Eigen baas in de gezondheidszorg
Fiscus helpt een handje
237
ZATERDAG 16 SEPTEMBER 2000
'Minder uren en meergeld. Dat is toch niet te vatten?!'
De bijzonder hoge werkdruk en
starre werkgevers beu, kiezen
steeds meer verpleegkundigen
voor een zelfstandig bestaan in
de gezondheidszorg. Naast de
dokter en de fysiotherapeut
zoekt nu ook de vrijgevestigde
ziekenverzorgende een eigen
plekje op de zorgmarkt. „Als de
zorg fatsoenlijk met haar
mensen zou omgaan, was het
zo ver niet gekomen."
Veel allure heeft het anonieme
pandje in het smalle straatje in
Schoonhoven niet, maar dat be
let Anthon Mak - directeur van Plan Co - niet
groots en meeslepend te denken. Op de als
kantoor ingerichte zolderverdieping beent
hij met grote passen door de succesvolle ge
schiedenis van zijn bedrijf. Hij verliet het
verpleeghuis waar hij zorgmanager was, zes
jaar geleden toen daar uit budgettaire over
wegingen het aantal luiers voor bewoners
werd beperkt tot drie per dag. Weg van een
zorg die de zijne niet was.
Mak wordt nog steeds boos als hij zijn mo
tieven uit de doeken doet. „Ik kan me er ma
teloos over opwinden. De vergadercultuur,
de bureaucratie. Dat je vier stempels moet
hebben om een nieuwe pen uit het magazijn
te krijgen. De zorg in Nederland gaat kapot
aan loze beloften en een veel te hoge werk
druk. Toen we 36 uur gingen werken was dat
om nieuwe collega's een kans te geven. Maar
het zijn er alleen maar minder geworden. Te
gelijk is het werk steeds frustrerender gewor
den. Verpleegkundigen hebben allerlei crea
tieve ideeën over hun werk, maar werkgevers
willen er niets van horen."
En dus ,werd verpleegkundige Mak direc
teur Mak. Aanvankelijk beperkte hij zich tot
het geven van adviezen, maar daar bleef het
al snel niet bij. In september 1998 introdu
ceerde hij een noviteit in Nederland: de lease
verpleegkundige. Ziekenhuizen in de omge
ving konden bij Plan Co personeel inhuren
dat bij Mak op de loonlijst stond. Aan perso
neel geen gebrek. „Ze komen bij bosjes. Plan
Co betaalt 14 procent meer dan de reguliere
zorg. Dat is in een aparte CAO vastgelegd.
Maar minstens zo belangrijk is dat mensen
hier precies kunnen zeggen hoe en hoeveel
ze willen werken. Dat is in de reguliere zorg
vaak niet mogelijk. Ik kreeg hier een ver
pleegkundige. die werkte op een afdeling
neonatologie in een ziekenhuis hier in de
buurt. Ze wilde vanwege gezinsuitbreiding
vier uur minder in de week gaan werken.
Ondanks vijf vacatures kreeg ze het niet voor
elkaar. Ik had haar huilend aan de lijn. Nu
werkt ze voor mij in hetzelfde ziekenhuis.
Minder uren en meer geld. Dat is toch niet te
vatten?!"
Inmiddels staan bij Mak 160 mensen op de
loonlijst. Hij heeft geen moeite om opdracht
gevers te vinden die ze willen inhuren. Voor
waarde is wel dat Plan Co niet actief werft in
de instellingen waar het bedrijf werkt. Mak:
„De instellingen zijn bang dat hun personeel
gaat lopen. Dat ze horen wat ze bij mij kun
nen verdienen. We houden ons eraan, maar
langzamerhand kent iedereen Plan Co. De
telefoon staat hier niet stil. Alleen deze
maand al heb ik 35 gesprekken met mensen
die bij mij aan de slag willen. Hoezo geen
personeel? Ze wonen bij bosjes om de hoek.
Het heeft alleen geen zin om tachtig mille uit
te trekken voor personeelsadvertenties als je
de mensen vervolgens als oud vuil behan
delt. Als de zorg fatsoenlijker met haar men
sen zou omgaan, was het zover niet geko
men."
Aanleidingen
Niet alle verpleegkundigen die voor zichzelf
beginnen besturen binnen vijf jaar een eigen
zorgimperium. De grootste groep verkiest
een bestaan als zelfstandig ondernemer.
Twee ontwikkelingen hebben de laatste ja
ren veel twijfelaars over de streep getrokken.
De invoering van de flexwet en het per
soonsgebonden budget (PGB). Veel zorgver
leners die er voor gekozen hadden via uit
zendbureaus redelijk flexibel in de zorg te
werken, werden geconfronteerd met allerlei
beperkingen. Zo mocht niet langer langdurig
voor dezelfde opdrachtgever gewerkt wor
den en ook werken op vaste uren in de week
kon tot problemen leiden.
De invoering van het persoonsgebonden
budget zorgde daarnaast voor een beperkte
groei van de zorgvragende markt. Hoewel
nog maar een paar procent van de thuiszorg
via een PGB gefinancierd wordt, nam de po
tentiële klantenkring wel met duizenden toe.
Jeanette Bastmeijer is voorzitter van de
Nationale Vereniging van Vrijgevestigde Ver-
plegenden en Verzorgenden (NVVW). De
zes jaar geleden opgerichte organisatie telt
inmiddels 160 leden. Zelf zette ze de stap
naar zelfstandigheid na een verblijf in het
buitenland. „Ik was A-verpleegkundige in
het academisch ziekenhuis in Rotterdam.
Maar baas zijn van je eigen toko is veel pret
tiger." Zelfstandigheid is volgens Bastmeijer
niet voor allen weggelegd. „Niet iedereen
kan tegen de onzekerheid. Daarnaast moetje
zakelijk zijn. De rekeningen worden niet
vanzelf betaald. Je moet geregeld achter je
geld aan. Ook moet je zelf zorgen voor verze
keringen, je pensioen en je moet de fiscus en
bedrijfsverenigingen tevreden stellen."
Om de kwaliteit van de zorg op een hoog
peil te houden, sluiten veel zelfstandigen
zich aan bij een organisatie die daarvoor
waakt. Bastmeijer is mede-eigenaar van de
ZorgZaak. Via de zaak hebben potentiële
klanten een aanspreekpunt. Wie de Zorg
Zaak belt krijgt een lijstje met telefoonnum
mers van aangesloten verpleegkundigen,
met wie zaken gedaan kunnen worden. Het
contract dat vervolgens wordt afgesloten is
iets tussen de zorgverlener en de cliënt.
Doelgroep
Wie voor zichzelf begint met de bedoeling
rijk te worden in de zorg, komt bedrogen uit.
„Als je je echt gek werkt kun je misschien
een ton omzetten, maar meestal is het min
der", zegt Siska de Rijke. De Rijke is zorgma
nager bij ProgeriaZorggroep in Bussum. Het
bedrijf bemiddelt tussen verpleegkundigen
en klanten bij het vinden van thuiszorg, ge
zinszorg en kraamzorg. Begonnen als een
eenmansbedrijfe van directeur Anja ter Borg
in het begin van de jaren tachtig, opereert
Progeria inmiddels landelijk. In de kaarten
bak staan ruim drieduizend zelfstandige ver
pleegkundigen. „Grosso modo bestaat die
groep uit twee categorieën. Vrouwen met kin
deren die flexibel willen werken en jonge
honden die het allemaal anders willen doen
dan de vorige generatie. Het zijn vaak men
sen die niet in een instelling willen werken.
Elk uur dat ik werk, werk ik voor mezelf en
niet voor een ander, zeggen ze. Kwaliteit vin
den ze heel belangrijk. Ze willen geen stop-
watchzorg leveren, zoals in de reguliere zorg
geëist wordt. Daarom bieden wij ook alleen
intensieve thuiszorg aan. Wie minder dan
drie uur zorg per dag nodig heeft kan beter
naar de gewone thuiszorg gaan. Onze men
sen verzorgen hun klanten niet alleen, maar
doen ook de boodschappen en laten het
hondje uit. Ook kunnen we twaalfuursdien-
sten draaien bij mensen die thuis willen ster
ven. Dat is voor de reguliere zorg onmoge
lijk."
Omdat de meeste zorgverzekeraars thuis
zorg door zelfstandigen niet vergoeden, richt
Progeria zich op mensen die de zorg zelf
kunnen betalen of familie hebben die dat
kan. Een groeiende groep, aan werk dus
geen gebrek, aldus De Rijke. Ook mensen die
over een persoonsgebonden budget (PGB)
beschikken kunnen zelf thuiszorg inhuren.
Toch is De Rijke verre van enthousiast over
het PGB. „Het is een puinhoop. De admini
stratie loopt via de Sociale Verzekeringbank
(SVB) die ook de kinderbijslag uitkeert. Ze
werken zo traag dat het soms maanden
duurt voor je je geld ziet. Bovendien is het
systeem overdreven ingewikkeld. Mensen
met een academische achtergrond komen er
nog wel uit, maar de gewone man laat zich
afschrikken. Ze zijn zeker bang dat alle ge
handicapten van dat geld stiekem op vakan
tie naar Barcelona gaan. Zo'n instantie heeft
geen benul wat bureaucratie aanricht. De
poep moet eerst uit je kraagje komen voor je
hulp krijgt. En wij maar proberen iedereen
enthousiast te houden voor de zorg."
Groei
Cijfers over de omvang van het legertje vrije
ondernemers in zorgland ontbreken, maar
volgens Ingrid Eisenberg, bestuurder van de
coöperatie van zelfstandigen in de zorg
SamSam, zijn het er duizenden. De groei zit
er bovendien duidelijk in. Nauwelijks twee
jaar na de oprichting telt SamSam ruim hon
derd leden. Dat aantal stijgt gestaag. Opmer
kelijk is dat het aantal mislukkingen gering
is. Dat komt volgens Eisenberg omdat de
meeste starters over ervaring in de zorg be
schikken. „Ze zijn tussen de dertig en veertig
en hebben goed nagedacht over hun keuze.
Ik geef geregeld gastcolleges op HBO V-op
leidingen en raad mensen daar ook aan eerst
ervaring op te doen voordat ze op eigen be
nen gaan staan. De belangstelling is groot.
Wel merk ik verschillen op tussen mensen
die uit een ondernemersgezin komen en an
deren. In Flevoland, waar veel boerengezin
nen wonen, zijn jongeren wat sneller ge
neigd voor zelfstandigheid te kiezen dan el
ders."
Ook de SamSam-leden werken hoofdzake
lijk in de thuiszorg. De traditionele zorg is
argwanend en bovendien hebben zelfstandi
gen te maken met het probleem dat zorgver
zekeraars alleen contracten afsluiten met er
kende instellingen en niet met particuliere
ondernemers. Toch slagen hier en daar ook
ziekenhuisverpleegkundigen erin een zelf
standig bestaan op te bouwen. Het gaat
daarbij vooral om werk in sectoren waar het
personeelsaanbod schaars is. Zo zijn inmid
dels onder meer anesthesie-assistenten, dia
betesverpleegkundigen, ambulanceperso
neel, intensive care verpleegkundigen en
gips- en verbandmeesters op de vrije markt
actief.
Op 1 november gaat zelfs een compleet
mobiel operatiekamerteam aan de slag. Het
MOK-teamzoals bedenker Anthon Mak de
ze noviteit gedoopt heeft, kan overal worden
ingezet waar operatiekamers en intensive ca-
re-bedden leeg staan. Volgens Mak hebben
verschillende chirurgen belangstelling ge
toond om met zo'n team de aanval te ope
nen op de lange wachtlijsten. Mak: „Borst
heeft honderden miljoenen over voor het
wegwerken van de achterstanden in de zorg,
maar kan haar geld aan de straatstenen niet
kwijt. Dat komt omdat het personeel ont
breekt. Operatiekamers in Nederland staan
16 uur per dag leeg, die ruimte willen wij
graag benutten."
Ondanks de groei van de groep zelfstandi
ge ondernemers zonder personeel, zoals de
officiële benaming luidt, loopt Nederland
nog mijlen achter op de omringende landen.
Met name België mag zich verheugen in
nogal wat jaloerse blikken van de noorder
buren. Daar is de thuiszorg voor ruim de
helft in particuliere handen. Die situatie
heeft alles te maken met de wijze van finan
ciering. In Nederland wordt de zorg betaald
vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziekte
kosten (AWBZ) of op basis van de Zieken
fondswet, maar in België bestaat dat onder
scheid niet. Sinds 1963 kunnen zelfstandig
werkende zorgverleners zo contracten afslui
ten met cliënten. In Nederland, waar de ver
goeding van langdurige zorg bijna in zijn ge
heel is ondergebracht bij de AWBZ, kan dit
niet. De zorgverzekeraars mogen hier alleen
contracten afsluiten met erkende instellin
gen. Dat houdt in dat vrijgevestigde zorgver
leners het nakijken hebben. Alleen de Per
soonsgebonden Budgetten voor de zorg van
chronisch zieken en verstandelijk gehandi
capten biedt daarop een uitzondering.
En zo leren verpleegkundigen die met het
verlaten van de instellingen dachten de vrij
heid onder handbereik te hebben, een zure
les. Anthon Mak: „Het ligt niet aan de chirur
gen, het ligt niet aan de verpleegkundigen,
het is de bureaucratie die in Nederland de
zorg de das om doet."
RENS K0LDENH0F
Zelfstandig werken in de zorg betekent
niet dat de zilvervloot komt binnen varen,
maar de fiscus kan wel een handje helpen.
„Het is zeker geen vetpot", waarschuwt El-
ly van Soelen, coördinator van het service
loket van Nu '91. Alleen mensen die bij
klussen, dus werken naast een reguliere
baan, doen het voor het geld. Deze zorg-
bond is niettemin een warm voorstander
van de opkomst van vrijgevestigde ver
pleegkundigen en verzorgers.
Vooral de fiscus zorgt ervoor dat het on
dernemerschap ook financieel interessant
kan zijn. De mogelijkheid om beroepskos
ten af te trekken, de startersaftrek en de
zelfstandigenaftrek, betekent dat er soms
letterlijk geen cent belasting behoeft te
worden betaald.
Twee rekenvoorbeelden, ontleend aan het
verpleegkundigenblad Nursing, illustreren
hoe de fiscus meewerkt:
Voorbeeld 1 betreft een verpleegkundige
die in deeltijd werkt; een veelvoorkomend
fenomeen onder herintreedsters in de
zorg. De verpleegkundige werkte vorig jaar
325 uur tegen een uurtarief van 35 gulden.
De brutojaaromzet was daardoor 11.375
gulden. De werkelijke beroepskosten be
dragen 2.750 gulden (gereden kilometers,
vakbladen, bondskosten e.d.). De herin-
treedster zit in tariefgroep 2 waar de basis
aftrek en de bovenbasisaftrek gezamenlijk
8.799 gulden bedragen. Omdat haar netto-
omzet (bruto omzet minus beroepskosten)
daar onder blijft hoeft ze geen cent aan de
fiscus af te staan.
Voorbeeld 2 betreft een ziekenverzorger
die in 1999 in totaal 1.000 uur kan declare
ren tegen een tarief van 30 gulden per uur.
Een jaaromzet van dertig mille. Omdat hij
kan aantonen dat hij in totaal minstens
1.225 uur actief is geweest voor de onder
neming (de resterende 225 uur werd be
steed aan reistijd, scholing en administra
tie) komt hij in aanmerking voor zelfstan
digenaftrek. De eerste drie jaar kan boven
dien een startersaftrek worden geïncas
seerd. Samen met de basis- en bovenba
sisaftrek komt de ziekenverzorger zo op
een aftrekpost van 24.389 gulden. Omdat
de bedrijfskosten door de accountant op
6.500 gulden zijn bepaald, hoeft ook deze
vrijgevestigde zorgverlener geen cent af te
staan aan minister Zalm.
Belangstellenden kunnen bij Nu '91 te
recht voor juridische ondersteuning en in
formatie over het opstellen van een onder
nemingsplan. Ook wordt informatie ver
strekt over instanties waar startende on
dernemers onherroepelijk mee te maken
krijgen, zoals de Kamer van Koophandel,
bedrijfsverenigingen en de fiscus.
De moderne werker in de gezondheidszorg: een kleine zelfstandige.
FOTO CPD CEES ZORN
