Gezondheidscentrum in opmars
Een summier verhaal van Hermans
>osl
RDAG 26 APRIL 1980
(BINNENLAND
TROUW/KWARTET
31
^gezondheidscentra in Nederland zijn in opkomst en
vergelijking met het eind van de jaren zestig, toen
eerste van de grond kwamen, is er op dit ogenblik
rake van een explosieve groei. Telde het Nederlands
lisartsen Instituut er in 1975 nog 34, nu is dit aantal
Stegen tot ongeveer 85 en verwacht wordt dat eind
BI het honderdste centrum een feit zal zijn.
es wijst erop, dat veel met name jonge artsen
nog maar weinig voor voelen in hun eentje te
"opereren". Ze geven de voorkeur aan een groepsprak
tijk met één of meer collega's of ze slaan deze tussenfa
se (sommige groepspraktijken worden alsnog omgezet
in een centrum) over en kiezen direct voor het werken
al dan niet in loondienst in een gezondheidscen
trum.
Die keuze hangt nauw samen met hun vi9ie op de
gezondheidszorg en hoe deze in de eerste lijn dient te
functioneren, want er wordt gekozen voor samenwer
king. Niet alleen met andere artsen, wijkverpleegkun
dige en maatschappelijk werker, maar in nogal wat
gevallen ook met een fysiotherapeut, verloskundige,
tandarts en apotheker.
Een samenwerking die als het goed is tot doel heeft een
patiënt/cliënt beter en sneller te kunnen helpen en
moet bijdragen tot het overzichtelijker en "gezonder"
maken van deze zorg. Ervaren de mensen die op een
dergelijk centrum zijn aangewezen dat ook zo en
zouden ze niet anders meer willen, of gaat het hier om
een weliswaar idealistische hobby van een toenemend
aantal gedreven hulpverleners? Is de eerstelijnsge
zondheidszorg inderdaad gebaat met deze centra of
kun je cynisch stellen, dat hoewel samenwerking in de
centra niet duidelijk leidt tot een betere kwaliteit van
de hulpverlening en/of tot geringe kosten, het tegen
deel evenmin is gebleken? Op deze pagina een poging
tot doorlichting.
00 or Kees de Leeuw
je
e gezondheidszorg is de laatste
yen sterk aan veranderingen on-
Irhevlg, want de huisarts, die
lorheen een centrale plaats in
!t geheel innam, is meer en meer
t de ontdekking gekomen, dat
j die taak niet alleen aankan. In
enemende mate wordt hij ge-
i Schonfronteerd met allerlei klach-
iaaman waaronder veel lichamelij-
j die hun oorsprong vinden in
lychosociale problemen. In de
jjze van leven van de mensen, in
manier van met elkaar om-
er ureitan en in de maatschappelijke
nstandigheden, zoals huisves-
lg en werk.
lamaast krijgt hij als arts veel meer dan
leger te maken met chronische zieken
ziekten, die weliswaar niet echt te
liezen zijn, maar die wel om begeleiding
Igen. Om aan deze veranderende hulp-
lag te voldoen, werd en wordt gezocht
ar samenwerking met collega's en ande
hulpverleners (maatschappelijk wer-
/ertuigfs en wijkverpleegkundigen). De ge
le nchfcdheidszorg is een geïntegreerde huip
aan Mlenlng geworden, waarvan het curatie-
i wordt (helende) element niet meer alleenza-
makend is, want ook preventie en de
tipak van psychosociale problemen vor-
•■n essentiële onderdelen van deze zorg.
e zorg houdt immers niet op bij het
tond maken van de patiënt en het op-
ffen van de klacht; hij moet ook gezond
nnen blijven en dient daarvoor in eerste
Itantie zelf verantwoordelijk te zijn.
ze vorm van hulpverlening, waarbij sa-
fnwerking met andere hulpverleners en
mondigheid van de patiënt voorop-
lan, heeft het duidelijkst gestalte gekre-
d in het gezondheidscentrum.
ern
6 UI kern van zo'n centrum wordt meestal
vormd door huisartsen, wijkverpleeg-
6uindigen. fysiotherapeuten en maat-
happelijk werkers. Zij werken in en van-
20 ut één gebouw, zijn veelal met dezelfde
ensen bezig, er kan meteen met elkaar
6 Uirden overlegd en het is mogelijk direct
or te verwijzen. Dat alles moet de kwali-
9 Uit van de hulpverlening en dat is één
it Zij f1 de belangrijkste doelstellingen van
wj|ip gezondheidscentrum alleen maar
I goede komen.
motieven om gezondheidscentra op te
V-hten lijken al met al erg overtuigend,
neer,ar wie als hulpverlener ervoor kiest in
n centrum te gaan werken, dient stevig
zijn schoenen te staan. In de praktijk
|kt namelijk, dat het verwezenlijken
i een dergelijk samenwerkingsverband
|t zo gemakkelijk is en er moeten in het
[emeen vele weerstanden en vooroorde-
i overwonnen worden. Die belemmerin-
ChO ziJn vinden bestaande structu-
(i, bij de hulpverleners zelf en hun orga-
,ties en soms ook bij de patiënten.
cht samenwerken is niet eenvoudig en
'anderen kan pijn doen," aldus dr. Har-
Crebolder, sinds mei 1972 als huisarts
'bonden aan het gezondheidscentrum
t Withuis in Venlo. „Je bent er niet voor
geleid en het samenwerken is toch veel
nplexer dan ik aanvankelijk had ge-
i 20 ueht
t is een mening die gedeeld wordt door
"fcotherapeut Hans de Wilde, die vanaf
oprichting in juli 1973 betrokken is bij
gezondheidscentrum Boomstede in
;)ereid|arssenbroek. Hij zegt en dat geldt
te Dr alle 23 leden van het team „We
ik n allemaal opgeleid om niet samen te
rken en zijn "solistisch" opgevoed. We
bben deskundigen van huitenaf aange
kken om ons te helpen, want samen-
chooOfken is een proces dat je moet leren en
0 prtoe elke hulpverlener bereid dient te
n. want ook in één gebouw kun je ver-
|den elkaar niet tegen te komen, als Je
t wilt."
oondienst
or beide hulpverleners is het overigens
Havo) principiële keus geweest in een ge-
idheidscentrum te gaan werken en wel
loondienst, daarmee het "vrije beroep"
zodanig opgevend. „Het hangt samen
it de basisfilosofie van waaruit ik wil
rken," aldus Hans de Wilde. „Dat is
ïmpelverlagend, leren van de andere
Ipverleners, verder kijken dan Je eigen
uren traPie, de patiënt zelf verantwoordelijk
en zijn voor lichaam en geest en daarbij
prt naar mijn mening ook een democra-
tring van de salarissen."
Harry Crebolder formuleert het als
me Igt: „Een keuze uit idealisme noem ik
gede^ P"001 woord, maar het hangt wel sa-
>n met een maatschappelijke visie. Ik
b in een ziekenhuis (in Tanzania) ge-
rkt en als arts waargenomen in loon-
f"e' TOstverband. maar ik zie het werken in
o» gezondheidscentrum als de beste
rm om gezondheidszorg te bedrijven,
t spreekt voor mij vanzelf, dat er een
ctor.
bepaalde grens aan het salaris dient te
zijn. Het is in feite een voorrecht van
artsen en specialisten om veel te verdie
nen, maar na enige tijd blijkt het geen
voorrecht meer te zijn, maar een recht,
terwijl dit vak juist ook in de immateriële
sfeer veel voldoening geeft."
Hoewel met enige overdrijving ge
steld kan worden dat niet twee gezond
heidscentra hetzelfde zijn, hetgeen ver
band houdt met de wijze waarop een
centrum tot stand is gekomen, met de
plaats van vestiging (nieuwbouwwijk of
binnenstad), met de samenstelling van
het team en de manier van werken, zijn er
wel degelijk overeenkomsten. Dat zijn de
uitgangspunten, gebaseerd op de visie
van de hulpverleners op de gezondheids
zorg in de eerste lijn, waarbij het verbete
ren van de kwaliteit van deze zorg zo goed
als altijd vooropstaat.
Lappendeken
„Die zorg is nog veel te veel een lappende
ken en in tegenstelling tot bijvoorbeeld de
ziekenhuizen als organisatie moeilijk te
benaderen, omdat iedereen van zijn eigen
(deel-)belangen uitgaat," aldus dr. Harry
Crebolder. „Het gezondheidscentrum
moet het cement zijn in de eerste lijn, een
belangrijk element in het geheel, met een
gebouw en met mensen die als zodanig
aanspreekbaar zijn. Wij proberen in sa
menwerking met het Huisartsen Instituut
van de Nijmeegse universiteit tot een be
leid te komen, dat patiënten zo min moge
lijk afhankelijk maakt. Het is een kunst
die je moeilijk eigen is te maken, maar die
gericht is op het terugdringen van de
macht van de medische wereld. Dan gaat
het om zaken als: wat heeft die patiënt,
wat betekent het en wat zijn de gevolgen.
Niet alleen voor hemzelf, maar ook voor
zijn omgeving. De hele ontwikkeling van
de huisartsengeneeskunde zou daarop ge
richt moeten zijn."
Crebolder: „Ik weet, het klinkt mooi en ik
ben de laatste om te beweren dat het in
Het Withuis allemaal lukt, maar daar
moeten we wel naar toe. Hoe ga je als arts
met een klacht om en hoe vertaal Je die
naar bijvoorbeeld het maatschappelijk
werk, dat binnen het centrum erg belang
rijk is? Ik vind dat je als arts moet probe
ren zo tijdig mogelijk emotionele en licha
melijke problemen te herkennen. Anders
loop Je de kans dat juist problemen in de
emotionele sfeer blijven liggen, maar zich
wel lichamelijk manifesteren."
Het is een manier van werken, die aansluit
bij de doelstellingen die in Maarssenbroek
worden gehanteerd. Ook daar wordt de
eerste lijn gezien als het eerste en meest
belangrijke station in dc gezondheidszorg
met als centraal punt de hulsarts, wijkver
pleegkundige en maatschappelijk werker,
maar men is van mening dat veel met
name psychosociale problemen tot uiting
komen in stoornissen van de motoriek. De
fysiotherapeut ls er om die stoornissen op
te heffen en de daarachter liggende klach
ten te signaleren. Bovendien vindt men de
fysiotherapie samen met de andere vor
men van hulpverlening een onmisbaar ele
ment in de preventie.
Het werken in een gezondheidscentrum
blijkt nogal wat voordelen te bieden aan
de hulpverlener, want zijn isolement
wordt doorbroken en hij kan nu dagelijks
overleggen met en advies vragen aan an
dere hulpverleners. Hij raakt op de hoogte
van de wijze van werken van andere disci
plines en ook kan hij het niveau van zijn
eigen functioneren verbeteren door sa
menwerking met collega's. Bovendien kan
de eerstelijns-gezondheidszorg door wer
kers met een gemeenschappelijk arbeids
terrein bij elkaar te plaatsen een eigen
herkenbaar gezicht krijgen.
Maar er is meer en dan wordt gewezen op
een betere patiëntenvoorlichting, weinig
verwijzingen naar specialisten, een korte
re ligduur in ziekenhuizen en een lager
medicijnverbrulk dan elders, hetgeen alle
maal besparingen zou opleveren voor de
gezondheidszorg in haar geheel. Dat is
illustratie Mare Terstroet
echter één kant van de medaille, want
tegenstanders van deze vorm van hulpver
lening vinden het gezondheidscentrum te
duur en noemen het wel een geldverslin
dend instituut, dat voortdurend kampt
met financiële tekorten.
Ze leggen dan de exploitatie van het cen
trum naast die van een zelfstandig wer
kende arts of fysiotherapeut, maar verge
ten dat zo'n centrum nu eenmaal meer
kosten heeft in de vorm van een admini
stratie apparaat, de samenwerklngstijd
waardoor minder cliënten kunnen worden
geholpen en niet te vergeten het gebouw
zelf, dat vaak een paar miljoen kost.
Binds mei 1978 is er een financiële regeling
getroffen in het kader van de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ),
waardoor ook op langere termijn tekorten
worden gedekt. Het gaat daarbij om te
korten, veroorzaakt door de hogere huis
vestingskosten en door de extra tijd, die
in samenwerking wordt gestoken, waar
door minder patiënten kunnen worden
geholpen. Bijna alle gezondheidscentra
krijgen nu dan ook subsidie.
Om subsidie te krijgen moeten er jaarre
keningen kunnen worden overlegd en dien
je eigenlijk de beschikking te hebben over
een financiële man. maar geld om zo ie
mand aan te trekken ontbreekt veelal, zo
dat bestuurs- en teamleden zelf dat mate
riaal moeten verzamelen. Het gevolg is
dat de subsidies met behoorlijke vertra
ging worden aangevraagd en pas zeer veel
later worden uitbetaald, zodat nogal wat
centra toch in de financiële problemen
zitten.
Dr. Harry Crebolder: „Het ligt voor ieder
centrum weer verschillend en ik vind dat
Je die financiële tekorten binnen het ge
heel van de gezondheidszorg moet bekij
ken en dat je de besparingen daar niet bij
moet vergeten." En Hans de Wilde: „Je
moet voorzichtig en bescheiden zijn met
cijfers, maar de besparingen door deze
manier van werken liggen ook elders in
de tweede lijn. Een simpel voorbeeld is
dat door nauwe samenwerking tussen arts
en fysiotherapeut ien^nd sneller gehol
pen wordt en daardoor sneller kan terug
keren in het arbeidsproces. Bovendien
zijn er dingen, die niet direct in geld zijn
uit te drukken. "Hij is er vast van over
tuigd dat de gezondheidscentra zich op
den duur zelf zullen bewijzen en dat pa
tiënt en hulpverlener er wel bij zullen
varen. Dat laatste lijkt mede gelet op
het zeer geringe verloop onder de mensen
die in een centrum werken boven alle
twijfel verheven, maar hoe zit het met de
patiënt zelf en hoe ervaart hij het gezond
heidscentrum? Naar zijn ervaringen is
nauwelijks onderzoek gedaan.
In Maarssenbroek is een paar jaar geleden
op Initiatief van enkele hulpverleners de
werkgroep gezondheidszorg Maarssen
broek opgericht, die zich bezighoudt met
allerlei activiteiten op dit gebied. Er wer
den de afgelopen periode thema-avonden
gehouden en gespreksbijeenkomsten met
artsen, wijkverpleegkundigen, fysiothera
peuten en maatschappelijk werkers. Doel
hiervan was op informele wijze te praten
over en meer begrip te kweken voor el-
kaars wensen en verlangens en zo te ko
men tot een beter contact over en weer.
Voordelen
Uit een gesprek met enkele leden van de
werkgroep, die niet alleen is opgezet voor
het gezondheidscentrum, maar ook voor
de patiënten, die een solo-arts hebben,
blijkt overigens dat men over het alge
meen zeer ingenomen is met het gezond
heidscentrum. „Hoe meer je met verschil
lende disciplines te maken krijgt, hoe
meer Je de voordelen van het centrum
ontdekt" en belangrijk is ook, dat als de
éne Je eigen arts er niet is, er altijd
wel een andere is waar Je bij terecht kunt.
Toch is het voor veel mensen die kiezen
voor een gezondheidscentrum in het begin
wel even wennen, want het betekent kie
zen voor een nieuwe, vreemde vorm van
hulpverlening. Vaak wordt er vanuit ge
gaan, dat je geen eigen dokter hebt, alles
maar onpersoonlijk is en dat in patiënten
besprekingen door het team Je hele „heb
ben en houen" op tafel komt en er van een
beroepsgeheim geen sprake zou zijn.
Kortom, er bestaan nogal wat vooroorde
len en misverstanden, die echter in de
praktijk vaak op niets gebaseerd blijken.
In Venlo kwam in maart 1973 Het Withuis
tot stand door samenvoeging van twee
grote huisartsenpraktijken (samen onge
veer tienduizend zielen). De vraag „wat
vinden de cliënten van de overgang van de
traditionele solopraktijk naar een gezond
heidscentrum?" werd onderzocht door dr.
Harry Crebolder (hij is de eerste die in
Nederland op dit onderwerp promoveer
de) in 1972,1974 en 1976: een Jaar voor, een
jaar na en drie jaar na de opening.
Beter geholpen
Uit dat onderzoek kwam naar voren, dat
veruit de meeste patiënten vonden dat zij
na de oprichting van Het Withuis beter
werden geholpen dan voorheen. De relatie
huisarts - patiënt had er niet onder gele
den en de eigen hulsarts bleef even goed
bereikbaar als in een gewone praktijk.
Bovendien oordeelde men over het alge
meen zeer gunstig over het werk van de
maatschappelijk werkers, die aan het cen
trum verbonden zijn. Vooral als hulpverle
ner bij levensproblemen werden zij door
de cliënten hoog aangeslagen.
Crebolder trok uit dit onderzoek de con
clusie dat schaalvergroting binnen de eer
stelijns-gezondheidszorg en formalisering
van de samenwerking daarbinnen beslist
niet hoeft te leiden tot verschraling van de
dienstverlening. „De hele uitdaging bij dit
alles is: hoe kom Je tot zinvolle schaalver
groting en handhaaf je toch de persoonlij
ke zorg. Het spreekt eigenlijk van zelf. dat
de mensen echt niet roepen: ha, gezond
heidscentrum. maar dit onderzoek heeft
wel uitgewezen dat zo'n overgang alles
zins meevalt en in de praktijk erg veel
voordelen biedt".
Dat overigens niet iedereen zo maar het
„oude vertrouwde" doktershuis wil inrui
len en met name ouderen soms wantrou
wend aankijken tegen dit „moderne ge
doe" moge blijken uit onderstaande brief.
..Beste dokter, ik heb er toeken over ge
tobd om dokter M. als huisarts te nemen,
maar heb hiertoe toch besloten. Eerstens
omdat u toch al een overdrukke praktijk
heeft en ten tweede omdat ik het griezelig
vind, dat ik straks in uw nieuwe praktijk
van verschillende artsen afhankelijk zal
zijn. Onderhand behoor ik bij de oudjes
(66 jaar), ofschoon uiterlijk nog een vitaal
vrouwtje, 't Oaat hier niet om u persoon
lijk dokter, dat weet u zeer goed, loant ik
ben en blijf u ontzaglijk dankbaar, maar
het zal een geruststelling zijn mijn huis
arts zo dicht in de buurt te hebben, waar
ik zonodig even terechtkan. Ik ben ervan
overtuigd, dat u mij begrijpt. Met een
recht hartelijke groet uan,
Mej. R. E.
Na jaren is er weer verhalend proza versohenen van Willem Frederik Hermans. Het geeft opnieuw een literaire
samenvatting van zijn wereldbeschouwing, nu wel bijzonder zakelijk en toegespitst.
door T. van Deel
Ter gelegenheid van de
Boekenweek heeft De
Bezige Bij, als verras
sing, een kort verhaal
van Willem Frederik
Hermans uitgebracht'.
„Filip's sonatine". Te
gelijkertijd plaatste
Nieuwsnet een tweede
verhaal: „Hoest".
„Filip's sonatine" is, voor wie
het werk van Hermans kent,
nauwelijks opmerkelijk te
noemen. Het ls weer de ge
schiedenis van een „wonder
kind" dat een „total loss"
wordt. Eerlijk gezegd is Filip
zelf nooit een wonderkind ge
weest, maar ls hij er aldoor
alleen maar voor aangezien.
Het centrale gegeven waarop
deze visie steunt is het mu
ziekstuk dat hij op zijn negen
de jaar componeerde: een so
natine, die hij één keer vlek
keloos ten uitvoer bracht. Op
de een na laatste bladzij van
zijn verhaal zorgt Hermans
voor de ergste ontnuchtering
die ln dit verband denkbaar
is. HIJ laat Filip, die Intussen
in Amerika garagehouder is
geworden, zeggen dat deze z'n
sonatine in het geheel niet zelf
heeft geschreven, maar geko
pieerd. Dat deelt hij mee aan
zijn bejaarde „daddy", de ex-
pianist Hondijk, die in het
verleden enige tijd de geliefde
en de begeleider was van zijn
moeder de zangeres Astrid
Stroll maar tenslotte het
veld moest ruimen voor de
violist Klim. de natuurlijke
vader van Filip. De onthulling
dat Klim in feite de compo
nist van de sonatine is ge
weest maakt het „sadistisch
universum" voor Hondijk
compleet.
„Filip's sonatine" is, zoals al
les wat Hermans schrijft, de
uitdrukking van een wereld
beeld. Ordeloosheid, misver
stand. onwetendheid, bedrog
dat zijn de premissen van
elk Hermans-verhaal. Het le
venslange geloof ln Filip's so
natine wordt op het eind
haast luchtig omgebracht.
„Niemand hoeft zich te ver
wijten dat hij ln den blinde
leeft", schrijft Hermans ln de
roman „Nooit meer slapen".
Dat ls een van de vele samen
vattingen van zijn wereldbe
schouwing die er in zijn oeu
vre staan. Hét is bekend hoe
sluitend hij die uitbeeldt. De
chaos moet kloppen, dus een
roman of een verhaal moet zo
hecht mogelijk in elkaar zitr
ten. Niets is toevallig, alles
ondersteunt het ene doel: de
uitdrukking van een als sadis
tisch ervaren universum. In
„Filip's sonatine" laat Her
mans het iemand zo zeggen:
WIJ dienen de mens mis
schien wel te vergelijken met
een muziekstuk Hetzelfde
muziekstuk, onophoudelijk
gespeeld, da capo, da capo.
Maar men weet niet door wie
het gespeeld wordt en de gro
te Geheimzinnige speelt het
in de loop der jaren telkens
een beetje anders. Bij iedere
nieuwe uitvoering worden er
een paar maten overgeslagen,
tot Hij hele gedeelten steeds
gebrekkiger spelen gaat 't Is
als een onzichtbare onder
houdsdienst. die z'n werk
voortdurend slordiger doet.
En naar onze klachten luistert
men niet..."
Het verhaal Illustreert deze vi
sie. op een kalme, haast ijzige
manier. Zelden heeft Her
mans zijn filosofie zo strak en
karig gebracht: het is vel over
been, een synopsis. Zo'n
rechttoe rechtaan „bewijs"
van zijn opvattingen ls zeker
knap en bewonderenswaar
dig. maar blijft als verhaal
toch ook bijzonder schema
tisch. Het Roald Dahl-effect,
van de frappe op de laatste
bladzij, is niet alleen ln „Fi
lip's sonatine" maar ook ln
„Hoest" nadrukkelijk aanwe
zig. Daar neemt een Nederlan
der in Bulgarije „toevallig"
een Nederlands meisje mee,
dat hij redt uit een zojuist
verongelukte Rolls Royce,
waarvan de bestuurder op
slag werd gedood. Deze lift
wordt zijn eigen „total loss",
want het einde van het ver
haal rijmt op het begin: hij
slipt, verongelukt en het meis
je wordt door een Rolls Royce
opgepikt. Een surreële clrku-
lariteit die behalve uitdruk
king van het „sadistisch uni
versum" ook een bijna triviale
kunstgreep ls, op het randje
van kitsch, of er al overheen.
Beide verhalen geven de In
druk dat de moedwillige ver
eenvoudiging, waarvan Her
mans tegenwoordig vaak blijk
geeft ln zijn journalistiek pro
za, destijds onder het pseudo
niem Age Bijkaart, zich door
zet ln zijn creatief proza. Wie
al dikwijls omstandig zijn kijk
op het leven heeft uiteenge
zet. voelt tenslotte misschien
de noodzaak van een summie
re, bijna schematische voor
stelling van zaken. Opstellen
van Frans A. Janssen over
Hermans' werk zijn onlangs
verzameld onder de titel „Be
driegers en bedrogenen".
Daarin onder meer een analy
se van het lastige verhaal „De
blinde fotograaf" en een be
schouwing over de varianten
in de verschillende drukken
van „De donkere kamer van
Damocles". Uit dit laatste op
stel wordt goed duidelijk hoe
Hermans er altijd op uit ls zo
samenhangend mogelijk ln
literatuur de onsamenhan
gendheid uit te drukken van
de werkelijkheid. Dat thema
is ln zijn twee laatste verhalen
alleen wel bijster strak aange
snoerd.
Willem Frederik Hermans.
Filip's sonatine. Amsterdam,
De Bezige Bij, 1980. 56 bis.
gebonden, 14.50j
Frans A. Janssen] Bedriegers
en bedrogenen. Dl Bezige Bij,
1980. 132 biz. 21J50.