WAAROM
TOCH
NOG
VLIEG
RAMPEN?
Veiligheid met risico
ZATERDAG 5 FEBRUARI 1972
Ook op Schiphol wordt men de laatste tijd
Technisch
klopt alles...
Schiphol Veiligheid in de
lucht is, zoals het bij de leek
overkomt, een zaak vol betrek
kelijkheid. Een aantal jaren te
rug kwam het nooit in de krant
dat een Constellation of Super
Constellation op drie of zelfs
twee motoren was geland, om
dat het bijna dagelijks gebeurde
en dus geen nieuws was. Een
aantal dagen geleden echter be
richtten diezelfde voorpagina's
over twee achtereenvolgende
klapbanden bij DC-9's op Schip
hol in termen als „noodlanding"
en „aan doodsgevaar ontsnapt".
Omdat technisch aan het moder
ne verkeersvliegtuig nagenoeg
niets meer mankeert, is zo'n in
cidentje opeens wel de moeite
van het vermelden waard. Op
het publiek heeft een en ander
uiteraard een nogal misleidende
uitwerking.
Hoe veilig is de huidige burger
luchtvaart? Vooropgesteld zij
de veiligheidsdeskundigen van
de luchtvaartmaatschappijen ge
ven het zelf toe dat iedereen
die een vliegbiljet aanschaft,
daarmee een stukje risico koopt.
Maar niets is normaler in het
leven. Wie zijn zoontje met zijn
verjaardag een fiets cadeau
doet, geeft hem ook een zekere
mate van risico mee. Wie geniet
van het comfort dat een auto
biedt, weet automatisch welke
gevaren hij loopt op de weg. De
praktijk bewijst dat de mens
best een stukje risico op de koop
toe wil nemen wanneer er maar
een behoorlijke mate aan winst
of gemak of bevrediging of ge
not tegenover staat. Anders zou
hij nooit het vuur hebben uitge
vonden of zijn gaan zwemmen.
De vraag „hoe veilig is de
luchtvaart?", zou eigenlijk be
ter kunnen luiden: „hoeveel risico
neem ik wanneer ik ga vlie
gen?" Een dergelijke probleem
stelling heeft bovendien het
voordeel dat hij nuchter zonder
emoties, aan de hand van statis
tieken beantwoord kan worden.
In 1950 was het sterftecijfer 1,97
per 100 miljoen passagierskilo
meters; in 1970 bedroeg het 0,18.
In 1950 kwamen 1,88 dodelijke
ongelukken voor per 100 miljoen
gevlogen kilometers; in 1970 was
het getal slechts 0,39. Men kan
zulke cijfers die overigens al
leen betrekking hebben op het
geregelde luchtverkeer ook
omrekenen tot populaire, ge
makkelijk tot de verbeelding
sprekende sommetjes. Dan blijkt
dat een passagier momenteel
14.000 maal cfm de aarde zou
moeten vliegen voordat hij sta
tistisch in aanmerking komt
voor een dodelijk ongeluk, en
dat een DC-8 70 jaar 10 uur Der
dag in de lucht zou moeten blij
ven voordat zijn statistische
kans op vergaan is aangebro
ken. Waarbij dient opgemerkt
dat deze cijfers ontleend zijn
aan het totaal van de maat
schappijen die aan het geregelde
luchtverkeer deelnemen. Wan
neer men zich zou beperken tot
de Verenigde Staten en de
Westeuropese landen, zou de
uitkomst nog veel gunstiger zijn,
gezien de normen die daar aan
de veiligheid van materieel en
vluchtuitvoering worden gesteld,
en gelet op de moderne vlieg
tuigtypen waaruit de luchtvloten
bestaan. Maar los daarvan to
nen de cijfers aan dat men een
onwaarschijnlijk klein stukje ri
sico koopt wanneer men zich
een vliegticket aanschaft.
Cijfers
Om nu even bij het straalvlieg
tuig te blijven waarmee de Ne
derlandse passagier het meest
te maken heeft daarbij dede i
zich in de loop van het vorige
Jaar over de hele wereld tien
ongelukken met dodelijke afloop
voor die aan 424 luchtreizigers
en 47 leden van de bemanning
het leven kostten, Bij geen van
jjeze rampen lag de oorzaak bij
een technisch mankement. Ter
vergelijking: in 1968 verongeluk
ten 19 straalvliegtuigen, in 1969
waren dat er 17 en het jaar
daarop 22. Men kan dus stellen
dat 1971 een aanzienlijke verbe
tering van de vliegveiligheid te
zien heeft gegeven waar het de
moderne machines betreft.
Wanneer men zegt dat bij geen
van de tien rampen met straal
vliegtuigen in 1971 de oorzaak
gezocht moet worden bij techni
sche mankementen, is een nuan
ce op zijn plaats. In ieder geval
lag de oorzaak nooit bij een mo
torstoring. En waar achteraf
een technisch gebrek van een
andere orde werd geconstateerd
of vermoed, was het een gebrek
waarvan men het bestaan eigen
lijk wel had kunnen weten; was
het iets waarvan men had kun
nen voorspellen: het kan onder
bepaalde voorwaarden kapot.
„We zouden blij zijn wanneer
honderd percent van de ongeluk
ken aan menselijk falen geweten
konden worden", zeggen de vei
ligheidsdeskundigen van de
luchtvaartmaatschappijen. „Dan
wisten we zeker dat de techniek
volmaakt was".
Anti-falen
De cijfers wijzen echter uit dat
dergelijke technische onvolko-
menheidjes zeldzaam zijn. Bo
vendien hoeven ze eigenlijk nooit
tot een ongeluk te leiden omdat
men tegenwoordig bij de con
structie en inrichting van vlieg
tuigen gebruik maakt van het
faal-veilig principe. Bij het sys
teem gaat men ervan uit dat
alles wat essentieel is voor de
veiligheid, minstens dubbel is
uitgevoerd. Wanner zich, om
n, een scheurtje
voordoet in de ligger van een
vleugel, vangen de omliggende
constructie-elementen het gebrek
voorlopig op en wel voor een
dusdanige periode dat het be
trokken scheurtje bij de eerst
volgende controlebeurt zeker
wordt ontdekt. Ook de recente
klapbanden op Schiphol zijn een
fraai voorbeeld van hoe het
faal-veilig systeem werkt. Lan
dingsgestellen worden tegen
woordig zo geconstrueerd dat
een klapband geen enkel gevaar
voor de veiligheid oplevert. Bei
de toestellen maakten dan ook
een normale landing en van risi
co's voor de inzittenden was op
geen enkel moment sprake. Ove
rigens laten de veiligheidsdes
kundigen het daar niet bij. Het
faal-veilig systeem garandeert
onder alle omstandigheden dat
men veilig aan de grond komt,
maar niet dat men de vlucht zo
maar kan voortzetten. Een even
tueel mankement wordt door in
gebouwde voorzorgsmaatregelen
voorloDig opgevangen en meer
niet. Op sommige punten willen
de experts echter verder gaan
en spreken ze over een faal-ope-
rationeel systeem, hetgeen sim
pel gezegd betekent dat een
vliegtuig bij het optreden van
een afwijking op hetzelfde vei
ligheidsniveau zijn vlucht kan
vervolgen zonder dat er maatre
gelen nodig zijn. Een voorbeeld
hiervan vindt men al bii de huidi
ge jumbo's. Die beschikken voor
landingen bij slecht zicht over
niet minder dan drie automati
sche piloten. Wanneer het ene
instrument het niet goed doet.
wordt zijn functie automatisch,
zonder tussenkomst van wie dan
ook, overgenomen door de ande
re. De DC-10 krijgt zelfs vier
van dergelijke apparaten.
Toch rampen
Technisch is de luchtvaart er,
samenvattend, wel uit. Waarom
dan toch nog rampen? Als men
de oorzaken analyseert, sprin
gen drie omstandigheden in het
oog. De ongelukken gebeuren tij
dens de naderingsprocedure of
tijdens de landing zelf; ze doen
zich voor tijdens oefenvluchten;
of ze zijn een gevolg van botsin
gen in de lucht. Met name in de
fatale lijst van 1971 zijn deze
groepen duidelijk aanwijsbaar.
En over alle drie zijn enkele op
merkingen te maken.
Ongelukken bij de naderingspro
cedure van een luchthaven of
tijdens de landing zelf kunnen in
de hand worden gewerkt door de
karakteristieken van het vlieg
tuig zelf. Er komt bijvoorbeeld
een nieuw type machine op de
markt waarvan de fabrikant
zegt dat het uitermate geschikt
is voor landingen op korte ba
nen. Zijn mededeling is juist,
mits er een bepaalde landings
techniek wordt gevolgd. Omge
keerd: een ramp kan het gevolg
zijn van het feit dat de landings
techniek van de vlieger niet is
aangepast aan de karakteristiek
van het betrokken vliegtuig.
De tweede oorzaak van ongeluk
ken tijdens de landing blijkt bij
het altijd dreigende falen van de
mens zelf gezocht te moeten
worden. Op een of andere onver
klaarbare manier leest of inter
preteert de vlieger de gegevens
over het veld waarop hij gaat
landen, foutief... zet hij een pro
cedure te lang door... komt hij
te laag in... De luchtvaartmaat-
Ook de vliegtuigei
tegelijk wordt wel t
kennen hun klapbanden, die meestal geen
tn zeer gehavend toestel.
J>- 'k:
ernstige gevolgen hebben. Maar
Jumbo met zes klapbanden
schappijen zijn zich terdege be
wust van het bestaan en het ge
vaar van deze menselijke factor
en houden er rekening mee. Zij
dragen bij voorbeeld hun navi-
gatiebureau op om de visuele
presentatie van de navigatiemid
delen zo duidelijk mogelijk te
maken. Makkelijker gezegd: een
kind moet de landkaarten zon
der fouten kunnen lezen. Met
name de KLM besteedt veel
aandacht en zorg aan dit be
langrijke punt. Veel maatschap
pijen echter kunnen een uitge
breid eigen navigatiebureau niet
betalen. Zij betrekken hun navi
gatiemiddelen van toeleverings
bureaus die met verlangens van
zoveel verschillende kanten re
kening moeten houden dat de
kwaliteit wel eens in het ge
drang komt. Hier is dus ruimte
voor verbetering.
Vliegtuigongevallen kunnen dikwijls uitgroeien tot e
13ó mensen om het leven.
mp. Zoals enige jaren geleden toen een toestel in een drukke straat van Brooklyn terechtkwam. Daarbij kwamen
Ter voorkoming van ongelukken
schrijven de maatschappijen
voorts voor dat de landingspro
cedure bij iedere nadering van
een luchthaven door twee vlie
gers van begin tot eind en tot in
de kleinste details wordt doorge
sproken. En vervolgens moet de
tweede vlieger bij iedere afwij
king van de geplande procedure
zijn gezagvoerder waarschuwen,
ongeacht de reden die er voor
zo'n afwijking kan zijn. Tenslot
te is het bijvoorbeeld bij de
KLM zo dat een vlieger die een
jaar lang niet op een bepaalde
luchthaven is geland, met be
hulp van bandrecorder en dia's
een mondelinge en visuele route-
voorlichting krijgt, waarbij alle
bijzonderheden uitvoerig worden
doorgenomen. Op deze manier
proberen de maatschappijen hun
passagiers en zichzelf te be
schermen tegen menselijke fou
ten en specifieke karakteristle-
Onzekerheid
Luchtrampen tjdens oefenvluch
ten zijn al jarenlang een pro
bleem voor de luchtvaart en de
oorzaak is bekend. Van alle
vliegtuigen ook de straalma-
chines falen de motoren wel
de vlieger moet weten
hoe onder dergelijke omstandig
heden te handelen. Hij leert dit
tijdens trainingsvluchten en
daarbij gaat wel eens ietfc fout.
Hier ligt voor de maatschappij
en een levensgroot dilemma. Ze
kunnen het gevaarlijke onder
deel uit het oefenprogramma
schrappen. Maar dan verkeren
ze in onzekerheid over de be
kwaamheid van de bemanning
in geval van motorstoringen tij
dens passagiersvluchten. Zo'n ri
sico is zonder meer te hoog.
Vandaar dat de oefenvluchten
waarbij een motorstoring wordt
nagebootst, voorlopig wel door
zullen gaan. Verwacht wordt
echter dat het gevaarlijke on
derdeel in de toekomst kan wor
den geschrapt, wanneer de ont
wikkeling van vluchtnobootsers zo
ver zal zijn gevorderd dat men
op de grond kan oefenen met
motorstoringen. Daarmee zal
dan het aantal luchtrampen
weer verder teruggedrongen
kunnen worden.
Sotsingen
Blüven over de botsingen in de
lucht. Vorig jaar registreerde de
luchtvaart er twee. Boven Ame
rika kwam een DC-9 van Hu
ghes Air West In aünraking met
een militair toestel: 49 doden.
Boven Japan botste een Boeing
727 van All Nippon met een mi
litair vliegtuig: 162 doden. Daar
bij komen een onbekend aantal
gevaarlijke situaties tussen bur
gervliegtuigen met militaire of
particuliere toestellen, die op
het nippertje géén ramp hebben
opgeleverd. De intensiteit van
het luchtverkeer groeit en daar
mee de kans op fatale ontmoe
tingen. Men neemt er velerlei
maatregelen tegen. De vliegtui
gen die zijn uitgerust met anti-
botsingslichten. Verkeersleiding
en grondradar houden alle
vliegtuigbewegingen zorgvuldig
in het oog. Aan boord heb
ben de maatschappijen hun
uitrusting op het stuk van navi
gatiemiddelen, radar en commu
nicatie dusdanig verbeterd dat
het gevaar van een botsing tot
een minimum beperkt blijft.
Wanneer alleen het aldus bevei
ligde luchtverkeer groeide, ging
het nog, zeggen de deskundigen.
Maar op de grote luchthavens
verschi|nen steeds meer kleine
particuliere vliegtuigen met ei
genaren die de kostbare appara
tuur niet kunnen bekostigen. En
de luchtwegen worden nog
steeds gekruist door militaire
toestellen waarin om gewichts-
besparende reden de apparatuur
Is weggelaten en die zo snel
gaan dat je ze nauwelijks aan
ziet komen.
Het vinden van een goede oplos
sing voor het botsingsprobleem
blijkt moeilijk te ziin. Er be
staan momenteel twee systemen
die met een zekerheid van hon
derd percent botsingen in de
lucht kunnen voorkomen door
eenvoudig gezegd de vliegtui
gen automatisch zodanig over
een bepaalde luchtweg te dose
ren dat ze onmogelijk In eikaars
nabijheid kunnen komen. Ze
werken echter alleen wanneer
inderdaad alle toestellen in een
luchtweg ook met zo'n systeem
zijn uitgerust en, daar ligt het
knelpunt. De benodigde appara
tuur kost 50.000 gulden per
vliegtuig en veel particuliere
vliegers zullen dat bedrag niet
kunnen opbrengen.
Volgens de veiligheidsdeskundi
gen kan een oplossing voor deze
problematiek zijn: rust alle grote
vliegtuigen uit met het genoem
de svsteem en verbied alle toe
stellen die er niet mee zijn uit
gerust. Dergelijke voorschriften
zouden het gevaar van luchtbot-
singen aanzienlijk kunnen ver
kleinen en een verdere verfij
ning betekenen in het ongeloof
lijk kostbare, maar van harte
betaalde patroon van maatrege
len waarmee de burgerlucht
vaart zijn veiligheid probeert te
garanderen.
PIET SNOEREN
