KLM 747
Vliegveld Los Rodeos Tenerife
3300 meter
Rolbaan
PanAm 747 taxi-route
KLM 747 taxi-route
fox EB
Stationsgebouw en
verkeerstoren
platform
Gesloten
Plaats botsing
startbaan vanwaar beide vliegtuigen
richting startpunt zijn gereden
G#L
TENERIFE/SCHIPHOL Met 's
wereld meest verfijnde appara
tuur voor het afluisteren en
beoordelen van geluidsbanden
zal volgende week worden ge
tracht meer duidelijkheid te
scheppen over de oorzaken van
de vliegramp op Tenerife. In hun
laboratorium te Washington zul
len deskundigen van de Ameri
kaanse Nationale Raad voor Ver
keersveiligheid dagen achtereen
geluidsbanden uit de cockpits
van de beide Boeings afspeuren
naar mogelijk nieuwe gegevens.
In luchtvaartkringen verwacht
men echter niet, dat men terug
zal komen op de voornaamste,
voorlopige conclusie, die in de
afgelopen dagen o.a. getrokken is
door de heer F. A. van Reijsen
van de Rijksluchtvaartdienst: er
is een vliegtuig gestart zonder
startvergunning en op de zelfde
baan taxiede een ander vliegtuig,
dat zich daar wellicht niet had
mogen bevinden. Uit die situatie
ontstond de grootste ramp uit de
geschiedenis van de burgerlucht
vaart. Ook een vertwijfelde uit-
wijkpoging naar links van de
Pan-Am-gezagvoerder en een
wanhopige poging van de KLM-
gezagvoerder om zijn toestel
sneller op te trekken hebben de
botsing niet kunnen voorkomen.
Verbijsterde vraag bij leek, maar ook
deskundige: hoe kon dit in 's hemelsnaam
gebeuren? Onmiddellijk na de ramp wor
den zwarte schapen gezocht. Het vliegveld
Los Rodeos op Tenerife zou onveilig zijn.
De aanwezigheid van grondradar zou de
ramp hebben kunnen voorkomen. De ver
keersleiding zou hebben geblunderd. De
Spanjaarden in de toren zouden het En
gelse luchtvaart jargon niet voldoende heb
ben beheerst. Het zicht zou te slecht zijn
geweest Het blijkt allemaal niet ter zake
doende, onjuist of minder waarschijnlijk.
Het meest waarschijnlijk lijkt uiteindelijk
daarover heerst zelfs in kringen van KLM-
vliegers, die met gezagvoerder Veldhuizen
een van hun meest ervaren en betrouwba
re collega's hebben verloren, eenstemmig
heid - dat er in de cockpit van de KLM-
jumbo een onbegrijpelijke vergissing is
gemaakt. Zelfs de aanwezigheid van de
PanAm-machine opde startbaan, hoe
mwerkwaardig misschien ook, doet daar
niets aan af. Indien de KLM-gezagvoerder
geen duidelijke startvergunning had en
toch is gestart, dan is hij - om in termen
van wegverkeer te spreken - door het rode
licht gereden en wie door het rode licht
rijdt zit fout, ook al bevindt zich iemand
anders op het kruispunt.
Wat de aanwezigheid van de PanAm-jum
bo op de startbaan betreft: hij was daar
op aanwijzing van de verkeersleiding, pre
cies zoals vlak voor hem de KLM-machine
over de startbaan naar het startpunt was
getaxied omdat de parallel lopende rol-
baan door wachtende vliegtuigen was ge
blokkeerd. Een niet ongebruikelijke gang
van zaken; op alle luchthavens, en zeker
de kleinere, worden startbanen als taxiba-
nen ingezet wanneer een vlotte vluchtaf-
handeling dat nodig maakt. Gezagvoerder
Grubb had opdracht de startbaan weer te
verlaten en verder via de rolbaan naar het
vertrekpunt op te rijden, teneinde de weg
voor de KLM-machine vrij te maken.
Gezagvoerder Veldhuizen had opdracht
aan de kop van de startbaan te blijven
wachten totdat de Amerikaan verdwenen
zou zijn. „Stand by" en „cleared to hold"
dat is voor gezagvoerders duidelijke
taal. Beide cockpits konden elkaar en de
toren horen, want ze zaten allemaal op
dezelfde frequentie. Iedereen kende de
situatie en wist wat hem te doen stond.
De vraag waarom Grubb niet of niet
bijtijds van de start- naar de rolbaan is
getaxied, is hierbij van secundair belang.
Had hij de verkeerde afslag op het oog?
Kon hij door de beruchte grondnevel van
Tenerife de juiste afslag niet vinden? Het
doet er weinig toe, want als de KLM-ma
chine niet zonder vergunning was gestart
en een startvergunning wordt pas gege
ven als de baan helemaal vrij is dan
zou er niets gebeurd zijn.
Dit is de- vraag: waarom vertrok gezag
voerder Veldhuizen zonder toestemming
van de toren? We zullen het antwoord
waarschijnlijk nooit weten. Het gezegde:
hij heeft zijn geheim meegenomen in zijn
graf, is hier verschrikkelijke werkelijk
heid geworden. Twee mogelijkheden zijn
van KLM-zijde nog geopperd. De laatste
instructies van de toren zouden door een
technisch mankement niet in de KLM-
stuurhut opgevangen zijn ofwel de KLM-
bemanning zou ze verkeerd hebben geïn
terpreteerd. In het eerste geval is er duide
lijk geen sprake van een startvergunning
en had de gezagvoerder alsnog naar het
hoe en waarom moeten vragen. Dat is niet
gebeurd. In het tweede geval onduide
lijkheid had hij zich eveneens nader
moeten informeren. Dit soort startproce
dures ligt letter voor letter vast en is op
alle luchthavens ter wereld eensluidend.
Zeker nu men in de KLM-cockpit wist dat
er een andere jumbo op de baan zat of
nog kon zitten, had men zich ervan moe
ten vergewissen of de weg vrij was.
In zestien jaar geen enkel ongeluk dat
dodelijk letsel heeft toegebracht aan be
manning of passagiers. Met dit record
stond de KLM tot afgelopen zondagmid
dag te boek als de veiligste luchtvaart
maatschappij ter wereld. Die naam is
gebroken. Niet zonder vertwijfeling vraagt
men zich in het Amstelveense hoofdkan
toor af hoe dit heeft kunnen gebeuren.
Gezagvoerder Veldhuizen van Zanten had
27 jaar vliegervaring bij het bedrijf achter
de rug en was zelfs hoofdinstructeur op
het type jumbojet waarmee hij veronge
lukte.
Nu kent men in de denksport het begrip
schaakblindheid. Grootmeesters en zelfs
wereldkampioenen kunnen op de jammer-
lijkste wijze blunderen. Kan vakblindheid
ook de oorzaak zijn van menselijk falen
in de cockpit? De deskundigen hebben
altijd ontkennend geantwoord. Hun rede
nering luidt dat er in de vliégerij niet de
monotonie bestaat van bij voorbeeld een
schaaktoernooi. Elke vlucht is anders. Er
werd hij afgetikt „Pilot error" heette het
dan het ergste stempel dat men hem
op kon drukken. Jarenlang bleef hij soms
rondlopen met schuld- en schaamtegevoel.
Het was de tijd waarin de vlieger om
straald was met een aureool- van gezag,
onaantastbaarheid en onfeilbaarheid.
Zelfs nu nog zijn er maatschappijen die
hun gezagvoerders als godheden op de
Olympus in andere hotels laten slapen
dan de rest van de bemanning.
Bij de KLM en daar niet alleen is
men anders gaan denken. Men redeneert
tegenwoordig: de goede, autoritaire vlie
ger mag dan een ideaal-beeld lijken in
wezen is hij de gevaarlijkste, want nie
mand mag en durft hem op de vingers
te tikken als hij een fout maakt. Ook
tegenover zichzelf zal hij niet makkelijk
een vergissing toegeven. Vandaar de hui
dige opvatting dat de vlieger, als zijnde
een menselijk wezen, niet alleen fouten
kan maken, maar ook recht heeft op zijn
fouten. Er bestaat geen elfde gebod dat
luidt: „Gij zult u nooit vergissen". Alleen
is het zaak ervoor te zorgen dat de fouten
niet doorwerken. Er moet correctie moge
lijk zijn. De tweede vlieger, maar ook de
boordwerktuigkundige dient de gezag
voerder waarschuwend op de schouder te
kunnen tikken en de stuurhutbemanning
dient mentaal in staat te zijn om fouten
te erkennen en prestige te laten varen.
De KLM heeft aan dit „total crew con
cept" veel aandacht besteed. Er zijn en
worden lezingen over gehouden die mede
de bedoeling hebben het vliegend perso
neel te waarschuwen tegen zelfgenoeg
zaamheid. Zestien jaar zonder grote onge
lukken mag geen reden .zijn om zichzelf
op de borst te slaan en de aandacht te
laten verslappen het is helaas op Tene
rife gebleken. Men doordringt de beman
ning ervan hoe belangrijk het is om onre
gelmatigheden, vergissingen, fouten te
rapporteren. De daaruit opgedane erva
ring kan dan worden teruggevoerd in het
trainingsprogramma, in de handboeken
en zelfs bij voorbeeld de inrichting
van de instrumentenpanelen. Overschake
ling, kortom van het hiërarchische sys
teem van vroeger op een systeem van
samenspel, van het elkaar behoeden voor
fouten, van het elkaar corrigeren.
Voor de 235 passagiers en 14 beman
ningsleden van „De Rijn" noch voor de
slachtoffers van de Amerikaanse jumbo
heeft dit mogen baten. Men onderscheidt
in de luchtvaart twee soorten fouten. In
de eerste plaats kan een vlieger duidelijk
en schromelijk te kort schieten in zijn
taakuitvoering. Hij is zorgvuldig geselec
teerd en getraind. Hij is zich bewust van
zijn morele verantwoordelijkheid. Toch
begaat hij een blunder. Maar dergelijke
gevallen zijn uitzondering. Het aantal
wordt geschat op nog geen 5 per jaar.
Veel vaker komt de tweede vorm van
menselijk falen voor. Een vlieger met een
grote vakbekwaamheid en veel verant
woordelijkheidsgevoel kan, hoewel ver
vuld van de beste bedoelingen, nochtans
een vergissing begaan. Hij blijft een mens.
En dat is wat zich in de cockpit van de
KLM-jumbo moet hebben afgespeeld. Een
andere conclusie valt voorshands niet te
trekken.
KLM 747 draait
en start
wordt telkens met andere vliegtuigtypes
gevlogen, met andere bemanningsleden,
naar andere bestemmingen. Veeleer, aldus
e deskundigen, is het menselijk falen in
e luchtvaart met 75 percent verreweg
de belangrijkste oorzaak van alle vlie
grampen te wijten aan zelfgenoegzaam
heid en overmatig zelfvertrouwen. Onvol
doende zelfkritiek en zelfdiscipline. Routi
ne. Het gevoel van „het zit wel snor".
Onder de klok in de oosthal van het oude
Schiphol was de tekst aangebracht: „De
prijs voor veiligheid is eeuwige waak
zaamheid." Wie daar tegen zondigt, gaat
fouten maken.
Een maatschappij als de KLM stelt uite
raard alles in het werk om fouten in de
cockpit te voorkomen. Dat begint al bij
het in cüenst nemen van een vlieger. Men
kiest alleen uiterst geselecteerde personen
die naast een psycho-technisch ook een
psychiatrisch onderzoek pnoeten onder
gaan. De gemiddelde vlieger bestaat niet,
maar de voor hun vak belangrijkste ka
raktereigenschap geestelijke stabiliteit
bezitten ze allemaal. Ze beschikken
over een mentale buffer tegen moeilijkhe
den in het persoonlijke en in het beroeps-
vlak. Ontbreekt die, dan worden ze een
voudig niet aangenomen.
Maar de buffer kan op een gegeven ogen
blik te zwak zijn. De problemen thuis of
op het werk kunnen boven het hoofd
groeien. Bij de KLM betekent dit automa
tisch dat zo'n vlieger met verlof en naar
de specialist wordt gezonden. Hoogseizoen
of met, de vluchtuitvoering nog zo in de
puree, op dit punt is de vliegdienst auto
noom. Er gaat geen bemanningslid de
cockpit in aan wiens lichamelijke en gees
telijke fitheid getwijfeld wordt. Sterker:
wanneer een grootmoeder overlijdt waar
aan hij erg gehecht was, of wanneer een
kind van hem een aanrijding heeft gekre
gen, wordt de vlieger onmiddellijk terug
geroepen, waar ter wereld hij zich ook
bevindt.
De KLM redeneert: zo'n man hoort thuis,
temeer omdat hij toch al zo weinig gezin
sleven kent. Het is van belang dat hij in
de privésfeer kans heeft op rust en even
wicht, want vliegers hebben al spanningen
genoeg. Ze staan voortdurend onder druk.
Twee maal per jaar een medische keuring,
examens, trainingsprogramma's elke
drie maanden hangt hun wel iets boven
het hoofd. Voor elke promotie gezag
voerder op een jumbo als de verongelukte
„De Rijn" is de hoogste, best betaalde
rang worden de vliegers streng beoor
deeld door een vijf-kóppige commissie.
Als ze niet voldoen aan de normen, waar
onder ook psychische, maken ze geen
kans. Voor menselijk falen bestaan er
straffen als schriftelijke berisping, schor
sing en ten slotte ontslag.
Om fouten en vergissingen te helpen voor
komen werkt de KLM volgens de filosofie
van het zogenaamde „total crew concept"
de gedachte dat een stuurhutbeman
ning, inclusief de boordwerktuigkundige
op wie vroeger nog wel werd neergeke
ken, moet werken als een eenheid. Men
gaat er van uit dat de verstandhouding
in de cockpit een van de belangrijkste
bijdragen tot de vliegveiligheid is. Al bij
de training wordt erop gehamerd dat alle
bemanningsleden als team moeten opere
ren ter voorkoming van gezagsblokkering
door autoritair optreden. Daarbij stelt
men hoge eisen aan mentale eigenschap
pen die het vereiste overzicht, vooral in
moeiüjke situaties, moeten waarborgen.
Tijdens de regelmatige trainingen pro
beert men deze mentale gesteldheid steeds
verder te ontwikkelen.
Vroeger ging de vlieger gebukt onder een
last van voorschriften. Bij de minste fout
De rolbaan (of taxi-baan) van het vliegveld op Tenerife was zondag
niet onmiddellijk beschikbaar voor de twee vertrekkende Boeings,
omdat als gevolg van de grote drukte er andere vliegtuigen op
stonden geparkeerd, die eveneens op toestemming tot vertrek moes
ten wachten. Normaal rijden vliegtuigen om te starten van het platform
via die rolbaan naar het begin van de startbaan. Op het moment
van de botsing had de KLM-Boeing ongeveer de helft van de startbaan
afgelegd. De PanAm-gezagvoerder had via de verbindingsbaan C-4
van de startbaan naar de rolbaan willen rijden, om zodoende de
weg vrij te maken voor de KLM-Boeing. De discussie gedurende de
afgelopen week in Tenerife ging o.a. over de vraag of hij niet de
afslag C-3 had moeten nemen, zoals hem volgens Spaanse
autoriteiten bevolen was. Had hij dat echter gedaan, dan zou. hij
zonder hulp van een tractor niet verder hebben gekund, omdat de
hoek, die de C-3 verbindingsbaan met de rolbaan maakt, te scherp
is voor een Boeing 747 om zelfstandig te kunnen draaien. De afstand
van de toren tot het startpunt van de KLM-Boeing bedraagt ongeveer
2300 meter. Het zicht was zondagmiddag ongeveer 300 meter.
