Ram
Raac
d Tenerife voor
van Luchtvaart
Wordt schuldvraag in Vredespaleis beantwoord
ZATERDAG 26 MEI 1979
PAGINA 27
Door Harry Kuiper
Gezagvoerder Jaap Veldhuijzen van Zanten in de 747-cockpit
,De Raad voor de luchtvaart
is geen strafcollege. De be
voegdheden gaan niet ver
der dan een berisping, of in
trekking van het vliegbe
wijs voor maximaal twee
jaar. Wie genoegdoening of
een schadeloosstelling wil,
moet naar de gewone rech
ter. Wanneer de raad over
de ramp op Tenerife tot een
slotsom komt die ernstig
afwijkt van de Spaanse
conclusie, zullen verzeke
ringsmaatschappijen zich
eveneens tot de gewone
rechter moeten wen
den".
Aldus verklaart de admini
strateur (sinds de oprich
ting in 1937) van de Raad
voor de luchtvaart, W. N.
van Rijssel. Hij voegt eraan
toe dat een bestraffing van
vliegers meestal niet nodig
blijkt te zijn, omdat, wan
neer het om bedrijfsvlie-
gers gaat. de maatschappij
over het algemeen zelf ai
disciplinaire maatregelen
genomen heeft. „In het ge
val van Tenerife zal er ze
ker geen veroordeling
worden uitgesproken", al
dus Van Rijssel; „de cock
pitbemanning is immers
om het leven gekomen".
Voor de behandeling van de
ramp op Tenerife. op 28 en
29 mei, komt de raad ver
rassend genoeg bijeen in
het Vredespaleis, per slot
een VN-instituut. Maar dat
heeft volgens Van Rijssel
niets te maken met het in
ternationale karakter van
het ongeluk. „Er was ge
woon geen plaats in het ge
rechtshof hier in Den Haag
en de zaal van de Hoge
Raad. waar we een paar
keer zijn geweest, leek ons
voor dit geval wat minder
geschikt."
Voor de Spaanse onderzoekers
van de vliegramp op Tenerife
van 27 maart 1977 bleek, toen
zij op 18 oktober vorig jaar
eindelijk hun rapport in de
openbaarheid brachten, de
oorzaak van dit grootste on
geluk uit de luchtvaart tame
lijk eenvoudig te zijn. Gezag
voerder Jaap Veldhuijzen van
Zanten was met zijn KLM-
Boeing 747 De Rijn (PH-BUF)
aan de start begonnen zonder
daarvoor toestemming te
hebben gekregen. Zonder die
toestemming zelfs maar te
hebben gevraagd. Maar ligt
de zaak zo eenvoudig?
Weliswaar was PanAms Boeing
747 Clipper Victor (N736PA)
ten onrechte op de startbaan,
maar gezagvoerder Victor F.
Grubbs had de verkeerslei
ding daarvan in kennis ge
steld. Daarmee, aldus de-
Spaanse onderzoekers, had
hij zijn fout teniet gedaan en
treft hem geen schuld Dp
verkeersleiders hadden hun
werk naar behoren verricht,
zodat hen al helemaal niets
kan worden aangewreven
voor het ongeluk dat aan 583
van de in totaal 644 inzitten
den het leven heeft ge
kost.
Bovendien had de verkeerslei
ding zelfs niet de mogelijk
heid om in te grijpen, want
grondradar ontbrak, en mi
nimaal zicht verhinderde vi
suele controle op de bewe
gingen van de twee vliegtui
gen.
Aanstaande maandag en dins
dag, 28 en 29 mei, zal in de
kleine zaal van het Vredes
paleis in Den Haag de (Ne
derlandse) Raad voor de
luchtvaart zich buigen over
de ramp op Tenerife. Niet aan
de hand van „een dikke stapel
dossiers", maar met voor zich
het Spaanse rapport, het
daarvan afwijkende conclu
derende Nederlandse rap
port, een resumé van de
(Amerikaanse) Nationale
raad voor de verkeersveilig
heid, enkele bijlagen en ne
gen getuigen.
Twijfels
Direct nadat het Spaanse rap
port verschenen was, sprak
directeur-generaal mr. Hans
Raben van de Rijksluchtvaart
dienst, in zijn hoedanigheid
van Vooronderzoeker lucht
vaartrampen. in felle be
woordingen ernstige twijfels
uit over de waarde van het
Spaanse onderzoek. Het is
echter niet op grond van die
kritiek dat nu de Raad voor de
luchtvaart zich met deze zaak
zal bezighouden. De lucht
vaartrampenwet van 1937
schrijft behandeling eenvou
dig voor, voor elk (bijna-)on-
geval met niet-militaire
luchtvaartuigen boven Ne
derland (balonnen en
zweefvliegtuigen daarbij in
begrepen), of niet-militaire
Nederlandse luchtvaartuigen
elders.
Daarbij dringen zich twee vra
gen op. De eerste is of de Raad
voor de luchtvaart tot dezelf
de slotsom zal komen als de
Spanjaarden. Die kans is niet
erg groot. Opzijn minst zuil en
de conclusies genuanceerder
zijn, omdat uit zorgvuldige le
zing van het Spaanse rapport
blijkt dal allerlei aspecten die
ten laste van de KLM-gezag-
voerder breed zijn uitgeme
ten, ten laste van de Ameri
kaanse captain in het geheel
niet zijn nagegaan. En dat
terwijl Grubbs nota bene de
ramp heeft overleefd. Ruim
een halfjaar later, het zij hem
niet misgund, vloog hij
weer.
Voorts blijkt dat een aantal
technische en procedurele
kanten, die volop in het
Spaanse onderzoek betrok
ken hadden moeten worden,
doodgewoon buiten be
schouwing zijn gelaten of niet
zijn gewogen. Het voornaam
ste is het ontbreken van
grondradar en de daaruit
voortvloeiende aansprake
lijkheid van de verkeerslei
ding, temeer omdat ten tijde
van de botsing het zicht was
teruggelopen tot minder dan
300 meter. Had de verkeers
leiding daardoor zorgvuldi
ger te werk moeten gaan?
Geen bijdrage
Door dit oppervlakkig aan
doende onderzoek hebben de
Spaanse onderzoekers geen
bijdrage geleverd tot verbete
ring van de vliegveiligheid,
terwijl dat nu juist de voor
naamste reden is waarom
zulke onderzoeken moeten
worden gehouden. Cockpits
van vliegtuigen zijn voor een
flink deel „gevuld" met in
strumenten, die er pas zyn in
gebracht nadat het ontbreken
ervan, altijd in samenhang
met onjuiste besturing van
het vliegtuig, tot een ongeluk
had geleid. Hetzelfde geldt in
tussen voor vliegprocedures.
De prijs van al deze onvolko
menheden en besturingsfou-
ten: meer dan 30.000 men
senlevens in 25 jaar.
De Spanjaarden hebben echter,
als gevolg van hun ondoelma
tige en daardoor weinig
bruikbare onderzoek, wel de
gemakkelijkste conclusie ge
trokken, daarin wellicht on
bewust aangemoedigd door
een bekendmaking, een be
kentenis van de RLD op Te
nerife. Uit het afluisteren van
de band van de verkeersto
ren. zo maakte onderzoeker F.
A. van Reijssen van de RLD
twee dagen na de ramp be
kend, was gebleken dat de
KLM-machine aan de start
was begonnen zonder daar
voor toestemming van de to
ren te hebben gekregen.
Van Reijssen verklaarde dat
niet op eigen houtje, maar na
overleg met zijn directeur-
generaal Raben en de toen
malige minister Westerterp.
„Wij vonden dit een zo be
langrijk gegeven", aldus Ra
ben maanden later, „dat wij
meenden dit niet voor ons te
mogen houden."
Vanzelfsprekend was Van
Reijssens nieuws in een oog
wenk wereldkundig. Er wa
ren verslaggevers uit heel Eu
ropa, Canada en de VS naar
Tenerife geijld. En daarmee
was op een uiterst actueel
moment de eerste indruk
reeds gevestigd, nl. dat de
KLM-bemanning de ramp
had veroorzaakt. Een indruk
die. zoals gezegd, nog eens is
bevestigd door de Spaanse
onderzoekers, en die ook in
de VS als officiële lezing en
blijkbare gang van zaken is
aanvaard.
Dit laatste klemt temeer omdat,
anders dan in Nederland, in
de VS geen instituut zich zal
bezighouden met een techni
sche analyse en beoordeling
van dit ongeluk, waaruit wel
licht een conclusie had kun
nen komen die de Spaanse
bestrijdt of ten minste nuan
ceert.
Amerika's Nationale raad voor
de verkeersveiligheid (Na
tional Transportation Safety
Board, vergelijkbaar met de
Luchtvaartinspectie in Ne
derland, zij het dat de NTSB
alle vormen van verkeer óm-
vat) heeft een resume over de
ramp op Tenerife gemaakt en
Ier beschikking gesteld van
de Raad voor de luchtvaart.
Daarbij blijft het.
Afschuiven?
„De NTSB heeft, evenals de
Nederlandse autoriteiten,
deelgenomen aan het Spaan
se onderzoek. Daarvan is een
rapport opgesteld en daarom
zal er geen officieel Ameri
kaans onderzoek naar de
ramp worden ingesteld dat
uitmondt in een rapport", al
dus de Amerikaanse ambas
sade in Den Haag.
Een verrassende opstelling, zo
oordeelt een Nederlandse
verkeersvlieger, want „met
dat uitgangspunt zouden de
Amerikanen ook een lezing
moeten aanvaarden van een
bewind dat er alle belang bij
heeft de Amerikanen juist de
schuld in de schoenen te
schuiven. Ik kan me niet
voorstellen dat ze dat
doen."
Partijdigheid? Afschuiven van
de aansprakelijkheid omwille
van het aanzien en wegens de
verzekeringspenningen?
Ruimte voor veel andere ge
volgtrekkingen lijkt er nau
welijks te zijn. niet in het
minst omdat de „andere" par
tij. Nederland, bij monde van
inr Raben zich al evenmin
onbetuigd gelaten heeft in
wal overkwam als afschuiven
van ten minste een deel van
de schuld. Een opmerkelijke
opstelling voor de man die
ooit verklaarde: „Wij (de
RLD) zitten hier inderdaad in
de eerste plaats om de belan
gen van de KLM te beharti
gen"?
Vijf dagen nadat het Spaanse
rapport verschenen was, op
23 oktober vorig jaar, ver
klaarde mr Raben op Schip
hol dat „de Spaanse conclusie
geen recht doet aan de feite
lijke gang van zaken. Zonder
rekening te willen houden
met de dagelijkse vliegprak-
tijk en met andere factoren
die op dat moment een rol
hebben gespeeld, stellen de
Spanjaarden eenvoudig dat
het KLM-toestel vertrokken
is zonder dat de toren toe
stemming was ge
vraagd."
Met andere woorden, de schuld
voor het ongeluk - in New
York omwille van snelle
schadeloosstelling van over
levenden en nabestaanden
voorlopig bepaald op 45 pro
cent voor de KLM, 35 voor
Pan Am, 15 voor de verkeers
leiding en vijf voor Boeing -
moest niet via een officieel
rapport voor 100 procent naar
de KLM worden afgewenteld
een beeld dat internationaal
in brede kring reeds be
Ander beeld?
Door voorzitter mr. C. Stol van
de Raad voor de luchtvaarl is
mr. Raben om deze perscon
ferentie en uitspraken ernstig
gekritiseerd, maar - en daar
mee dringt de tweede vraag
zich op - de kwestie is of dit
alles nog veel verschil zal ma
ken voor het aanzien van de
KLM in, overigens dit ene, zij
het cruciale geval.
Gedeeltelijk is de Raad voor de
luchtvaart daarvan zelf de
oorzaak. Waarom heeft het op
de dag nauwkeurig 26 maan
den moeten duren voor de
raad zich met de ramp op Te
nerife ging bezighouden?
Waarom moest het rapport
van de Nederlandse Lucht
vaartinspectie nog worden
afgemaakt toen met zoveel
vertraging het Spaanse pas in
oktober vorig jaar was vol
tooid? En tegelijk, welk doel
meent de Raad voor de lucht
vaart te dienen met zijn
slechts op traditioneel-autori-
taire gevoelens gegronde be
sluit het Nederlandse rapport
„geheim" te houden?
Bomexplosie
Men zal zich herinneren wat er
op die zondagmiddag van 27
maart 1977 op Tenerife is ge
beurd Een aantal vliegtuigen
met bestemming Las Palmas
moest uitwijken wegens een
bomexplosie in een bloemen-
stal in Las Palmas' stations
gebouw. Dichtstbijzijnde
luchthaven was Los Rodeos,
de in een bergpas gelegen
luchthaven van Tenerife. Het
vliegveld is niet groot, maar
aankomende en vertrekken
de vliegtuigen zijn er dage
lijks werk.
Zij behoren opcorrekte manier,
dat wil zeggen zonder dat de
vliegveiligheid daarbij in het
gedrang komt, te worden af
gehandeld. Door de uitwij
kingen was Los Rodeos nogal
volgelopen. Een vliegtuig was
zelfs geparkeerd op de ver-
bindingsbaan (C-l) tussen het
platvorm en de startbaan.
Toen van Las Palmas bericht
kwam dat de luchthaven weer
was opengesteld, konden de
uitgeweken vliegtuigen ver
trekken.
Het toestel van Pan Am, afkom
stig uit Los Angeles maar met
een bemaning die in New
York aan boord gekomen
was. had direct kunnen op
stegen. ware het niet dat de
doorgang werd geblokkeerd
door de machine van de KLM
„De Rijn" was bezig brand
stof in te nemen, zodat na de
stop op Las Palmas, waar de
inzittenden heen moesten en
passagiers voor Amsterdam
moesten worden ingenomen,
de thuisvlucht zo snel moge
lijk kon aanvangen De KLM-
bemanning voelc.e er weinig
voor het tan Ken te onderbre
ken om de Amerikaanse ma
chine te laten passeren
Op flinke afstand gevolgd door
het PanAm-toestel koerste
de KLM-machine over de
startbaan naar de kop van de
baan. in overeenstemming
met de aanwijzingen van de
verkeersleiding Intussen
kwam een mist opzetten, zo
dicht dat het vertrek opnieuw
in gevaar kwam. Uit de (in het
Spaanse rapport tot op hon
derdsten van seconden vast
gelegde) conversatie in de
beide cockpits en met de ver
keersleiding kan worden af
geleid dat zowel de geleden,
als de opnieuw dreigende ver
traging, irritatie veroorzaak
te
Bij de KLM-bemanning resul
teerde dat blijkbaar in een
dadendrang, bij die van Pan-
Am in onzekerheid. Zoe
kend en twijfelend ging de
laatste over de startbaan, in
de richting van het inmiddels
omgedraaide KLM-toestel.
De Amerikanen hadeen op
dracht de derde afslag (C-3) te
nemen; een hoek van 135 gra
den.
Wilden zij liever de volgende (C-
4), die 45 graden „meeboog",
zodat zij gemakkelijker op de
evenwijdig liggende taxibaan
konden komen? Of vertelden
zij zich? Per slot was C-l be
zet, het zicht slecht en ont
braken ter hoogte van de af
slagen de gebruikelijke
bordjes met de opschriften C-
1 tot en met C-4.
Nalatig
Het is een tekortkoming in het
Spaanse rapport dat voor de
ze fout dan wel vergissing van
de PanAm-bemanning geen
verklaring wordt gegeven, als
h(j al is gevraagd Per slot
heeft heel de cockpitbeman
ning de ramp overleefd.
Het Spaanse rapport geeft ook
geen uitsluitsel over wat de
KLM-bemanning nu precies
aan de toren heeft meege
deeld op het moment dat zij
aan de start begon. Op het
eerste gezicht lijkt dat van
weinig belang, omdat de es
sentiële beslissing voor de fa
tale fout toch al was gemaakt
(het vliegtuig was al onder
weg) Bedacht moet evenwel
worden dat de Spanjaarden
belang hebben bij deze twij
fel, omdat daarmee het ach
terwege blijven van een in
greep door de verkeersleiding
wordt gerechtvaardigd
Wel gealarmeerd door de - en
dan blijkbaar voor geen ande
re uitleg vatbare - vertrek-
aankondiging van de KLM-
machine, was de PanAm-be
manning. Het Spaanse trans
cript van de conversaties in
de twee cockpits en met de
verkeersleiding volgend, zien
we dat tweede vlieger K.
Meurs op 31,5 sekonden voor
de botsing de toren meedeel
de: „We are now at take-off",
direct gevolgd dooreen „OK"
van de toren.
De verkeersleiding en de
Spaanse onderzoekers heb
ben hieruit begrepen dat de
KLM-machine alleen nog
klaar stond voor vertrek,
want op 28,5 sekonden voor
de botsing deelde de toren
mee: ..Houd u gereed voor de
start, ik zal u oproepen." Maar
in de tussenliggende ander
halve seconde riep PanAms
tweede vlieger Bragg ge
schrokken en gehaas' naar de
toren: „En wij taxiën nog over
de startbaan, de Clipper
1736."
Doordat allen op dezelfde fre
quentie zaten, veroorzaakte
de waarschuwing van Bragg
een fluittoon in de KLM-
cockpit. waar 37 sekonden
voor de botsing reeds (en 5.5
seconden voor daarvan me
dedeling aan de toren werd
gedaan) de remmen waren
losgelaten en het vliegtuig op
gang was gekomen
Hi t cioot r iets af aan het feit dat
de fundamentele beslissin
gen voor een fatale ramp al
waren genomen, maar was
dn fluittoon er niet geweest,
dan had de ramp nog verme
den kunnen worden Want
ondanks de versnelling die
het KLM-vliegtuig onder
ging, duurde het nog niet
minder dan 21,5 seconden
voor tweede vlieger Meurs
„V-one" rapporteerde, wat
wil zeggen dat de start moet
worden doorgezet, zelfs niet
meer kan worden afgebroken
zonder ongelukken.
Jawel
In de tussenliggende tyd had
boordwerktuigkundige W.
Schreuder blijkbaar toch wel
een deel opgevangen van de
waarschuwing die de Pan
Am-bemanning uitgaf, want
17 sekonden voor de botsing
vroeg hij: „Is hu er niet af
dan?" „Wat zegje?", vroeg de
gezagvoerder, en Schreuder
herhaalde: „Is hu er niet af.
die Pan American?" Waarop
Veldhuijzen van Zanten
krachtig verzekerde: .Ja
wel."
Toen was het 13 sekonden voor
de botsing (pas anderhalve
sekonde voor de botsing
doemde voor Veldhuijzen
van Zanten de PanAm-ma-
chine op uit de mist), en een in
grote opwinding geraakte
PanAm-gezagvoerder. die
alleen trillendeschun werpers
zagen daaruit afleidde dat het
KLM-vliegtuig recht op hem
kwam afgestormd, riep „Als
de donder hier vandaan
Maar het baatte niet meer In de
daarop volgende ontploffin
gen en zee van vlammen, die
pas de volgende ochtend om
half vier was gedoofd (het on
geluk gebeurde om zes minu
ten over vijf) kwamen 567
mensen om het leven, onder
wie alle 248 inzittenden van
de KLM-machine. In de daar
op volgende dagen, weken en
maanden bezweken er nog
eens 16 en thans, aldus een
woordvoerder van PanAm,
zijn „alleen een paar mensen
nog onder doktersbehande
ling." Niemand ligt meer in
het ziekenhuis, ruim twee jaar
na de ramp.
De zaken zijn thans grotendeels
afgehandeld. Er zijn, aldus de
Newyorkse advocaat Charles
Krause. die de meeste zaken
onder handen heeft gehad,
thans 594 schadeloosstellin
gen uitgekeerd. Nog 49 staan
er open: die van 47 PanAm-
passagiers en van twee pan-
Am-bemanningsleden.
Een gemiddelde van de uitge
keerde bedragen geeft hij
niet; wel noemt hij desge
vraagd „een" hoog bedrag
(375.000 dollar) voor het gezin
van een huisvrouw uit de
staat Oregon, en „een" laag
(25.000 dollar) aan een ge
scheiden man die een aan
zienlijk veelvoud daarvan
had gevraagd wegens het
verlies van de vrouw van wie
h(j al vier jaar gescheiden
Fluittoon
De fluittoon in de radio, die de
Spanjaarden niet buster aan
het denken heeft gezet, krygt
wel aandacht van de Raad
voor de luchtvaart. Alsook
een ander aspect waar de
Spanjaarden slechts laag
overheen gevlogen zijn Zy
hebben de Nederlandse be
manning verweten dat zjj hun
vertrek niet conform de
ICAO-voorsehriften aan de
verkeersleiding hebben ge
meld.
Zulk een voorschrift bestaat
alleen in die zin dat. nadat alle
toestemmingen (opstarten,
taxiën en vliegen) zijn ver
kregen. nog afzonderlijk toe
stemming voor de start moet
worden gevraagd Een voor
geschreven tekst is er niet, al
thans (vreemd genoeg) niet
voor cockpitbemanningen
zoals de Spanjaarden willen
doen geloven
Zulke voorgeschreven teksten,
vutgi Bti ld door di l< a» )(dc
luchtvaartaldeling van de
Verenigde Naties), bestaan
wel voor verkeersleiders, en
dat verschil had de Spanjaar
den even goed bekend moe
ten zijn als het hier bekend is.
Hebben de verkeersleiders
van Los Rodeos zich dan wel,
en heel zorgvuldig, aan die
ICAO-termmologie gehou
den'»
Hebben zij, bijvoorbeeld, de
voorgeschreven inlichtingen
gegeven omtrent tempera
tuur. wind en zicht? Nee. zij
hebben die inlichtingen in het
geheel niet verstrekt De
beantwoording van .i-n
schuldvraag voor een emo
tioneel byna toegedekte /aak
hgl voor Nederland nog
steeds open
