Menselijk
falen in
cockpit
blijft
zeldzaam
fieidaeSomatit
f. :jssi
Vliegveiligheid
nummer één
SCHIPHOL Het jaar 1974 is
voor de burgerluchtvaart het
meest verliesgevende jaar uit zijn
historie geweést niet alleen fi
nancieel, maar ook anderszins. Ze
ker twintig ongelukken die meer
dan 1500 mensenlevens eisten. Een
triest record dat bovendien te den
ken geeft, omdat de rampen voor
het overgrote deel te wijten waren
aan menselijk falen in de cockpit.
Voor het afgelopen jaar staan de
cijfers hierover nog niet definitief
vast, maar die van 1973 zijn wel
bekend: vijfentwintig ongelukken
waarvan zeventien met dodelijke
afloop; 75 percent ervan moet toe
geschreven worden aan fouten
door vliegers, vooral in de landing
gemaakt.
Men onderscheidt in de luchtvaart
twee soorten fouten. In de eerste
plaats kan een vlieger duidelijk en
schromelijk tekort schieten in zijn
taakuitvoering. Hij is zorgvuldig
geselecteerd en getraind. Hij is zich
bewust van zijn morele verant
woordelijkheid. Toch begaat hij
een blunder. Dergelijke gevallen
zijn uitzonderingen. Het aantal
wordt geschat op nog geen vijf per
jaar. Maar eens in de zoveel tijd
gebeurt het.
Een voorbeeld. Op 11 september
vorig jaar verongelukte een DC-9
van Eastern Airlines tijdens de
landingsprocedure op de luchtha
ven van Charlotte in de Ameri
kaanse staat North Caroline vier
kilometer voor de baan in een
woud 69 mensen kwamen om.
Op het tijdstip van de ramp was
er in de omgeving mist gemeld,
hetgeen de bemanning tot extra
voorzichtigheid had dienen te ma
nen. Maar de bandopnamen van de
laatste minuten in de cockpit we
zen uit dat de twee vliegers over
koetjes en kalfjes hadden zitten
praten inplaats van hardop de door
de hoogtemeter aangewezen waar
den af te lezen, zoals voorschrift is.
Vlucht 212 van Eastern Airlines
raasde bij slecht zicht naar de
grond Zonder dat de bemanning
zelfs wist hoe hoog de machine
Een nog schokkender voorbeeld.
Om de passagiers van een gechar
terde Boeing 737 „iets bijzonders te
laten beleven" zette een gezagvoer
der van de Lufthansa zijn vol bela
den machine neer op de luchthaven
van Helgoland om vervolgens door
te starten ofschoon de 384 meter
lange baan slechts geschikt en
goedgekeurd was voor vliegtuigen
met een maximum gewicht van 5,7
ton. Dit geval liep goed af, maar
de man die aldus de levens van zijn
passagiers in de waagschaal had
gesteld, werd terecht voor drie jaar
gedegradeerd tot tweede vlieger.
Het is al gezegd: een dergelijk te
kortschieten in de taakuitvoering
behoort tot de uitzonderingen. Veel
vaker komt de tweede vorm van
menselijk falen voor. Een vlieger
met een grote vakbekwaamheid en
veel verantwoordelijkheidsgevoel
kan, hoewel vervuld van de beste
bedoelingen, nochtans een vergis
sing begaan. Hij blijft een mens.
Het wachten is op de uitspraak van
de raad voor de luchtvaart, maar
deskundigen vrezen dat tot deze
categorie behoorde de gezagvoer
der die begin december met zijn
Martin Air DC-8 vol Mekkapel
grims tegen een Ceylonese bergtop
vloog, omdat het toestel zich op
onverklaarbare wijze 40 mijl van
de veronderstelde positie bevond.
Wat doen de luchtvaartmaatschap
pijen om de mentale waakzaam
heid van hun vliegend personeel op
peil te houden? Hoe worden de
vliegers bij hun veeleisende en ver
antwoordelijke taak psychologisch
begeleid? De KLM heeft in dertien
en een half jaar ofwel 1,3 mil
joen vlieguren geen enkel onge
luk gehad dat dodelijk letsel toe
bracht aan bemanning of passa
giers. Deze maatschappij staat
daarmee als veiligste maatschappij
nummer één op de wereldranglijst.
Geen spoor van zelfgenoegzaam-
SCHIPHOL De vliegveiligheid staat bij de
Nederlandse luchtvaartmaatschappijen «eer
hoog aangeschreven zoals blijkt uit bijgaande
verhaal over de voortdurende waakzaamheid bij
de K.L.M. De beide grote Nederlandse charter
maatschappijen, "Martinair" en "Transavia", be
naderen de problemen van de vliegveiligheid en
de mentale waakzaamheid van het vliegend
personeel op nagenoeg dezelfde wijze als de
KLM.
Dat geldt zeker voor de vliegers van Martinair,
van wie de opleiding en begeleiding geheel
parallel loopt met en geïntegreerd is in die van
de KLM. Dat is alleen reeds noodzakelijk omdat
tussen KLM en Martinair uitwisseling van be
manningen en vliegtuigen bestaat. Sinds zijn
oprichting in 1958 heeft Martinair het principe
toegepast, dat vliegers en boordwerktuigkundi
gen moeten werken als een eenheid, ook voordat
in de luchtvaart hier de benaming „total crew
concept" aan werd gegeven.
Het recente ongeluk met een DC-8 is het eerste
ongeluk met fatale afloop sinds de oprichting
van Martinair, ruim zestien jaar geleden. Vast
staat, dat deze ramp aan een foutieve positiebe
paling is te wijten. De vraag blijft echter, zo
benadrukt men bij Martinair, hoe deze foutieve
positiebepaling is ontstaan en welke factoren
buiten de cockpit hierbij eventueel een rol
hebben gespeeld.
Vanaf de oprichting van Transavia in 1966 is
men er bij deze maatschappij van uitgegaan, dat
de verstandhouding in de cockpit een van de
belangrijkste bijdragen tot de vliegveiligheid is.
Al bij de training wordt benadrukt, dat alle
bemanningsleden als team moeten opereren,
waardoor gezagsblokkering door autoritair op
treden voorkomen wordt. Hoge eisen worden
gesteld aan mentale eigenschappen, die het ver
eiste overzicht - vooral onder moeilijke omstan
digheden - moeten waarborgen. Bij de regelma
tige trainingen wordt getracht deze mentale
gesteldheid bij het vliegend personeel steeds
verder te ontwikkelen, zo onderstreept men bij
Transavia.
Keuringen, examens enz. zijn bij de luchtvaart
maatschappijen gelijk, aangezien deze volgens
overheidsvoorschriften geschieden.
kele jaren bij de begeleiding van
de bemanningen een nieuwe weg
bewandeld. Vroeger stond de vlie
ger stijf van de voorschriften. Bij
de minste fout werd hij afgetikt.
„Pilot error" heette het dan vlie-
gersfout. Het ergste stempel dat
men hem op kon drukken. Jaren
lang bleef hij soms rondlopen met
schuld- en schaamtegevoel: „Wat
ben ik een rund geweest". Het was
de tijd waarin een aureool van
gezag en onaantastbaarheid de
vlieger omgaf, en zelfs nu nog zijn
er maatschappijen die hun cap
tains in andere hotels laten slapen
dan de rest van de bemanning.
Bij de KLM is men dit allemaal
anders gaan zien. Daar redeneert
men tegenwoordig: de goede, auto
ritaire vlieger mag dan een ideaal
beeld lijken in wezen is hij de
gevaarlijkste, want niemand durft
hem op de vingers te tikken als hij
een fout maakt. Ook tegenover
zichzelf zal hij niet makkelijk een
vergissing toegeven. Daarom heeft
de maatschappij de filosofie van
het „total crew concept" sinds een
aantal jaren geadopteerd de ge
dachte dat een bemanning, boord
werktuigkundige incluis, moet wer
ken als een eenheid. Eraan ten
grondslag ligt de opvatting dat de
vlieger, als zijnde een menselijk
wezen, niet alleen fouten kan ma
ken, maar ook recht heeft op zijn
fouten. Het elfde gebod luidt nu
eenmaal niet: „Gij zult u nooit ver
gissen". Alleen is het zaak om er
voor te zorgen dat de fouten niet
kunnen doorwerken. Er moet cor
rectie mogelijk zijn een boord
werktuigkundige moet een gezag
voerder waarschuwend op de
schouder kunnen tikken en de vlie
gers moeten mentaal in staat zijn
om fouten te erkennen, om hun
prestige te laten varen. Eie schaam
te moet eruit
Het afgelopen jaar heeft de KLM
aan dit „total crew concept" veel
aandacht besteed. Een aantal mid
dagen werden er lezingen over ge-
NEDERLANDSE
LUCHTVAART
STELT ZEER
HOGE EISEN
AAN
VLIEGEND
PERSONEEL
houden, die mede de bedoeling
hadden om het vliegend personeel
te waarschuwen tegen zelfgenoeg
zaamheid nu het zoveel jaren zo
goed is gegaan en om de beman
ning te doordringen van het grote
belang van het rapporteren van
onregelmatigheden. De daaruit op
gedane ervaring kan dan worden
teruggevoerd in het trainingspro
gramma en eventueel in de hand
boeken of in bij voorbeeld de
inrichting van het instrumenta
rium. Kortom: overschakeling van
het hiërarchische systeem van
vroeger op een systeem van samen
werking, van het elkaar behoeden
voor fouten en het elkaar corrige-
Iri de denksport kent men het be
grip schaakblindheid. Grootmees
ters en zelfs wereldkampioenen
kunnen de jammerlijkste blunders
maken. Kan vakblindhcid ook de
oorzaak zijn van fouten in de cock
pit? De deskundigen antwoorden
ontkennend. In de vliegerij bestaat
monotonie niet. Elke vlucht is an
ders. Er wordt telkens met andere
vliegtuigtypes gevlogen, met ande
re bemanningsleden, naar andere
bestemmingen. Veeleer is het men
selijke falen in de luchtvaart te
wijten aan zelfgenoegzaamheid en
overmatig zelfvertrouwen. De over
tuiging dat je het allemaal wel
weet. Onvoldoende zelfkritiek en
zelfdiscipline. Routine. Het gevoel
van „alles zit wel snor". Dit geldt
niet alleen voor de vliegers, maar,
zoals eerder aangestipt, ook voor
de bedrijfsleiding. In een vliegbe
drijf kan niemand zich verslapping
permitteren.
Men herinnert zich bij de KLM dag
en nacht de tekst die was aange
bracht onder de klok in de Oosthal
van het oude Schiphol. „De prijs
voor veiligheid is eeuwige waak
zaamheid."
Het is een lijfspreuk geworden.
PIET SNOEREN
heid echter, van „kijk ons het eens
goed doen" in het hoofdkantoor te
Amstelveen. Men weet te goed
waartoe dat kan leiden. Er zijn
voorbeelden van wereldluchtvaart
maatschappijen die ook jarenlang
een blanco ongelukkenblad hebben
gehad. Dan, opeens, drie, vier ram
pen achter elkaar. De aandacht
was verslapt, de zelfdiscipline ver
minderd. Fataal.
De criminoloog en verkeersdeskun-
dige prof. W. Buikhuisen heeft eens
gezegd. „Blaaspijpjes, prachtig!
Maar eigenlijk zou er ook een wet
moeten zijn, die het een man ver
biedt achter het stuur te gaan zit
ten, wanneer hij laaiende ruzie
heeft met zijn vrouw". Zo'n uit
spraak geldt natuurlijk in het kwa
draat voor een vlieger. Hij is een
uiterst geselecteerd persoon, -niet
alleen psychotechnisch, maar ook
psychiatrisch onderzocht voordat
hij werd aangenomen. Er bestaat
geen gemiddelde vlieger, maar de
voor hun vak belangrijkste karak
tereigenschap geestelijke stabili
teit hebben ze gemeen. Ze bezit
ten een mentale buffer tegen moei
lijkheden in het persoonlijke en
beroepsvlak.
Die buffer kan op een gegeven
moment echter te dun zijn. De
problemen kunnen boven het
hoofd groeien. Bij de KLM bete
kent dit automatisch dat zo'n vlie
ger met verlof en naar de dokter
wordt gezonden. De zaak kan nog
zo knijp zitten, de vluchtuitvoering
kan nog zo in de puree dreigen te
lopen, op dit punt is de vliegdienst
autonoom. Er gaat geen beman
ningslid de cockpit in aan wie ge
twijfeld wordt. Sterker: wanneer
een grootmoeder overlijdt aan wie
hij erg gehecht was, of wanneer
een van zijn kinderen een aanrij
ding heeft gehad, wordt de vlieger
die ergens onderweg is, onmiddel
lijk teruggeroepen. De KLM rede
neert: zo'n man hoort thuis, temeer
omdat hij toch al weinig gezinsle
ven kent. Het is belangrijk dat hij
in zijn privé leven de zaak achter
zich weet. Vliegers hebben al span
ningen genoeg. Ze staan voortdu
rend onder druk. Twee maal per
jaar een medische keuring, exa
mens, trainingsprogramma's. Elke
drie maanden hangt hun wel iets
boven het hoofd.
Anderzijds liggen de KLM-vliegers
zich niet bij voortduring behaaglijk
in een bed met watten te wentelen.
Voor elke promotie worden ze
streng beoordeeld door een com
missie van vijf man. Als ze niet
voldoen aan de normen, waaronder
de psychische, gaat het feest niet
door. Ook menselijk falen kan wel
degelijk worden bestraft. Allereerst
is er de schriftelijke berisping
vorig jaar één. Vervolgens komt de
schorsing vorig jaar nul. Ten
slotte kan een vlieger zijn loopbaan
moeten afbreken vorig jaar
twee. Al bij al toch een tc verwaar
lozen cijfer op een vliegerscorps
van 700 man.
Gemeenschappelijke verantwoordelijkheid in de cockpit
