i na
is
„Juist bij kanker
blijft de rol van
de huisarts groot"
Opvang en begeleiding van
kankerpatiënten moeten veel beter
denken. Anderzijds zoekt, menigeen
in het perspectief van te moeten
sterven een zondebok. Het is heel
voor de hand liggend dat in een
aantal gevallen de arts die rol
krijgt toebedeeld. Het probleem is,
dat je natuurlijk achteraf wel iets
ontdekt dat je anders had gewild.
Maar ik zeg nadrukkelijk achteraf.
Waar komt het niet voor dat je,
achteraf de zaak bekijkend, tot de
conclusie komt dat je destijds beter
zus of zo had kunnen doen?".
Prof. van Es was de eerste die in
Nederland gestalte gaf aan het on
derwijs in de huisartsengeneeskun-
de. ✓Zijn eerste plannen voor zo'n
beroepsopleiding stammen Van
1962, zijn uitgewerkte plan van
1965. In 1971 startte de universiteit
van Utrecht als eerste in Nederland
en als tweede ter wereld met de be
roepsopleiding voor huisartsen.
Veel van Van Es' plan was daarin
verwezenlijkt.
Ondanks de voldoening die hem dit
heeft gegeven is Van Es niet tevre
den met de huidige structuur van
de huisartsenopleiding. Eén jaar na
de basisopleiding, waarbij de huis-
arts-in-opleiding een dag per week
terug komt naar het instituut en
verder in een praktijk ervaring op
doet, is te kort. Er ontbreekt op die
manier bijscholing in een aantal
belangrijke zaken als huidziekten,
oor-, neus-en keelziekten, oogziek
ten, wetgeving in relatie tot ge
zondheidszorg, de sociale gevolgen
van het ziek-iijn, de ambulante
geestelijke gezondheidszorg. De
huisartsenopleiding zou best langer
mogen. ïn de EG is intussen het
principebesluit gevallen de oplei
ding tweejarig te maken. Maar ze
moet volgens mij drie jaar gaan du
ren. Dat nog los van de zogenaam
de nascholing, de postacademiale
opleiding. Die is zonder meer no
dig. Je kunt nooit zeggen: nu heb
ik wel genoeg geleerd".
Eerste lijn
Van Es komt terug bij de rol van
de huisarts in de begeleiding van
de kankerpatiënt. Ook in dat op
zicht heeft hij zijn wensen: „De
psychosociale begeleiding van een
patiënt na de terugkeer in het ge
zin is typisch een zaak voor de
huisarts. Natuurlijk, catagorale
hulpverleningen zijn nodig, maar
ze vormen niet het grondvlak. Het
gaat mij om de eerstelijns-gezond
heidszorg. Wie ontbreekt daarin?
Juist: de huisarts. Er wordt als het
gaat om de psychosociale opvang
van de kankerpatiënt van alles om
de huisarts heen georganiseerd.
Waarom die arts niet bewust inge
schakeld? Dat blijft goedkoper dan
hulp in de tweede lijn, door specia
listen".
Is dat niet voor een deel aan de
huisarts zelf te wijten?
„Zeker", zegt Van Es. „Het wordt
tijd dat het minimumpakket dat de
huisarts levert eens wordt vastge
steld. Nu verschilt dat per huisarts.
Ik vind dat in het basispakket van
de huisarts de begeleiding van de
kankerpatiënt hoort. Daarop moet
de opleiding worden ingesteld".
Nog even over de somatische kant
van de begeleiding van kankerpa
tiënten. Niet zelden komt de pa
tiënt of de familie met een verwijt
naar de arts, dat die zo lang heeft
gewacht met doorverwijzing naar
de specialist, in vakterminologie
doctors' delay geheten.
„Natuurlijk komt dat voor", aldus
dr. van Es, „maar bij een proces dat
progressief sluipt is altijd sprake
van delay. Dat geldt zowel voor de
patiënt als voor de arts. Eerst moet
er een redelijk vermoeden ontstaan
dat het om kanker gaat en vervol
gens moet de diagnose worden ge
steld. Dat kost hoe dan ook kostba
re tijd. Ja kijk, achteraf, wanneer je
precies weet wat er destijds aan de
hand was, kun je natuurlijk mak
kelijk beweren dat er nodeloos tijd
verloren is gegaan".
Een middel om bij een aantal men
sen kanker op te sporen is een be
volkingsonderzoek. Van Es staat
daar helemaal niet bij te juichen.
„Daar moet je heel voorzichtig mee
zijn, want wat zo'n onderzoek op
brengt is zelden in evenwicht met
de moeite en de ongemakken die
het oplevert. Het gros van de men
sen die worden onderzocht man
keert niets. Nee, veel verstandiger
is, ook hier een groter beroep op de
huisarts te doen. Wat kost het nou
een huisarts aan moeite om even
extra te letten op zijn patiënten met
een verhoogd risico? Een minuut
misschien. Per drie jaar ziet een
huisarts negentig procent van zijn
patiëntenbestand. Het is dan toch
een kleine moeite om een patiënt
met verhoogd risico daarop na te
kijken? De huisarts heeft van iede
re patiënt een kaart, waarvan al
heel veel van de verhoogde risico's
kan worden afgelezen. Een goed
systeem is heel snel systematisch op
te zetten. Het vergt alleen iets meer
aandacht".
RINK DROST
Wie vangt de patiënt op die pas
het definitieve onderzoekresul
taat heeft gehoord: kanker? Na
tuurlijk, het vermoeden dat het
om kanker ging zal er zeker al
enige tijd zijn. Maar het blijft
toch een „veroordeling" tot een
behandeling die in lang niet alle
gevallen de dood kan voorko
men. En ook al blijft de patiënt
leven, dan nog blijft de onzeker
heid over hoe verminkt hij of zij
het verdere leven door moet. Bij
wie kan zo'n patiënt nu terecht
voor informatie, voor steun, voor
het broodnodige bemoedigende
schouderklopje?
Maar al te vaak krijgt de patiënt
in de praktijk het idee dat de eni
ge trouwe metgezel uitgerekend
de kanker is. De familieleden, de
vrienden, de kennissen, de colle
ga's, zij blijven weg of kijken
„toevallig" een heel andere kant
op als je ze op straat tegenkomt.
Zelfs de eigen man of vrouw en
de eigen kinderen weten zich
niet altijd de juiste houding te ge
ven. Geen wonder overigens,
want ook voor hen is de schrik
groot geweest en ook zij zijn
doorgaans niet vertrouwd met
het verschijnsel kanker. Alleen
het horen van dat woord komt
bij menigeen zelfs harder aan
dan woorden als dood, zelfmoord
en lijden.
Opvangzorg
Waarom blijven al die mensen
die je juist nu zo hard nodig hebt
weg? Er zijn verschillende oorza
ken. De belangrijkste is wel de
angst, geconfronteerd te worden
met iemand die dét heeft waar
men zelf zo bang voor is. Want
het is natuurlijk waar: ook dege
nen die de grootste afkeer van
kanker heeft kan het op hetzelf
de moment al in zijn lichaam
hebben. Kanker kun je niet afko
pen, al ben je multimiljonair. Een
oorzaak is ook het nog steeds be
staande wanbegrip dat kanker
besmettelijk is. Zelfs de huisarts
die toch als beste weet hoe onbe
smettelijk kanker is, wast na het
bezoek aan een kankerpatiënt
extra goed zijn handen
Het luisterende oor, het schou
derklopje, het mee zoeken naar
manieren om de rest van het le
ven van een kankerpatiënt kwa
litatief inhoud te geven, die din
gen moeten vooral uit de directe
nabijheid van de kankerpatiënt
komen. Juist daarvoor zijn de fa
milie, de huisarts, de vrienden en
collega's de aangewezen perso
nen. Ligt de patiënt in een zie
kenhuis, dan is de opvangzorg
natuurlijk in de eerste plaats een
taak voor het verplegend perso
neel. Ziekenhuizen spelen op die
behoefte in met het aanstellen
van psychologische deskundigen^
en het houden van groepsge-*
sprekkên onder leiding van zo'n
deskundige, met „huisgeestelij
ken" en gelukkig met een
grote mate van openheid en eer
lijkheid jegens de patiënten en
hun familieleden. Maar iedere
patiënt is weer uniek. De een
heeft duidelijk steun aan de be-
roepsbegeleiders, de ander kijkt
ze liever de kamer uit en vindt
steun en troost bij de leerlingver
pleegster die zelf óók niet weet
hoe ze met het kankerprobleem
aan moet, maar die wel even vijf
minuten haar drukke bezigheden
opschort om te luisteren. Een
goede raad aan al die mensen die
iets willen doen voor de kanker
patiënten in hun directe omge
ving: doe zoals je altijd deed
doe gewoon. Praat vooral óók
over kanker. Maar kom nooit aan
met het smoesje dat een oom of
tante ook kanker had en er hele
maal van is genezen. Geen twee
kankerpatiënten zijn gelijk, maar
ook geen twee kankersoorten.
Heb het liever over de manier
waarop je met kanker kunt leren
leven of sterven.
Dat laatste is uiteraard een ui
terst subtiele zaak. Planken vol
boeken zijn intussen vol geschre
ven over stervensbegeleiding. De
deskundigen zijn er dan ook nog
lang niet uit aan wie nu de daad
werkelijke stervensbegeleiding is
voorbehouden. Echte stervensbe
geleiding vereist een geweldig in
zicht, maar is ook vreselijk ar
beidsintensief. Alleen aan kanker
sterven jaarlijks in ons land
27.000 mensen. Na het overlijden
blijft dan nog de aangeslagen fa
milie over, die ook opgevangen
moet worden. In ons land is de
stervensbegeleiding een nog niet
uitgekristalliseerde zaak. Echte
structuren daarvoor, trouwens
ook voor de psychosociale op
vang van kankerpatiënten, ont
breken nog.
Vragenlijstje
In met name de gespecialiseerde
kankerziekenhuizen is die bege
leiding een voorwerp van aan
houdende zorg. In het Antoni
van Leeuwenhoekziekenhuis in
Amsterdam is intussen een veel
belovende opzet gemaakt met
een eenvoudig vragenlijstje, in te
vullen door iedere nieuw binnen
gekomen patiënt. Die vult onder
meer in wat hij van zijn ziekte
weet, wat zijn sociale omstandig
heden zijn. welke vorrq van be
geleiding men het liefst wil en
wie de voornaamste gespreks
partner daarbij zou moeten zijn.
Op die manier krijgen ook die
patiënten die er niet nadrukke
lijk om vragen de nodige begelei
ding, die overigens niet per se
vanuit het ziekenhuis hoeft te
worden verzorgd.
Maar ten aanzien van de opvang
thuis, na de behandeling in het
ziekenhuis, zou nog veel moeten
worden geregeld. Hoe wordt de
vrouw opgevangen die zonder
borst thuis komt? Hoe de man of
vrouw die de stembanden door
een operatie is kwijtgeraakt en
nu via een pijpje in de slokdarm
met opgeboerde lucht moet leren
praten? Hoe de patiënt die een
darmuitgang in zijn zij heeft, ge
kregen? Hoe de door bestraling
en/of chemotherapie kaal en tot
wrak geworden mensen? Ieder
een zal het erover eens zijn dat
juist hier de blikken van afschuw
en de afgewende hoofden niet op
hun plaats zijn.
ZATERDAG 19 MAART 1983
iidaag het derde artikel in een negendelige serie
er kanker. Een gesprek van onze verslaggever
jnk Drost met dr. J. C. van Es, hoogleraar aan de
-fiiversiteit van Utrecht, over de rol van de huisarts
s het bij zijn patiënt om kanker gaat. Zeer belang-
i jk is daarbij, aldus dr. van Es, de relatie die er tus-
n huisarts en patiënt bestaat. De taak van de huis-
ts houdt niet op als de patiënt eenmaal in handen
gekomen van behandelende specialisten. De arts
oet op de hoogte blijven van de stand van zaken,
oor dr. van Es zijn bezoeken en praten inbegrepen
het genezen. Hij zou graag zien dat de rol van de
jisarts in de begeleiding van zijn patiënt nog veel
nvangrijker wordt. (De eerste twee artikelen van
i ;ze serie zijn gepubliceerd op 5 en 12 maart j.l.)
Prof. dr. J. C. van Es: „Wat kost het een huisarts nu aan
moeite om even extra te letten op patiënten met een ver
hoogd risico?".
IrRECHT „Als huisarts
ja je altijd tussen twee vuren,
j ïerzijds kun je bij de patiënt
t zich bij je meldt ernstige
ndoeningen over het hoofd
n, anderzijds kun je te veel
ndacht aan klachten beste-
n, waardoor je de patiënt in
te zieker maakt dan ie is.
el, daartussen ligt het kron-
lpad dat de huisarts moet
wandelen. Natuurlijk gaat
«i e arts achteraf altijd wel na
lar hij iets eerder had moe-
qji constateren of had moeten
oien. En een schuldgevoel is
|arbij echt niet altijd uitge-
iten. Maar laten we met zijh
en toch vooral goed besef-
B i dat een huisarts nooit iets
et opzet ten nadele van een
tiënt zal doen".
t al dan niet goed functioneren
n de huisarts in zijn taak ten op-
tite van de patiënt hangt in be-
grijke mate af van de relatie die
lussen arts en patiënt bestaat,
ent dr. J. C. van Es. Dertig jaar
ig was Van Es, vanaf 1949, huis-
s. De laatste vijftien jaar was hij
als hoogleraar verbonden aan
Universiteit van Utrecht, waar
vooral de huisartsenopleiding
talte gaf. Sinds enkele maanden
dr. van Es full-time hoofdredac-
n ir van het artsentijdschrift Me-
ch Contact. „Een huisarts moet
ipel gezegd goed werk afleve-
i", zegt hij. „Dat betekent dat hij
nptomen moet onderkennen en
jj ieus op de klachten van de pa-
l nt moet ingaan. Hij dient zorg-
ldig te werk te gaan en kennis
1 n zaken te hebben. Maar dan nog
de huisarts in hoge mate afhan-
lijk van wat de patiënt vertelt en
ie hij of zij dat vertelt. Er dient
r n relatie te bestaan waarin de
ts meer is dan degene die naar
nleiding van een klacht even de
odige pilletjes en drankjes voor
stijft".
en huisarts wordt in zijn praktijk
roiddeld zes tot zeven keer per
ïr geconfronteerd met nieuwe ge
ilen van kanker, dat wil zeggen
ht maligne (kwaadaardige) aan-
eningen. Dat is ongeveer net zo
el als blindedarmontstekingen,
j ijzen de klachten van de patiënt
,i ierdaad in de richting van
I raadaardige aandoeningen, dah
de arts in meer dan 99 procent
a n de gevallen direct naar een
fcialist verwijzen. „Daarbij is het
ak goed te communiceren met
i specialist en zo weinig mogelijk
d te verliezen", maant Van Es.
echnisch gezien komt het bij
nker natuurlijk op één dag dan
F et aan, maar psychologisch voor
P patiënt wel degelijk".
Dudt de. rol van de huisarts nu op
dra de patiënt in handen is geko-
I en van de behandelende kanker-
;cialisten?
lelemaal niet! Juist als het om
x nker gaat blijft de huisarts ermee
i* maken hebben en dient hij de
tiënt in het ziekenhuis of thuis te
I zoeken. Hier gaat het weer om
t eminente belang van de relatie
i ssen arts en patiënt. De arts moet-
i de hoogte blijven van de stand
z n zaken, moet praten met de pa-
ii nt en hem de kans geven te pra-
1 a. Voor mij is dat bezoeken en
raten inbegrepen bij het genezen,
s je aan het psychologische deel
n de mens geen aandacht be-
edt, kun je het lichaam niet ge-
zen. Dat begint al bij de diagno-
het moment van bevestiging
n het vermoeden van de patiënt
tlf en/of de huisarts. Vroeger
erd daar simpel over gezwegen.
J patiënt kreeg dan iets te horen
'er een chronische ontsteking of
iets, plus de mededeling dat het
lemaal wel wat meeviel".
erwerkingsproces
e informatie naar de patiënt toe is
gen woord ig volstrekt anders, al
oet dat voor zowel de arts als de
tiënt soms nog wat wennen. „Al-
maal zijn we het erover eens, dat
patiënt recht heeft op goede in-
rmatie over hem zelf. Maar dan
it knelpunt: wat is goede infor-
atie? Een simpele mededeling
'er wat hem mankeert is onvol-
ttende. Om te beginnen heeft de
Itiënt er recht op te weten welke
rognose bij zijn specifieke geval
«t. En dan is er nog het verwer-
togsproces. Zeker vanaf het mó-
tent dat de patiënt na behandeling
eer thuis komt, heeft de huisarts
n belangrijke zorg voor het ver-
erkingsproces".
r. van Es zou graag zien dat de rol
in de huisarts in de begeleiding
>n „zijn" kankerpatiënt nog veel
nvangrijker wordt. „De arts zou
°k in de periode waarin de patiënt
ider de zorg van de specialisten
trkeert, moeten helpen in de con-
icten naar de patiënt toe. Ik denk
aan zowel de diagnose als de
fognose en de verdere begelei-
•ng". Een beetje is dat terugver-
'ngen naar vroeger, toen de huis-
tts die contacten inderdaad onder
lid. „Dat moest vroeger wel,
*ant toen hield de specialist ge
woon zijn mond. Kijk, daar moeten
we natuurlijk niet naar terugver
langen. Maar het zou toch wel goed
zijn wanneer de specialist de huis
arts zou bellen om hem informatie
over zijn patiënt over te dragen,
daarbij uiteraard wel mededeel
zaam blijvend ten opzichte van de
patiënt".
Waarom gebeurt dat in de praktijk
niet of zelden?
„Om twee redenen", zegr dr. van
Es. „De specialisten moeten kun
nen doorwerken en informatie
naar de huisartsen houdt hen op.
Verder lopen eenvoudig de agen
da's van huisartsen en specialisten
niet synchroon. Dat maakt mijn
wens onuitvoerbaar, hoe jammer ik
dat ook bljjf vinden. Want kijk, een
specialist moet natuurlijk mede
deelzaam blijven naar de patiënt
toe, maar de wijze waarop die in
formatie wordt gegeven is van
groot belang. Het is jammer dat de
huisarts soms de wijze moet opvan
gen waarop de specialist de patiënt
heeft geïnformeerd. Juist vanwege
de vertrouwensrelatie kan de huis
arts in veel gévallen op de beste
manier de mededelingen aan de
patiënt overbrengen".
Die mededelingen moeten altijd
worden aangepast aan de persoon
en de toestand van de patiënt,
meent Van Es, waarbij de arts wel
onder alle omstandigheden eerlijk
moet blijven. „Dat valt niet altijd
mee, want als een patiënt domweg
ontkent dat hij kanker heeft moet
je hem die ontkenning gunnen. Als
je een patiënt in de eindfase van
het leven begeleidt, kom je ook
voor merkwaardige inconsequen
ties te staan. Het ene moment is zo
iemand vol begrip, de volgende dag
zit hij plotseling vol met toekomst
plannen. In die begeleiding de juis
te koers te volgen is een kunst die
je als arts moet ontwikkelen. In de
basisopleiding wordt daaraan veel
te weinig aandacht besteed. In de
daarop volgende huisartsenoplei
ding komt dat aspect gelukkig te
genwoordig wel aan de orde".
Vreselijk moeilijk
Juist waar het gaat om stervensbe
geleiding komen er soms duidelijke
verwijten in de richting van de
huisartsen. „Ik vind dat wel begrij
pelijk. Voor een aantal artsen is het
vreselijk moeilijk. Stervensbegelei
ding is pas goed mogelijk wanneer
je je eigen sterven óók wilt door
