1
II
mal
Ie
„Je moet
vertrouwen
hebben in
specialist"
Patiëntenselectie
STAATSSECRETARIS DEES
SPEELT BAL TERUG
ZATERDAG 29 JULI 1989 PAGINA 19
De gezondheidszorg is duur. Te duur voor de met de mond beleden 'zorg op maat'.
Lang niet iedereen die geholpen moet worden, kan terecht in het ziekenhuis of in
een andere instelling. Een deel valt af. Vaak tijdelijk, soms blijvend.
Vandaag het laatste artikel in een serie van vier over patiëntenselectie: „Je moet
vertrouwen kunnen hebben in de specialist, anders kun je het wel schudden".
Staatssecretaris Dees weet niet hoe het naleven van medische normen gecontroleerd moet worden. „Je kunt geen politieman in de
operatiekamer zetten". FOTO: CEES VERKERK
DEN HAAG - Om met de deur in
huis te vallen: ook de politiek, in
dit geval bij monde van staatssecre
taris Dees van volksgezondheid,
draagt de oplossing voor het pro
bleem van patiëntenselectie niet
aan. Het dilemma waar de schaar-
ste in de gezondheidszorg toe leidt
i (de oneigenlijke keuze tussen pa
tiënten) schrikt ook de politiek af.
De uitgangspunten waarmee de medici
aan het werk moeten, liggen vast. Daar
I kunnen we ons over verheugen en ver
wonderen want het is „niet niks" dat re
gering en parlement gezamenlijk stand
punten hebben geformuleerd in deze
kwestie. Maar de erkenning dat die uit
gangspunten in de praktijk ontoereikend
zijn en daardoor wellicht de deur ope
nen voor ongewenste keuzes tussen pa
tiënten kost wat moeite. Het verwijt van
de beroepsgroep: „De specialisten kun
nen met medische criteria alléén niet uit
de voeten". Het weerwoord van de
staatssecretaris: „Tja, daar moeten ze
het natuurlijk wél mee redden".
De kritiek dat de politiek met een schou
derophalen aan het selectieprobleem
t voorbij gaat en zich daarmee laf opstelt,
wuift de demissionaire staatssecretaris
van de VVD weg. „Die mensen lopen
achter bij de feiten. Juist, aan dit soort
problemen is veel aandacht besteed in
de nota 'Grenzen van de Zorg' en het
debat in de kamercommissie daarover in
januari".
De medici willen echter meer dan een
debat. Zij vragen om min of meer con
crete oplossingen. Dees raakt daar niet
ondersteboven van. De beroepsgroep
zelf draagt die oplossingen immers ook
niet aan? De overheid heeft volgens hem
het initiatief genomen met de nota
'Grenzen van de Zorg'. Met instemming
'van de Kamer is „voor het eerst in de
geschiedenis" een toetsingskader aange
geven voor de aanpak van het selectie
probleem. Een van de hoofdpunten is
een bewustere toetsing van nieuwe me
dische technieken, waarbij de politiek
uiteindelijk de knoop moet doorhakken
over een eventuele toepassing.
Een ander belangrijk gegeven is het
doorvoeren van meer doelmatigheid in
de zorg, zodat de omvang van de schaar
ste afneemt. Verder vinden kabinet en
Kamer dat prioriteiten stellen (welke
voorzieningen wel, welke niet) te verkie
zen is boven rantsoenering binnen een
voorziening. En als er dan toch nog ge
kozen moet worden, mag dat alleen op
grond van medische criteria. „Alle ande
re criteria - wat verdien je, wat is je
beroep, je leeftijd - moeten worden ver
worpen".
De specialist zit, gemotiveerd door het
idee dat we allemaal evenveel recht op
zorg hebben, echter met een probleem.
Volgens de Leidse hoogleraar Huysmans
wordt er regelmatig geselecteerd op leef
tijd. Dees wijst dat af: „Het leeftijdscri
terium mag geen rol spelen, tenzij dat
toevallig samenvalt met het medisch cri
terium".
- Toch gebeurt het. Werkt Huysmans
dan niet doelmatig genoeg? Gaat het be
leidskader dat de politiek heeft geformu
leerd zover dat hij niet meer voor die
keuze komt te staan?
„O nee, die keuze zal zich altijd voor
doen. De taak van de overheid is ervoor
tc zorgen dat dat zo weinig mogelijk ge
beurt. Maar het vraagstuk is zo oud als
de mensheid".
Extra geld
- Een aantal deskundigen vraagt de over
heid meer verantwoordelijkheden naar
zich toe te trekken en politieke richtlij
nen te geven voor selectie op niet-meai-
sche gronden: je mag in die en die situa
tie op grond van leeftijd kiezen. Moet de
politiek zover gaan?
„Ik maak onderscheid tussen prioritei
tenstelling en selectie op het individuele
niveau. Wanneer het gaat om de vraag
welke voorzieningen beschikbaar
moeten worden gesteld (harttransplanta
ties, in vitro fertilisatie) dan moet dat
uiteindelijk afhangen van politieke be
sluitvorming. Daar ben ik volstrekt hel
der in. En bij het vraagstuk van de
schaarste moet je natuurlijk primair pro
beren een einde te maken aan het tekort.
Maar er zal natuurlijk altijd een kloof
zijn. Bij die selectieproblematiek hebben
overheid en beroepsbeoefenaren een ge
zamenlijke verantwoordelijkheid. De po
litiek neemt het voortouw en heeft dat
gedaan door louter medische selectiecri
teria te formuleren en geen andere. Ver
volgens moet je dat gaan concretiseren
met de beroepsgroep. Je kunt bijvoor
beeld in protocollen formuleren hoe dat
moet. Maar uiteindelijk is dat een zaak
van de medici zelf, mits men zich houdt
aan die randvoorwaarde alleen medische
criteria toe te passen. Want dat hangt sa
men met je opvattingen over mens en
samenleving".
- Maar het probleem is juist dat ze het
niet redden met alleen medische criteria.
„Tja, daar moeten ze het natuurlijk wel
mee redden. Kijk, het vraagstuk van se
lectie en wachtlijsten doet zich in elke
samenleving voor en dat kun je natuur
lijk niet oplossen. Dat is in de hele ge
schiedenis nog nooit opgelost, omdat
ook de vraag naar medische voorzienin
gen wisselt".
- Je kunt toch richtlijnen geven, zonder
direct met een oplossing te komen?
„Daarom gaan we het beleidskader ver
der uitwerken. Maar dat moet in princi
pe door de beroepsgroep zelf gedaan
worden", aldus de liberale bewindsman.
- Dus ook de toepassing van niet-medi-
sche critema zoals leeftijd en sociale fac
toren. moet door de beroepsgroep worden
opgelost?
„Nee, alleen medische criteria zijn aan
vaardbaar".
- Dan zal de reactie zijn dat die protocol
len nietszeggend worden. Het uitgangs
punt dat eigenlijk alleen medische crite
ria een rol mogen spelen wordt nu ook
wel geaccepteerd, alleen wijst de praktijk
anders uit.
„Ja, maar het zou toch onderdeel
moeten worden van de intercollegiale
toetsing die er is. Een variant is dat je
het in wetgeving vastlegt. Voor de trans
plantatiesector - waar je dus altijd selec
tie door natuurlijke schaarste hebt -
overwegen we een aantal uitgangspunten
bij wet vast te leggen. Maar de uiteinde
lijke concretisering zul je via de beroeps
groepen in protocollen moeten doen.
Omdat het toch de beroepsbeoefenaar is
die er in de praktijk mee werkt".
- Erkent u dat het nu de praktijk is dat
alleen medische criteria ontoereikend
zijn? Of zegt u: dat lijkt mij zwaar over
drevenr
De staatssecretaris begint twee zinnen
die hij halverwege afbreekt. Want het di
lemma biedt nauwelijks een uitweg.
„Het is op zich heel moeilijk om bij se
lectie ethisch verantwoorde en objectie
ve criteria te stellen. Dat is vreselijk
moeilijk. Maar als dat je uitgangspunten
zijn, loopt de enige weg om er wat aan te
doen via protocollen en de invalshoek
van de medische criteria. Een alternatief
zie ik niet".
Beperkingen
- Het is weliswaar niet bij wet vastgelegd,
maar als u zich op het standpunt stelt
dat leeftijd als criterium onaanvaardbaar
is en het blijkt in de praktijk toch te spe
len, wat is dan uw verantwoordelijkheid
daarin?
„De mogelijkheden van een overheid
zijn dan beperkt. Wet en regelgéving
werken alleen maar als die wortelen in
het rechtsbewustzijn van de mensen".
- Maar wanneer bepaalde praktijken vol
gens de bestaande opvattingen ethisch ge
zien onaanvaardbaar zijn, kunt u niet
anders dan een houding aannemen van:
ik-stond-erbij-enkeek-ernaar?
„Ja strikt genomen zou je met straf
bepalingen kunnen werken. Maar dat
zou betekenen dat je een politieagent in
de operatiekamer moet zetten. Dat is
niet mijn visie op het functioneren van
de gezondheidszorg".
- En als de gezondheidszorg daar in ze
kere zin zelf om vraagt omdat specialis
ten afwillen van de rol van boosdoener?
- Prof Huysmans vindt van wel, want de
specialist gaat naar die bejaarde toe en
zegt dat ae keuze eigenlijk op een ander
valt.
„Ik denk dat de heer Huysmans buiten
gewoon ontevreden zou zijn als de over
heid zou gaan aanwijzen welke patiënt
wel of niet behandeld mag worden. Iets
dat overigens volstrekt ondenkbaar is.
Bovendien hebben medici een groot
normbesef. Je kunt de eigen verantwoor
delijkheid van de specialist niet overne
men als overheid".
Toch zien sceptici dreigende, donkere
wolken. Want hoe serieus de beroeps
groep ook met dit soort vragen bezig kan
zijn, het gevaar bestaat dat in kleine me
dische kring standpunten worden inge
nomen die allang niet -meer gedragen
worden door politiek en samenleving.
Prof. Huysmans bijvoorbeeld wierp in
een van de vorige artikelen in deze serie
de vraag op of je aan mensen die totaal
hulpbehoevend zijn nog wel zoveel geld
moet spenderen: „Dan kan zwakzinnig
heid een reden zijn om niet te opere
ren", zei hij.
Dees reageert direct en beslist: „Daar
ben ik het fundamenteel mee oneens".
Een andere zaak - die eind vorig jaar
voor het eerst in de publiciteit kwam -
houdt de gemoederen in medische kring
nog steeds flink bezig. Het draait om een
besluit dat in 1985 werd genomen door
een Rotterdamse specialist, de Raad
voor de Kinderbescherming in Maas
tricht en de ouders van een baby die
leed aan het Syndroom van Down
(mongolisme) en aan een afsluiting van
de twaalfvingerige darm. Dat laatste
heeft de dood tot gevolg, tenzij er opera
tief wordt ingegrepen. De arts en de ou
ders zagen (met steun van de directeur
van de Raad voor de Kinderbescher
ming) af van een operatie. In feite om
dat het kind een mongooltje was en een
levensreddende operatie daarom niet op
z'n plaats zou zijn. Dat resulteerde uit
eindelijk in een rechtszaak tegen de arts
en de directeur van de raad. De bezwa
ren die zij daartegen aantekenden, wer
den gehonoreerd door het gerechtshof in
Den Bosch en later bekrachtigd door de
Hoge Raad. De zaak werd in de publici
teit gebracht door gezamenlijke artikelen
van de hoogleraren Dupuis, Molenaar
en Gill. Zij komen in de discussie tot de
uitspraak: „De kwaliteit van een men
senleven wordt bepaald door wat ande
ren het waard vinden".
Emotioneel
Het lijkt erop dat dergelijke gedachten
terrein winnen en in bredere kring aan
vaard worden. Dees ontkent dat echter
„Er wordt gezegd en geschreven dat ge
handicapten minder kansen of mogelijk
heden zouden krijgen in de gezondheids
zorg, maar niemand heeft mij verteld
waar dat op gebaseerd is. In elk geval
niet op opvattingen van de overheid. Ik
heb me de afgelopen tijd bij verschillen
de gelegenheden met klem van een der
gelijke opvatting gedistantieerd. Voor
honderd procent en als ik het emotio
neel zeg voor tweehonderd procent. En
ook de Kamer heeft afstand genomen
van het idee dat gehandicapten minder
kansen zouden moeten hebben op be
handeling of verzorging, omdat dat le
ven maatschappelijk minder waard zou
zijn. Ik kom die opvatting in de samen
leving niet tegen. En in de zaak van die
baby stel ik vast dat de arts en de ouders
een beslissing nemen binnen het kader
van de wetgeving zoals we die hebben.
Hun conclusie is dat het medisch en
ethisch aanvaardbaar is. Als daar twijfel
over bestaat is het aan een rechter om
daarin recht te spreken. En dat is ge
beurd".
- Maar uit de zaak van deze baby blijkt
het bij wet en regelgeving mogelijk om
'defecte' pasgeborenen niet te behande
len.
De seconden tikken weg terwijl de
staatssecretaris een antwoord probeert te
formuleren: „Kijk, als het niet gebeurt
zijn er in elk geval sancties".
- Nee, want de Hoge Raad heeft het von
nis bekrachtigd en daar kunt u toch ook
weinig aan doen?
„De Hoge Raad heeft dus kennelijk de
beslissing juist geacht. Dat is toch de on
afhankelijke rechter. De politiek moet
die uitspraak respecteren".
- Maar de politiek biedt de rechter wette
lijk de mogelijkheden om dat soort uit
spraken te doen.
„Het gaat hier om een individueel geval.
Je moet uitkijken dat je dat niet veralge
meniseert. Er zijn normen in onze wet
waaraan iedereen zich heeft te houden.
Beschermwaardigheid van het menselijk
leven is één van die normen. Iemand die
in strijd daarmee handelt kan daarom
voor de rechter moeten komen. In dit
geval is geoordeeld dat er geen strafbaar
feit is gepleegd, maar daarom mag u niet
in het algemeen zeggen dat er geen be
schermwaardigheid is. Natuurlijk kun je
best een discussie aangaan over de vraag
of dat voor de verdere toekomst vol
doende gewaarborgd is".
- Is de gedachte dat over een paar jaar
dergelijke ideeën in bredere kring aan
vaard zijn irreëel?
„Ik acht het in de Nederlandse samenle
ving ondenkbaar dat de gehandicapte
medemens als minder wordt beschouwd.
En voorzover het denkbaar zou zijn, zou
ik me er tot het uiterste tegen verzetten.
U kunt ook niet zeggen dat de discussie
die over die zaak rond die baby ont
stond, ontbloot was van ethische over
wegingen. Ik ben daarin géén standpunt
tegengekomen waarin bepleit wordt dat
iemand met een handicap minder rech
ten zou hebben op geneeskundige ver
zorging of wat dan ook. Ik ben het me
dedogen-aspect tegengekomen. Dat is
een andere invalshoek".
- Maar gebaseerd op de overweging wat
anderen het leven waard vinden.
„Ja, maar bezien vanuit mededogen,
niet vanuit nuttigheidsoverwegingen.
Tegen dat laatste ga ik fundamenteel te
keer".
Schudden
- Bent u niet bang dat er toch schemersi-
tuaties ontstaan waar niemand oog voor
heeft, bijvoorbeeld als je de vraag rond de
toepassing van niei-medische criteria aan
de beroepsgroep zelf overlaat?
„Maar het wordt niet aan iemand over
gelaten. Dat is een veel te ongenuanceer
de, eenzijdige benadering. Er is hier
sprake van een heel gedifferentieerd pa
troon van verantwoordelijkheden, be
voegdheden en controle-mechanismen.
Iedere individuele beroepsbeoefenaar
heeft door zijn opleiding een niveau van
ethiek en deskundigheid en kan die
eigen verantwoordelijkheid dragen met
behulp van het medisch tuchtrecht, pro
tocollen en intercollegiale toetsing. Maar
daar zit nog een heleboel tussenin. Er
zijn allerlei vormen van toetsing en toe
zicht, een heel patroon van 'checks en
balances'. En wanneer een arts voor een
moeilijke klus staat, worden 'second opi
nions' ingewonnen".
- Sommige specialisten verklaren echter
dat ze lang niet altijd open zijn in de
motivering van besluiten. Dus is er geen
haan die er naar kraait.
„Daarom is het ook nodig dat er rond
om dat vraagstuk van criteria normering
plaatsvindt en dat er bekendheid wordt
gegeven aan die algemene criteria. Dat is
ook een kenmerk van onze samenle
ving".
ria een rol gaan spelen, moet dat aan c
oppervlakte komen.
„Ja". Maar aan de andere kant is Dees
bang voor een „verjuridisering" van der
gelijke processen, omdat er dan niets
meer gebeurt. „Basispunt is (en alles wat
daarvan afwijkt is verkeerd) dat men
vertrouwen moet kunnen hebben in de
individuele medische behandeling. Wan
neer je regels gaat stellen vanuit een
soort invalshoek dat er geen vertrouwen
bestaat in de individuele beroepsbeoefe
naar, kun je het wel schudden. Dan doe
je hem ook onrecht"
HUGO DE BRUIJNE
êcidócöouaont
