhuis. dr. Krijgs
man Diens conclusie: „Door
afsluiting en daardoor uitzet
ting van een der hersenka-
mers is niet alleen een frac
tuur in de schedel ontstaan,
maar door druk op de oogze
nuwen ook een onherstelbare
blindheidOverige constate
ringen: het kind moet door
'een niet voor te stellen hel
van pyn zijn gegaan' en 'had
men tijdig een drain aange
legd. dan was de pyn minder
geweest en had misschien die
blindheid voorkomen kun
nen worden'.
Na opnieuw hevig touwtrek
ken (want ook dat is niet
makkelijk) hebben de heer
en mevrouw Van der Eijk
hun zoon in een andere in
richting ('De Boldershof in
Druten) geplaatst weten te
krijgen. Roderick overleed
een jaar later op 29 septem
ber 1981 op 17-jari^c lieftfyd
Maar de strijd tegen 's Koo
nings Jaght wil de heer Van
der Eijk niet opgeven. „Om
dat er ook nog andere kinde
ren zijn".
Vooralsnog heeft die strijd wei
nig opgeleverd. Neem het ge
sprek dat hij met andere ou
ders op 14 januari 1981 (dus
nog voor het overlijden van
zijn zoon) had met de dr. J
Hoeing, hoofd afdeling zwak
zinnigenzorg van de genees
kundige hoofdinspectie voor
de geestelijke gezondheid.
Een gesprek naar aanleiding
van een aan de toenmalige
staatssecretaris, mevrouw
Veder-Smit gestuurde klach
tenbrief.
Brief
In vervolg op het gesprek liet
het hoofd zwakzinnigenzorg
vanuit zijn kantoor te Leid-
schendam op 12 mei (vier
maanden later dus) per brief
weten dat hem na onderzoek
onder meer was gebleken,
dat:
- alle kinderen in 's Koonings
Jaght - ook vroeger - goed tot
zeer goed zyn onderzocht;
- er bewijsbaar nauwkeurig
aandacht wordt besteed aan
de procedures inzake medi
sche behandeling-begelei-
ding;
- er geen sprake kan zyn van
medische verwaarlozing. Aan
het stellen van een diagnose
is duidelijk aandacht be
steed; de behandeling is ade
quaat;
- by een der pupillen sprake is
van een gemiste diagnostiek
Daarbij heeft de signaalfunc
tie. die de verpleegkundige
discipline geacht wordt uit te
oefenen, gefaald. Gevolgen
voor de behandeling waren
er niet;
- de ouders structureel en syste
matisch worden ingelicht
over het welzyn van hun
kind. Niettemin loopt er wel
eens iets mis; de inrichting
bestrijdt dat niet en kan ook
niet voorkomen dat er wel
eens iets niet loopt zoals men
wenst
Doofpot
Tot zover de heer Hocing, die
verderop in zijn bnef vast
stelde dat 'er van de klachten
niet veel blyft staan' ook al
'omdat het duidelijk moet
zijn', dat het bijvoorbeeld
niet meer is na te gaan of het
in de inleiding van dit ver
haal genoemd meisje in 1979
inderdaad 'ondeskundige'
(waarschijnlijk bedoelt de
heer Hoeing hier 'ondeugde
lijke' - RvdD) schoenen wer
den aangemeten en/of het
zelfde meisje niet veel later
inderdaad brandwonden had
opgelopen, die slecht waren
behandeld.
De heer Van der Eyk: „Alles,
alles, werd altijd maar in de
doofpot gestopt Het is een
hele droevige aanleiding,
maar ik hoop dat er nu wel
wat ogen open gaan".
