Waarom 'blij dat ik rij'? Artsen zelf bepalen vraag en aan bod in de gezondheidszorg Dekrijgshaftige rassen.' Zogezegd Milieuwrijving Zogezegd UJC lIJDAG 8 JULI 1977 BINNENLAND Trouw/Kwartet Afgelopen zaterdag heb ik gedurende enige tijd bij de Utrechtsebrug te Amsterdam het „Blij dat ik Rij"-gebeuren in ogenschouw genomen. Over die brug verlaten velen de stad. richting Utrecht-Arnhem-Duitse grens en komen omgekeerd vele anderen de stad binnen, aan de witte nummerborden te zien vooral Duitsers. De vakantie is begonnen. De meeste bestuurders keken niet blij, viel mij op. Ze tuurden gespannen naar de achterbumper van hun voorganger. Volgens de actiegroep komt dat waarschijnlijk, omdat er te weinig wegen zijn. Automobilisten kunnen niet meer opschieten, ze staan uren in files, het wegennet is niet aangepast aan de eisen van deze tijd. Dat laat de actiegroep ons voortdurend weten via grote advertenties in de dagbladen, die mede mogelijk gemaakt zijn door de Nederlandse Vereniging van Wegenbouwers, zoals keurig wordt vermeld. De eisen van deze tijd, die in de advertentie niet nader worden omschreven, zullen wel gelijk te stellen zijn met de belangen van die wegenbouwers. Hoe meer wegen, hoe betere zaken! Iedereen weet dat belangengroepen in de politiek grote invloed uitoefenen, veelal achter de schermen en ongecontroleerd. De wegenbouwers echter etaleren hun belangen voor iedereen en dat is meegenomen, want je zou anders nog op de gedachte kunnen komen, dat het om iets hogers ging, zoals welzijn of leefbaarheid, waar je tegenwoordig zoveel over hoort. Ze willen alleen meer wegen,.dat is alles. Wat mij zo opvalt, ook in die door Koos van Werlngh advertenties, is de vanzelfsprekendheid van de auto. Omdat „we" in Nederland namelijk metzo'n vier miljoen automobilisten zijn, die „dus heus wel heel wat over hebben voor ons autootje" moeten er nog meer wegen komen, want anders zitten „we" op een mooie dag nog langer in een file dan aan het strand, heet het dan. Alsof je alleen maar in de auto naar het strand kunt. Vanuit Amsterdam kun je elk half uur met een grote mooie blauwe trein naar Zandvoort, waar je binnen een half uur bent. En als het dan toch een mooie zondag is, waarom dan niet de fiets gepakt. Bij regen en ander ongemak kun je altijd nog in die auto gaan zitten. Maar nee, „we" moeien met de auto naar het strand. „Eindelijk! Na een saaie winter en een grijze lente nu een beetje zonnigheid", staat in één van de advertenties van Blij dat ik Rij. En om dat te vieren gaan „we" in een auto zitten. Je moet wel staalwol in je hersens hebben om zoiets te kunnen bedenken. Iemand die eens een tijd aandachtig let op het gedrag van automobilisten zal de vanzelfsprekendheid kunnen constateren, waarmee zij de straat beheersen. Hoe het in andere plaatsen is, weet ik niet, maar in Amsterdam is dat zo. Automobilisten doen maar. Ze parkeren bij duizenden op plaatsen waar het niet mag, ze rijden te hard, ze scheuren door rood licht, ze staan stil waar dat verboden is, ze doen in smalle straten hun portieren open zonder eerst achterom te kijken, ze gaan bij verkeerslichten op de strook voor fietsers staan als ze rechtsaf moeten, de fietsers in hun autodampen achter zich latend. Als zo'n fietser, zijn gezondheid in het oog houdend, zich langs de auto wurmt en het schampt, kan hij nog een pak slaag of op zijn minst een woedende blik op de koop toe krijgen. Een krasje op het blikken heiligdom, dat kan natuurlijk niet, een bijna vergaste fietser, dat maakt weinig uit. Het toppunt van autofiele vanzelfsprekendheid dat ik nu reeds herhaaldelijk heb kunnen waarnemen is een armzwaai van „gaat-uw-gang" van bestuurders naar voetgangers die willen oversteken, als het licht voor die voetgangers op groen staat!! Mijnheer de automobilist wacht even, bij wijze van gunsten geeft dat met een breed gebaar aan. Dat is een vernederende toestand, waarin ik mijzelf ook een keer heb bevonden: ik mocht van de bestuurder van een luxe automobiel oversteken, terwijl het groene mannetje dat aangaf. (Als er geen groene vrouwtjes zijn ligt hier een nieuw actiegebied voor het fe"minlsme, want aangenomen mag worden dat ongeveer evenveel vrouwen als mannen oversteken). Wat te doen, was, in een flits, de vraag. Vriendelijk en braaf knikken vanwege deze goedgunstigheid? Ik liep op de auto af en de bestuurder hoorde mij zeggen, nadat hij het raampje naar beneden gedraaid had: „Dat ik hier oversteek is mijn recht, daar zorgt de gemeente Amsterdam voor en niet u!" Hij mompelde iets dat niet paste bij de status van zijn fraaie voertuig en sloot driftig het raam. Achteraf bezien lijkt het mij teveel eer voor de gemeente Amsterdam, want bij de meeste oversteekplaatsen is het licht zo kort groen, dat je bijna in training moet zijn bij een athletiekclub om op tijd aan de overkant te komen. De korte tijd die je hebt om over te steken, laat zien wat een voetganger is in het tijdperk, waarin Blij dat ik Rij de macht uitoefent: een met uitsterving bedreigde soort van overstekend wild. Deze bedreigde soort, bestaande uit niet-meetellende groepen als kinderen, scholieren, ouden van dagen en zonderlingen, kan weinig of niets terug doen tegen het rijdend geweld. Belangen hebben ze niet, behalve dat ze rustig en veilig op straat willen lopen of fietsen. Grote advertenties kunnen ze dus niet plaatsen, want daar hebben ze geen geld voor. Ondanks alle regels en verordeningen geldt in het verkeer maar één recht: dat van de sterkste. Heeft Darwin toch nog gelijk gekregen? door Jelle Jan Klinkert Sociologen en economen zijn vaak jaloers op natuurkundigen. Die kunnen de resultaten van hun werk in mooie „wetten" vangen; denk maar aan de wet van Boyle, of de wet van Ohm. Zo kun je verschijn selen in de natuur in cijfers vastleg gen. En met die wetten in de hand kunnen natuurkundigen ze dan be grijpen, voorspellen en soms zelfs beheersen. Hoe anders is dat in de sociologie en economie. Daar heeft men ook lange tijd geprobeerd net zulke wetten in de samenleving te vinden als de natuurkundigen in de na tuur. Maar mensen zijn geen ato men en een samenleving is geen waterplas. De creativiteit en het unieke van mensen bleek telkens aan regels te ontsnappen. Veel wet ten werden er daarom niet ontdekt en er is weinig reden om wat dit betreft de toekomst optimistisch tegemoet te zien. In Bèta, tijdschrift voor technolo gie en samenleving, betreurt Wouter van Dieren in een com mentaar de wrijvingen tussen de verschillende grote milieu-organi saties. „In de eerste plaats ziet het er naar uit dat een aantal stafleden van deze organisaties de te be strijden partij niet aan de overka nt zoekt, maar in de eigen rijen. In plaats van energie en actie te richten op die overheid, dót be drijf, en gindse groep vervuilers, worden tijd, geld en mankracht verspild aan de verfijning van het eigen milieu-evangelie, voorna melijk door de medestanders via ingewikkelde exegetische artike len en vergaderingen tot tegen standers of andersdenkenden te bestempelen. Er worden talloze geschriften, artikelen en boeken in deze kring geproduceerd, die tot doel hebben de nog niet be keerden te overtuigen, maar vrij wel steevast worden de scriben ten door de veronderstelde mede standers gemangeld tussen de pen en de woorden van óndere scribenten, die de deviaties van de enige milieuwaarheid, zoals zij die zien, belangrijker vinden dan het devies: „Laat vele bloemen bloeien" (beter gezamenlijk en ge varieerd dan eenvormig en onge differentieerd). „Pijnlijk zijn vervolgens de pogin gen van de ene groep om de initia tieven van de andere tegen te houden", aldus Van Dieren. „Stel selmatig ontmoeten deze acties grotere weerstand van de milieu collega's dan van de buitenwe reld. De gevestigde organisatie acht zich bevoegd om een veto uit te spreken over de plannen van de niet-gevestigde. De principiële club acht het juist om de meer praktische organisatie bij diens pragmatische plannen in de wie len te rijden door het eigen evan gelie te plaatsen tussen deze plan nen en de publieke opinie. De groep die het grootste is verwacht eigenlijk dat de anderen haar ex clusiviteit zó zullen respecteren dat zij géén eigenzinnige stappen doen richting overheid, subsidie gever of establishment, zónder deze Moeder van het Milieu te raadplegen." Een tijdlang meende men in de economie in de „wet van vraag en aanbod" een belangrijke vondst ge daan te hebben. Deze wet zegt. dat de prijs van een produkt bepaald wordt door de grootte van vraag en aanbod. Een grotere vraag bij gelijkblijvend aanbod maakt dat de prijs stijgt; een dalende vraag bij gelijk aanbod doet de prijs da len. De koffieprijs is een mooi voor beeld: door een vermindering van het aanbod (de befaamde nacht vorst in Brazilië) en practisch ge- UJkbliJven van de vraag ging de prijs sterk stijgen. Nu dienen wetten in de sociale we tenschappen vaak ter verklaring van een maatschappelijk verschijnsel, maar ze worden ook vaak gebruikt ter rechtvaardiging daarvan. In de gezondheidszorg bijvoorbeeld: waarom zijn de sala rissen van artsen, tandartsen en specialisten zo hoog? Omdat er een grote vraag naar en een klein aan bod van medische diensten is. Waarom is de gezondheidszorg zo duur? Omdat er een grote vraag naar het product „gezondheid" bestaat. Nu is er overigens wel een pro bleem. De wet van vraag en aanbod berust op enkele vooronderstellin gen. Deze zijn, dat er een volkomen vrije concurrentie is,dat de betrok ken partijen een volledig overzicht over de markt hebben en dat ze rationeel hun beslissingen nemen. Hoe werkt die wet van vraag en aanbod met zijn vooronderstellin gen nu in de gezondheidszorg? Salarissen Het ministerie van Onderwijs pakt de zaken stevig aan. Uit talloze berichten over werkloze academici werd duidelijk, dat het aanbod van academisch geschoolde diensten de vraag ernaar ver overtrof. De snel genomen maatregel was een voudig: in navolging van het be drijfsleven werd besloten het aanvangssalaris van Jonge aca demici flink te verlagen (soms met zo'n 500 gulden per maand). Dat was dus het resultaat van een groter aanbod en een dalende vraag. Bij de medische academici lig dat allemaal anders. Daar gaat een gro te invloed op het gehele beleid ten aanzien van het medisch onderwijs al Jarenlang gepaard met een ver vooruitziende blik. Dat uit zich in de regelmatig uit de kringen vande Koninklijke Nederlandse Maat schappij tot Bevordering der Ge neeskunst opklinkende waarschu wingen tegen een „artsenover schot". Dergelijke geluiden hebben uiteraard gevolgen voor de aanko mende aantallen studenten. Een andere beperkende factor voor de aantallen nieuwe artsen is de laatste jaren de numerus clausus geweest. Toen de geboortegolf, te- De recruteringspolitiek van de Pa kistaanse strijdkrachten vormt een getrouwe afspiegeling van de manier waarop vroeger de Britten te werk gingen. Na de muiterij van 1857 en de opstand van de plaatselijke een heden besloten de Britten bepaalde bevolkingsgroepen uit het noorden en oosten van Brits Indië te weren uit het leger. „Er zullen geen Brah manen en geen Moslims -uit Hin doestan zelf meer worden opgeno men in het geregelde inlandse le ger", aldus het rapport van de com missie-Peel uit die dagen. De recru- tering voor het Brits-Indische leger werd grotendeels beperkt tot de noordwestelijke delen van het sub continent. Voor een deel hing dat samen met de verwachting van de Britten dat een toekomstige aanval op India vermoedelijk zou worden ondernomen door de Russen, via de bergpassen in het noordwestelijk grensgebied. Maar ook ontwikkel den de Britten de theorie van de „krijgshaftige rassen". Het overgro te deel van de Hindoe-bevolking werd door sommige Britse generaals gekenschetst als „onmannelijke klassen". Krijgshaftig daarentegen waren de Pathanen, de Punjabi Moslems, de Sikhs, de Rajputs, de Dogras, de Carwhalis en de Mahrat- tas. Al deze „rassen" woonden in het noorden en noordwesten van Brits-lndië, met uitzondering van de Mahrattas. Wat de Britten hadden voorgedaan deden de Pakistani na. Het overgro te deel van het Pakistaanse leger is gcrecruteerd uit vier districten in de noordelijke Punjaab, namelijk Ra walpindi, Campbellpur, Jhelum en Gujarat en twee districten in het door Henk Neuman voormalige grensgebied, namelijk Peshawar en Kohat. Daar een groot deel van het verzet tegen de rege- ring-Bhutto zich de afgelopen maan den uitgerekend in de provincie Punjaab afspeelde, hield dat in dat vrijwel iedere daad van loyaliteit van het Pakistaanse leger jegens zijn wettige regering ten koste ging van de verbondenheid der militairen met hun eigen landslieden. Dit telkens terugkerende dilemma is een van de factoren geweest die afgelopen dins dag tot de militaire staatsgreep in Pakistan hebben geleid. Wie een blik slaat op de boekenlijst die de kadetten van de Pakistaanse Militaire Acedamie moeten bestude ren, ontdekt al spoedig dat grote betekenis wordt gehecht aan kennis van de levensloop en de doctrines van beroemde militaire aanvoerders, zoals Liddel Hart, Eisenhower, Montgomery, Patton en Rommel. Ook Napoleon wordt bestudeerd, evenals Aziatische veldheren van het kaliber van Baboer en Dzjinghis Khan. Maar nog altijd overheerst de Britse traditie. Het is al dikwijls gezegd dat met name de opperoffi- cieren van de Indiase en Pakistaan se legers te veel zijn doordrenkt van Britse tactische opvattingen en ge vechtstechnieken. Bekend is het verhaal van de Indiaas-Pakistaansc oorlog van september 1965, toen bei de partijen dezelfde instructieboek jes hanteerden, met als gevolg dat ze eikaars orthodoxe bewegingen pre cies konden voorspellen en dus ver ijdelen. Een beslissing bleef dan ook uit. In het Pakistaanse leger wordt, net als vroeger in het Britse, grote waar de gehecht aan het vermogen snelle en vastberaden beslissingen te ne men. Veldmaarschalk Ajoeb Khan heeft wel eens gezegd, dat hem uit zijn Britse opleidingstijd altijd dit dierbare gezegde was bijgebleven: „Misschien heb ik gelijk, misschien heb ik ongelijk, maar twijfels heb ik niet!" Het is gedeeltelijk deze hou ding geweest, die de beide voorgaan de militaire dictaturen in Pakistan heeft doen mislukken. Misschien dat zowel maarschalk Ajoeb Khan als maarschalk Yahya Khan bij hun optreden een grote mate van beslui teloosheid en chaos aantroffen. Maar beiden hebben zij, door toe te geven aan hun neiging alle proble men terug te brengen tot hun mager ste essentie en langdurige of gecom pliceerde gesprekken en analyses uit de weg te gaan, een nog groter chaos geschapen. De periode van Yahya Khan eindigde bovendien met de meest vernederende ervaring die een Pakistaanse generaal zich kan voorstellen: een militaire nederlaag tegen India. De illusie van Pakistans onoverwinnelijkheid werd verstoord in de avondschemering van 16 de cember 1971, toen de Pakistaanse luitenant-generaal Amir Abdullah Khan Nizai op de renbaan van Dacca zijn pistool afgespte en het, bijna onder tranen, overhandigde aan de Indiase luitenant-generaal Jagjit Singh Aurora. Oost-Pakistan ging op dat moment verloren en Pakistan zelf verdween uit de rijen van de tweede-rangs militaire machten. De Verenigde Staten erkenden voort aan de overmacht van India en ze zouden geen enkele poging meer doen het militair potentieel van Pa kistan in „evenwicht" te brengen met dat van bet grote buurland. De politieke déconfiture van militai re dictators in het verleden en de nederlaag van december 1971 zouden op zichzelf waarschuwing genoeg moeten zijn geweest tegen een nieu we militaire staatsgreep. De chef van de Pakistaanse landmachtstaf generaal Zia ul'Haq heeft trouwens ook alle uiterlijke symptomen aan de dag gelegd van de usurpator-tegen- wil-en-dank. Zelfs heeft hij toege zegd dat de beloofde verkiezingen in oktober normaal zullen doorgaan, en dat de macht zo spoedig mogelijk weer in de handen van burgerlijke autoriteiten zal worden teruggelegd. Maar als de generaal het zelf niet beeft bemerkt, dan zullen jongere officieren hem deze ontwikkeling wel onder het oog hebben gebracht: ondanks de militaire mislukkingen van de laatste jaren is de populari teit van de Pakistaanse strijdkrach ten het laatste jaar zienderogen toe genomen. En dat kwam voorname lijk omdat de regering-Bhutto en de gecombineerde oppositie (in feite hielden zich daar achter één geza menlijke facade maar liefst negen partijen met soms uiterst afwijken de opinies op) er maar steeds niet in slaagden hun conflict, dat ontstaan was na de verkiezingen van maart, op te lossen. „Gebrek aan stabili teit" van de Pakistaanse regering werd door het buitenland aangegre pen om allerlei vormen van druk uit te oefenen, de Frans-Pakistaanse overeenkomst over de levering van nucleaire technologie in twijfel te trekken en de levering van Ameri kaanse gevechtsvliegtuigen aan Pa kistaan ongedaan te maken. Voor de Paki staanse strijdkrachten, die zich net als de legers in vele andere ontwik kelingslanden beschouwen als de beschermers bij uitstek van bet nati onale belang, was dat allemaal moei lijk verteerbaar. Daar kwam nog bij, dat in het laatste contact tussen re gering en oppositie, vorige week za terdag, técb al een prominente rol voor de strijdkrachten werd voor zien: samen met de rechterlijke macht zouden ze erop moeten toe zien dat de nieuwe verkiesingen in oktober ordelijk en eerlijk verliepen. Maar toen een akkoord op deze pun ten afsprong (de oppositie raakte innerlijk verdeeld en toen wilde Bhutto zich weer terugtrekken), be sloot de top van de strijdkrachten niet langer te kunnen wachten. Of generaal Zia ul'Haq erin zal sla gen zijn toezegging gestand te doen en in oktober vrije en eerlijke ver kiezingen te organiseren, staat nog te bezien. In de lagere rang zullen er jonge officieren te over zijn, die nn maar eens voorgoed orde op zaken willen stellen. En het organiseren van vrije verkiezingen is natuurlijk altijd een heksentoer zolang de meeste politici van de regering én de oppositie achter slot en grendel zitten. zamen met de externe democrati sering een springvloed van nieuwe studenten op de universiteit ver oorzaakte. werden maxima voor toe te laten studenten vastgesteld. Die maxima zijn voor medicijnen en tandheelkunde zeer hardnekkig gebleken: voor beide studierichtin gen bestaat nog steeds een nume rus clausus. Het gekke is ondertussen, dat van een artsenoverschot nog nooit sprake is geweest, hoewel de art sendichtheid in Nederland al enke le keren door overheidscommissies voorspelde fatale grenzen („als er meer dan x artsen per duizend in woners komen ontstaat er werk loosheid onder hen") heeft over schreden. Integendeel zelfs, er is nog steeds een duidelijk tekort. Het is duidelijk dat hier de wet van vraag en aanbod niet werkt. Er is immers maar één aanbieder, de me dische beroepsgroep, die geen con currentie van anderen ondervindt Daarbij is aanpassing van het aan bod aan de vraag naar medische diensten beperkt, enerzijds door waarschuwingen tegen een ..art senoverschot". anderzijds door een beperking van de opleidingsmoge lijkheden. Ook op een andere wij2e wordt de wet van vraag en aanbod in de gezondheidszorg ondergraven. Dat gebeurt omdat in de gezondheids zorg vraag en aanbod niet onafhan kelijk van elkaar zijn. Ik kan dat als volgt toelichten. Het verschijnsel ziekte heeft vele aspecten: fysieke, psychische en sociale. Veelal zitten deze onont warbaar verstrengeld in een be paald gedragspatroon en in vele gevallen zijn zuiver lichamelijke aspecten nauwelijks van belang. Dat maakt tegelijk, dat het ver schijnsel ziekte sterk subjectieve kanten heeft. Ziekte is dan datgene wat ziekte genóemd wordt. En om dat artsen in onze samenleving be palen wat ziekte genoemd wordt, bepalen zij ook zelf wat tot hun werkterrein behoort. In deze zin „schept" een arts ziekte. In dit ver band kan ik erop wijzen dat in onze samenleving er een sterke neiging bestaat om steeds meer verschijne- len onder het ziekte-etiket te laten vallen. Hierdoor komt de wet van vraag en aanbod natuurlijk helemaal op de tocht te staan. Immers, de vraag naar gezondheid wordt zo bepaald door de aanbieder, omdat deze kan bepalen wat ziekte is en hoe die behandeld dient te worden. Daar bij komt dat wat voor kleurentele visies en zakrekenmachines geldt, ook voor medische zorg van toepas sing is: als het aanbod er is volgt de vraag vanzelf. Daarom betekent „meer artsen" niet per se „meer gezondheid". Integendeel: „meer artsen" betekent „meer ziekte", al thans in de huidige structuur van de gezondheidszorg En dit is ook een van de faktoren. die maken dat er ondanks een steeds grotere art sendichtheid toch een voortdurend artsentekort blijft bestaan. Beleid De eerste conclusie die Je uit het voorgaande moet trekken is niet dat er meer of minder artsen per duizend inwoners moeten komen. Wel is het van het grootste belang dat er groter inzicht ontstaat in de positie die de medische beroeps groep ten opzichte van zijn eigen, veranderbare werkterrein Inneemt. Op dat inzicht én op een brede, gezondheidskundige opvatting van i het ziekteverschijnsel kan een nieuwe rol van de arts in onze sa menleving opgebouwd worden. En van zulk soort artsen zullen er nog zeer veel meer nodig zijn. Voorts kan geconcludeerd worden, dat we wat betreft de gezondheids zorg de hele wet van vraag en aan bod beter kunnen vergeten. Tege lijk moeten we de rechtvaardigin gen die erop gebaseerd zijn voort aan met een flinke korrel zout ne men. Vraag en aanbod in de ge zondheidszorg zijn geen vaste gege vens maar zaken die gemanipu leerd kunnen worden. Daarom is het van belang, dat de overheid op dit terrein een beleid voert dat steeds minder overlaat aan het vrije spel van de maat schappelijke krachten. In het verle den heeft dat tot goede resultaten geleid. Maar in een nieuwe situatie moeten nieuwe spelregels gebruikt Drs. J. J. Klinkert is wetenschappe lijk medewerker bij de vakgroep al gemene sociologie aan de Vrije Uni versiteit.

Historische Kranten, Erfgoed Leiden en Omstreken

Nieuwe Leidsche Courant | 1977 | | pagina 9