Werken met
apen is een
schaakpartij
1
1
O
c
Ie
„De politiek durft niet te kiezen; dat noem ik vals"
Patiëntenselectie
V erbruid
CcidócSowuint
ZATERDAG 22 IULI 1989 PAGINA 21
Brood en Spelen. Onder dat motto
laten we deze zomer beroepsbeoe
fenaren aan het woord die verbon
den zijn aan een van de vele toeris
tische attracties die ons land rijk is
- en die dus in zekere zin hun
brood verdienen met spelen. Van
daag Leo Hulsker, dierenverzorger
van de Apenheul in Apeldoorn. In
dit met veel natuurschoon gestof
feerde dierenpark scharrelen grote
groepen apen vrij tussen het pu
bliek rond. Openingstijden: dage
lijks van 10 tot 18 uur (na 1 sep
tember tot 17 uur). Toegangsprijs 9
gulden, kinderen van 4 tot 11 jaar
en senioren 6 gulden. Honden wor
den niet toegelaten.
APELDOORN - Op het gorilla
eiland van de Apenheul heeft de
speelse Pesco het pesten tot een
kunst verheven. Vol overgave
plaagt de jonge gorilla de huzaara
pen. Maar omdat hij voor het don
derjagen per ongeluk zijn keus liet
vallen op de snelste apensoort die
er op dit ondermaanse rondslin
gert, grijpen zijn watervlugge
klauwtjes voortdurend in het niets.
Als dat gaat vervelen, koelt de gorilla
kleuter zijn tomeloze energie op vader
Bongo. De imposante spierklomp van
tweehonderd kilo heeft wel trek in een
robbertje stoeien in de zomerzon. Ape
trots speelt hij krijgertje met zijn dan
sende zoon. Uitgelaten rollebollen ze
over het eiland. Maar het spelen is ook
leren. Pesco krijgt boksles. Met zijn gro
te vuisten deelt Bongo plaagstootjes uit.
De kolos houdt zich in. Gelukkig maar,
want diezelfde mokers bezorgden een ri
valiserend mannetje enige tijd geleden
een schedelbasisfractuur.
Er komt een tijd dat Pesco zo'n stoeipar
tij wel uit zijn kop laat, voorspelt dieren
verzorger Leo Hulsker. Hij trekt een ver
gelijking met de mens. „Kinderen van
een jaar of twee, drie, mogen veel van
hun ouders. Maar als kinderen van een
jaar of vijf, zes hetzelfde doen krijgen ze
een pets en wordt er geroepen: Hou op!
Datzelfde zie je bij mensapen. Naarmate
de jongen ouder worden, worden ze
steeds meer op hun plaats gezet. Dan
DIERENVERZORGER LEO HULSKER
VAN DE APENHEUL:
verplaatsen de pesterijen zich meestal
naar ooms en tantes".
Vlak bij het gorilla-eiland huist een ko
lonie doodskopapen. Zodra de 112 die
ren Leo Hulsker in de smiezen krijgen,
stuiven ze de bomen in. Op veilige af
stand beginnen ze in koor te schreeuwen
en te schelden. Met de woedende kool
oogjes in hun nijdige doodskoppies vol
gen ze elke stap die de dierenverzorger
zet. Het krijsen bedaart pas als de in
dringer uit het zicht is verdwenen. „Ik
heb eens"** een ziek doodskopaapje
moeten pakken. Dat vergeten ze nooit.
Dan heb je het bij de hele groep ver
bruid. Elke keer als ik hier kom gaan ze
aan de haal", verklaart Leo Hulkser de
stampij.
Met de tweehonderd andere bewoners
van de Apenheul is de 27-jarige dieren
verzorger wèl goede maatjes. Een uitge
sproken voorkeur heeft hij niet. Hij
praat met evenveel liefde en toewijding
over de imposante gorilla's, als over pyg-
mee-oeistities, een apensoort op Dinkey-
Toyformaat die minder weegt dan een
pakje echte boter. „Die dwergaapjes zijn
moeilijk te verzorgen. Mensapen en
chimpansees uiten zich hetzelfde als
mensen. Als ze zich niet lekker voelen
worden ze lusteloos. Maar bij die dwer
gaapjes kun je alleen maar aan de oogjes
zien hoe ze zich voelen".
Leo's dierenliefde dooft 's avonds niet
bij de uitgang van de Apenheul. Zijn
huis in een Apeldoornse nieuwbouwwijk
herbergt een dierenparkje, compleet met
vijftig pythons en boa's. Pronkstuk van
de verzameling is een bloedpython („de
naam slaat op de kleur, niet op het ka
rakter") met de afmeting van een uit de
kluiten gewassen tuinslang. „Mensen
hebben een afkeer van slangen, omdat ze
er niet mee bekend zijn. Maar het zijn
boeiende dieren".
De dierenverzorger begon zijn loopbaan
op 16-jarige leeftijd in Dierenpark Was
senaar. Hij kwam op straat te staan toen
het park op de fles ging. „Ik zal nooit
vergeten hoe ik dieren die ik van hun ge
boorte af kende moest inpakken en op
sturen. Dat was een dieptepunt in mijn
leven". Een baantje bij de 'Dierenambu
lance Den Haag en omstreken' kon zijn
sombere stemming niet verjagen. „Ik
kreeg er vrijwel uitsluitend te maken
met de dramakant van het dierengebeu-
ren".
Superintelligent
Eind 1987 solliciteerde hij met succes bij
de Apenheul. De trieste herinneringen
aan Wassenaar vervaagden. Het enthou
siasme straalt weer van Leo's gezicht af.
„Ik werk hier met boeiende, enorm ge
compliceerde en superintelligente dieren.
Juist omdat ze zo slim zijn moet je
steeds een schaakspel met ze spelen. Ze
zijn geen enkele dag hetzelfde. Een aap
die dertig keer gehoorzaam doet wat je
zegt, luistert de éénendertigste keer niet.
Ze blijven je voortdurend uitproberen".
Omdat apen zulke gecompliceerde die
ren zijn. wordt bezoekers van de Apen
heul bij de kassa een aantal huisregels
ingeprent. Op het terrein herhalen bor
den de waarschuwingen in alle toonaar
den en lettertypes. Taboe zijn bijvoor
beeld: open tassen, zelf eten en het op
pakken, aaien en voeren van de apen.
„Die regels zijn er niet om het publiek
dwars te zitten, maar om de apen te be
schermen. Wolapen bijvoorbeeld hebben
een lichte vorm van suikerziekte. Een
snoepje is voor die dieren dus puur ver
Leo Hulsker: Apen blijven je voortdurend uitproberen. Dat maakt ze juist zo interessant".
gif. Vooral voor zwangere vrouwtjes is
suiker levensgevaarlijk, omdat de vrucht
er té snel door groeit, met alle ernstige
gevolgen van dien".
..Doodskopapen zijn meesters in zak
kenrollerij. Als ze zien dat iemand een
snoepje loopt te eten of een geopende tas
heeft, duiken ze er als een gele wolk op
af. Vooral papieren zakdoekjes en pa
piergeld zijn erg in trek". Dat er van de
buit meestal weinig over blijft bewijst
het aangevreten restant van een briefje
van vijf gulden. Het groene legpuzzeltje,
waaraan veel stukjes ontbreken, hangt in
het kantoor van de Apenheul. „Apen
voeren kost geld", luidt de ondertiteling
met dubbele bodem.
Als een aap iets heeft gestolen vereist het
veel tact en kennis van de verzorgers.
„Je kunt het niet zomaar afpakken. Een
aap die hoog in de rangorde staat accep
teert dat namelijk niet. Die begint te gil
len. Z'n soortgenoten komen te hulp en
je hebt een vechtpartij. Je moet het dus
met tact doen, bijvoorbeeld door iets
wat gepikt is te ruilen voor een stukje
appel".
Leo Hulsker en zijn collega's zien er
streng op toe dat het publiek de rond
dartelende apen niet oppakt, achtervolgt
of aait. „Als een dominante aap een
soortgenoot aait dan betekent dat: ik ben
jouw baas. Dus als een bezoeker gaat
aaien, dan begrijpt dat beest niet dat het
goed bedoeld is. Het gaat zich verdedi
gen door van zich af te bijten".
Leo Hulsker voegt er snel aan toe dat
agressief gedrag een uitzondering is. „We
krijgen 500.000 bezoekers per jaar. maar
zelden wordt er iemand gebeten. Als de
mensen zich aan de regels houden, ge
dragen de dieren zich rustig. We hebben
FOTO: CEES BAARS
hier wel eens mensen van een Duitse
dierentuin gehad die vroegen: geven jul
lie die beesten soms valium of librium?
Ze zijn zo rustig! Maar we geven niets.
En ze zijn ook niet getemd. De apen
soorten die hier vrij rondlopen zijn van
nature zo tolerant".
De meeste bezoekers houden zich keurig
aan de huisregels. „Maar er zijn natuur
lijk altijd mensen die vergeetachtig
zijn". Wie de apen voert of pest wordt
meedogenloos voor aap gezet. „We fluis
teren die mensen niet discreet iets in het
oor, maar roepen vanaf tien meter af
stand met luide stem, zodat iedereen het
horen kan, dat ze verkeerd bezig zijn.
Dat werkt prima, ook tegenover mensen
die net van plan waren een regeltje te
vergeten".
AAD STRUIJS
HOOGLERAREN FORMULEREN VOORZICHTIG CRITERIA VOOR SELECTIE
UTRECHT - Even gloort er hoop
in het dilemma van patiëntenselec
tie. Prof. dr. A. Schrijvers, gezond-
heidseconoom aan de Rijksuni
versiteit van Utrecht, brengt de
verademing. Zijn boodschap is vrij
simpel: concentreer je niet alleen
op de onmenselijke keuze tussen
min of meer gelijke patiënten als er
maar één behandeld kan worden.
Bind de strijd aan tegen de oorzaak
van de schaarste, tegen het geldge
brek in de gezondheidszorg. De
hoogte van de uitgaven voor de ge
zondheidszorg moet worden gekop
peld aan het nationaal inkomen.
Stijgt het nationaal inkomen met
drie procent? Dan krijgt ook de ge
zondheidszorg drie procent extra.
Maar gaat het economisch wat
minder, dan moet ook de gezond
heidszorg een stapje terug doen.
„Natuurlijk is er dan nog schaarste,
maar minder omvangrijk en veel
eenvoudiger te beheersen".
De hoop wordt echtei snel de bodem in
geslagen door prof. dr. H.J.J. Leenen,
hoogleraar sociale geneeskunde aan de
Universiteit van Amsterdam: „Al beste
den we honderd procent van ons natio
naal inkomen aan de gezondheidszorg,
we blijven zitten met het schaarstepro
bleem".
De gezondheidseconoom uit Utrecht be
pleit de koppeling tussen nationaal inko
men en de uitgaven voor de gezond
heidszorg als volgt. „Een stijging is no
dig om het zorgmveau in grote lijnen te
handhaven. Om bijvoorbeeld de vergrij
zing op te vangen. En de gehandicapten
zorg in stand te houden. We kennen een
goede zwakzinnigenzorg, maar het ge
volg is dat die mensen ouder worden en
de instellingen steeds voller. Wil je de
zorg dus op peil houden, dan moet er
extra geld in. Neemt het nationaal inko
men af, dan kan de overheid in elk geval
zeggen dat ze haar best heeft gedaan".
Maar Leenen verwacht er weinig heil
van. „Er is meer dan alleen gezondheids
zorg, een samenleving heeft ook andere
behoeftes die betaald moeten worden".
Hij wijst erop dat in de jaren vijftig nog
slechts 3 miljard aan gezondheidszorg
werd besteed en dat we nu nog niet eens
genoeg hebben aan 45 miljard. En het
schaarsteprobleem is eerder groter dan
kleiner geworden. „Het belangrijkste be
zwaar is dat het aanbod de vraag creëert.
Geef je de gezondheidszorg meer geld en
mogelijkheden, dan zullen steeds meer
mensen behoefte hebben aan steeds
meer behandelingen. Zodra je de moge
lijkheid hebt harttransplantaties uit te
voeren, ontstaat er toch vraag naar die
behandeling? Zo blijf je altijd zitten met
een structureel tekort".
Hernia
Schijvers deelt de mening dat er geld
over moet blijven voor het betalen van
andere zaken. „Het zou wat zijn: veel
geld uitgeven voor dure bestralingsappa-
ratuur en ondertussen het ongezonde
De gezondheidszorg is duur. Te duur voor de met de mond bele
den 'zorg op maat'. Lang niet iedereen die geholpen moet worden,
kan terecht in het ziekenhuis of in een andere instelling. Een deel
valt af. Vaak tijdelijk, soms blijvend. Vandaag het derde artikel in
een serie van vier over patiéntenselectie in de gezondheidszorg:
„Als er niets gedaan wordt, hebben we over een paar jaar iedere
vier weken een rel".
Schrijvers: „Probleem selectie te beheersen door lichte groei budget".
milieu niet aanpakken waarvan mensen
kanker krijgen".
En ook schaarste - en dus patiëntense
lectie - zal er altijd blijven. Echter er
van uitgaande dat dat probleem beheers
baar is, heeft Schrijvers twee selectiecri
teria bedacht die de dienstdoende arts
uit de brand moeten helpen.
Het eerste uitgangspunt moet in de ogen
van Schrijvers zijn dat chronisch zieken
vóór acute gevallen gaan. „Twee mensen
komen in aanmerking voor gezinshulp,
terwijl er maar één geholpen kan wor
den. Een bejaarde van tachtig jaar of een
moeder met hernia (echtgenoot met
drukke baan. drie kinderen). Dan zou ik
voor die bejaarde kiezen. Want die moe
der heeft nog het perspectief dat ze beter
wordt. Het is vervelend, maar iedereen
heeft van die moeilijke periodes in z'n
leven".
Daarnaast meent de hoogleraar dat reke
ning moet worden gehouden met het
aantal gewonnen levensjaren. „Je hebt
twee directeuren, even oud, beiden met
dezelfde kwaal. Als een van beiden dan
ongezond blijkt te leven, kun je nagaan
dat de levenswinst bij de ander groter is.
Daarvoor kies je dan. Dat gaat ook op
als je die gezonde directeur in het voor
beeld vervangt door een zwerver. Je
kunt wel roepen dat die directeur en die
minister zo'n belangrijke maatschappe
lijke positie hebben, maar het kan best
zijn dat die zwerver veel gelukkiger is.
Mensen zijn heus wel te vervangen.
Over de kwaliteit moet je niet oordelen,
wel over het aantal jaren".
Vals
Voorwaarde is dan wel dat de keuzes
zorgvuldig, door meer dan één persoon
en in het openbaar plaatsvinden. En de
willekeur moet worden weggenomen.
„Het mag dan niet zo zijn dat je in
Utrecht veel langer moet wachten op op
name in een verpleeghuis, dan elders in
het land".
Toch is het de vraag of het dilemma van
de selectie met de twee uitgangspunten
wordt opgelost. Want het criterium 'ge
wonnen levensjaren' pakt voor bejaar
den altijd slechter uit dan voor jongere
mensen. Schrijvers (geërgerd): „Mis
schien is het waar dat het in feite via de
achterdeur toch een selectie op leeftijd
is. Maar dan hebben we toch een prima
punt voor de verkiezingen? Want eigen
lijk kunnen we voor ouderen medisch
gezien veel meer doen. Dus wat doen
we? Kiezen we voor de mensen die ons
de welvaart hebben gebracht?". En dan,
kwaad: „Er zijn toch allerlei scenario's
opgesteld voor de toename van de ver
grijzing? Maar het probleem is de poli
tiek. we zitten met politici die geen keu
zes durven te maken. Dat is vals. Want
je weet dat je in feite vooral de ouderen
treft als je maatregelen doorvoert om de
ligduur in ziekenhuizen te bekorten".
Schrijvers ontvangt bijkans een verbale
ovatie van prof. Leenen. „De moeilijk
heid met politici is dat ze altijd weten
dat iets moet, maar nooit hóe het moet.
Ze hollen van incident naar incident,
maar structureel worden er nauwelijks
zaken gedaan. Er wordt een incident ge
meld en de politicus zegt: Tja. daar moet
iets aan gebeuren. Dat spelen we door
naar de een of andere commissie. En de
commissieleden zeggen: Tja, daar moet
inderdaad iets aan gebeuren. Dat spelen
we door naar de Kamer en die zegt: Tja,
daar moeten we wat aan doen. En dan
gebeurt er wat. De belangengroep die het
hardst schreeuwt, vindt het meest ge
hoor in Den Haag. Besluitvorming door
decibels".
Leenen en Schrijvers zijn er beiden van
overtuigd dat de patiëntenselectie in de
jaren negentig zal uitgroeien tot een
enorm probleemgebied als de politiek
niet krachtig ingrijpt. „Als dat niet ge
beurt hebben we straks vier weken een
rel zoals over het naakt vastketenen van
de zwakzinnige Jolanda Venema. Dan
verschijnen er regelmatig berichten in de
kranten dat er weer een patiënt op de
wachtlijst overleden is".
Schrikbeeld
Leenen wordt bij het zoeken naar selec
tiecriteria gedreven door het schrikbeeld
dat de Verenigde Staten te zien geven.
„Daar worden al zwakzinnige kinderen
voor behandeling uitgesloten. En in de
VS is de gedachte algemeen geaccepteerd
dat bejaarden een lang leven achter de
rug hebben, het lange tijd goed hebben
gehad en een pas op de plaats moeten
maken als er een tekort aan voorzienin
gen is. Dat mag niet. De bejaarden heb
ben dezelfde rechten. Dat is een basis
principe. En het is ook niet eerlijk. Ze
hebben hun hele leven premie betaald.
Je kunt ze niet op basis van hun leeftijd
passeren. Als een verzekeringsmaat
schappij zo zou handelen komt iedereen
in opstand. Zou de overheid die ontwik
keling dan wel mogen tolereren?".
De Amsterdamse hoogleraar heeft, toe
gespitst op de schaarste bij transplanta
ties, voorzichtig enige oplossingen be
dacht.
Welke patient kan medisch gezien het
Leenen: „Al besteed je honderd procent van het nationaal inkomen aan de zorg, de
schaarste blijft". FOTO'S: PERS UNIE
orgaan het beste gebruiken? „Dat wordt
door artsen uitgemaakt. Er zit iets on
rechtvaardigs in, omdat hele ernstige ge
vallen op medische indicatie minder
kans maken".
Je moet je volgens Leenen afvragen of
de patiënt de operatie psychisch goed
kan doorstaan. Dat dient objectief te
worden vastgesteld door deskundigen.
En tot slot: „Sommige operaties vergen
veel nazorg. Dan moeten er op dat mo
ment wel voorzieningen zijn. Als er geen
partner is om de verzorging op zich te
nemen, kan het niet. Dat is zeer onrecht
vaardig. maar zo zit de maatschappij nu
eenmaal in elkaar".
Ook Leenen moet echter erkennen dat
een deel van deze criteria feitelijk kan
uitdraaien op selectie van ouderen. „Het
blijft een kwestie van overmacht bij een
gebrek aan middelen. Selectie is per defi
nitie onrechtvaardig. Er zijn echter gren
zen. In de VS spelen de produktiviteit
voor de gemeenschap en de sociale sta
tus al een rol. Dat is onaanvaardbaar".
De hoogleraar sociale geneeskunde is er
van overtuigd dat koste wat het kost
moet worden voorkomen dat de beoor
deling van de 'kwaliteit van het leven'
een rol gaat spelen in de discussie. „Als
je je dat oordeel aanmatigt, kan dat uit
eindelijk leiden tot onvriiwilligë levens
beëindiging. Als de conclusie wordt ge
trokken dat er van 'onvoldoende kwali
teit' sprake is, luidt het vonnis: geen be
handeling. Dat is een smerige truc, dat is
grof, een trap na voor een patiënt die
toch al in een moeilijke situatie verkeert.
Ik zal altijd blijven roepen dat dat niet
mag".
Prullenbak
Aanvaardbare selectiecriteria worden ui
terst voorzichtig geformuleerd, maar
blijken in de praktijk de onrechtvaardig
heid nauwelijks in te dammen. Slechts
één ding lijkt zonneklaar in de discussie:
de invoering van nieuwe technieken
moet zorgvuldiger worden geëvalueerd.
Maar waar dat op moet uitdraaien ver
deelt de gelederen vervolgens weer.
Leenen: „Ik heb m'n bedenkingen tegen
financiering van reageerbuisbevruchting.
Dat kost een hoop geld, terwijl de resul
taten gering zijn. Hoe erg kinderloosheid
ook kan zijn, maar is dat nu het pro
bleemgebied waar we als samenleving
zoveel geld in moeten steken? Mtfeten
wc draagmoederschap in de toekomst
echt gaan bekostigen? Daar heb ik m'n
vragen over. Zijn die nieuwe technieken
allemaal wel de moeite waard?".
HUGO DE BRUIJNE