Redelijk leven ondanks hartfalen
De microcard biedt talloze mogelijkheden
Gezondheid
Psychiater
MAANDAG 30 AUGUSTUS 1999
REDACTIE MARGOT KLOMPMAKER EN SASKIA STOELINGA 023-5
Onlangs sprak ik met een aantal kandidaten voor de opleiding
tot psychiater en stelde hen de vraag waarom zij psychiater wil
den worden. De ervaring heeft geleerd dat bijna niemand die
vraag bevredigend kan beantwoorden. De kandidaten wringen
zich meestal in allerlei bochten om hèt antwoord te geven, waar
meezij denken de vragensteller tevreden testellen. Maarzij we-
ten niet dat ik het liefst een aarzelend antivoord krijg, omdat ik
het zelf ook nog steeds niet precies weet.
Tijdens deze ronde was er echter één man die vertelde dat hij de
keuze om psychiater te worden jaren had uitgesteld. Hij wilde
niet de verdenking op zich laden dat hij die richting in wilde
slaan om zijn eigen emotionele problemen op te lossen. Zijn
moeder was namelijk psychiatrisch patiënte. Zijn keuze voorde
psychiatrie zou ook als tegendraadsheid uitgelegd kunnen wor
den, want zijn familie had geen goed woord voor psychiaters
over. Omdat hij zijn familie niet voor het hoofd wilde stoten,
had hij jaren met zijn sollicitatie gewacht en was eerst bedrijfs
arts geworden. Dit dilemma kwam mij bekend voor en de ma
nier waarop de kandidaat erover sprak maakte hem in mijn
ogen direct geschikt voor het vak.
Het verschijnsel psychiater was mij .wel bekend, maar wat hij
precies deed niet. Een familielid van mij kwam er altijd huilend
vandaan. Ik wist niet wat ik ervan moest denken. Toen ik acht
tien jaar was las ik voor het eerst een boek over psychologie: de
Neuroseleer van Prof. P. Kuiper dat ging over het gedachtengoed
van Freud, de beroemde psycho-analyticus uit Wenen. Ik begreep
er niet veel van, maar vond het uitermate spannend en intrige
rend om op die manier de menselijke geest verklaard te zien en
besloot geneeskunde te gaan studeren om uiteindelijk psychiater
te kunnen worden.
Tijdens mijn studie veranderde mijn belangstelling, ik vond de
psychiatrie zoals die toen werd onderwezen en bedreven te 'orga
nisch': alles was te verklaren uit iets dat fout zat in de hersenen.
Dat sprak mij niet zo aan. Ik had voor het geheimzinnige en ro
mantische van het vak gekozen en wilde weten waarom mensen
zijn zoals ze zijn. Het was de tijd van de antipsychiatrie van cha
rismatische psychiaters zoals Laing, die in hun verklaring van
het ontstaan van psychiatrische ziekten aan maatschappelijke
factoren veel belang hechtten. Ik verloor mijn belangstelling voor
de psychiatrie, maar tijdens mijn co-assistentschap in de Valeri-
uskliniek in Amsterdam - in de dagelijkse, soms rauwe praktijk -
raakte ik geboeid door de psychiatrie en zijn patiënten met hun
verhalen en achtergronden.
Is hiermee de vraag beantwoord waarom ik psychiater wilde
worden? Ik denk van niet. Alle kandidaten vertellen immers net
als ik geïnteresseerd te zijn in de patiënten zijn verhaal. Waar
om ook niet? Het zijn altijd boeiende verhalen. Maar wat was
het motief?
Was het onbewuste motief, dat ik mij evenals die ene kandidaat
nog los moest maken van het ouderlijk milieu qn dat op deze
manier onopvallend wilde doen? Of lokte mij het idee aan met
één woord of zin - de perfecte duiding - iemand op de goede weg
te kunnen helpen: 'wees maar gerust, hier is de dokter'? Dat laat
ste moet het geweest zijn, denk ik nu, dat bijna magische idee
mensen te kunnen wondergenezen. Ik had als jonge jongen altijd
al de voorkeur voor kwijnende, bleke, mysterieus en somber
ogende meisjes die ik zou gaan redden
uit de klauwen van... Ja, van wat? De
duivel of andere kwelgeesten? Dat kan
het niet geweest zijn, want zo gelovig
was ik niet. Wilde ik ze misschien red
den uit de greep van de somberheid en
suïcidale fantasieën? Ik weet het niet
meer. Mijn neiging bleke meisjes te red
den, is inmiddels over, maar van red
den houd ik nog steeds. In de psychia
trie is echter meer te redderen dan te
redden, wondergenezingen komen in
ons vak zelden voor. Misschien ben ik
daarom manager geworden.
WOUTER VAN EWUK. psychiater
Unieke polikliniek in Maastricht houdt mensen uit het ziekenhuis
Patiënten met chronische hart
klachten moeten geregeld in
het ziekenhuis worden opgeno
men. In het academisch zieken
huis Maastricht bestaat een
unieke polikliniek die deze
mensen begeleidt en daarmee
uit het ziekenhuis houdt.
Chronisch hartfalen is een ty
pisch probleem van deze tijd.
Het is een aandoening die
hoort bij het bereiken van een
hoge leeftijd. Bovendien groeit
het aantal mensen met deze
kwaal doordat steeds meer
mensen een hartinfarct overle
ven, maar verder moeten met
een hart dat niet helemaal meer
op zijn taak is berekend. Toch
is er veel aan te doen met gere
geld poliklinische controle,
goede medicatie en bepaalde
leefregels, zo blijkt in Maas
tricht.
Cardioloog dr. Carolien Lucas
in het azM runt sinds een jaar
samen met verpleegkundige
Ger Cleuren de poli chronisch
hartfalen, drie middagen in de
week. Die combinatie werkt
goed, omdat de verpleegkundi
ge de kloof tussen patiënt en
specialist overbrugt. Cardioloog
Lucas: „Onze patiënten hebben
vaak nog een traditioneel beeld
van 'die Hollandse dokter' voor
wie ze veel ontzag hebben."
Verpleegkundige Ger Cleuren:
„Ik spreek de taal van de men
sen, en kan gemakkelijker op
voet van gelijkheid met ze spre
ken."
Cleuren heeft veel ervaring op
gedaan in dertig jaar werken op
de intensieve hartbewaking.
Gebleken is dat de patiënten
veel gemakkelijker contact op
nemen met een verpleegkundi
ge dan met de cardioloog. Op
dat gegeven is de polikliniek ge
baseerd.
Bij hartfalen pompt het hart
minder goed het bloed rond in
het lichaam als gevolg van af
sterven van een deel van de
hartspier, bijvoorbeeld door
een hartinfarct. Daardoor
hoopt zich vocht op in de lon
gen en ontstaat kortademig
heid. Die kan zonder behande
ling zulke extreme vormen aan
nemen dat acute opname
noodzakelijk is. De vochtopho
ping breidt zich ook uit naar de
lever, de darmen en de benen.
Ondanks verminderde eetlust
zien patiënten er soms opge
blazen uit.
Dertig procent van de mensen
die wegens hartfalen worden
opgenomen, overlijden er aan.
Naar schatting heeft ongeveer
een half procent van de Neder
landse bevolking last van deze
aandoening. Hoeveel mensen
er aan üjden is niet bekend,
omdat het een typsiche ouder
domskwaal is. Ook zonder in
farcten of andere aandoenin
gen die de pompfunctie ver
minderen gaat het hart achter
uit. Iemand boven de vijftig jaar
verliest elk jaar 1 procent van
het hartweefsel.
Toch kan een patiënt die last
heeft van chronisch hartfalen
met goede medicatie, dieet en
andere leefregels redelijk goed
leven. „De patiënt moet vooral
letten op wat hij of zij drinkt",
vertelt Ger Cleuren. „Nooit
meer dan anderhalve üter per
dag. Ook veel of weinig zout
maakt uit: zout houdt vocht
vast. Het moet goed tot de pati
ënten doordringen dat ze wer
kelijk overal op moeten letten.
Een paar extra pilsjes of eten in
een restaurant kunnen bijvoor
beeld al tot problemen leiden."
Deze leefregels bestaan al lan
ger, maar bij een onderzoek
voor de Nederlandse Hartstich
ting kwam dr. Lucas er al snel
achter dat artsen de neiging
hebben te moeilijke taal te ge
bruiken voor de doorsnee-pati-
ent, waardoor er misverstanden
ontstaan. Ook bleken patiënten
niet te weten bij wie ze snel te
recht konden, wanneer het mis
dreigde te gaan. Een belangrijk
punt is dan ook dat patiënten
altijd de verpleegkundige kun
nen bellen. „Dat durven ze bij
de cardioloog niet zo gemakke
lijk, bovendien kunnen ze bij
mij direct terecht. Vaak kunnen
hun vragen telefonisch worden
Medisch Centrum Amsterdam zet chip in bij hartoperaties
GERARD AKKERMAN
Het Academisch Medisch Cen
trum in Amsterdam wil nog dit
jaar een 'microcard' gaan tes
ten bij patiënten die een hart
operatie moeten ondergaan. De
microcard is een chip in de
vorm van een pijltje, dat tijdens
hartoperaties de conditie van
het hart kan meten. Het is een
eerste veelbelovende stap naar
allerlei toepassingen van micro-
elektronica bij mensen.
Een 'concorde' noemt cardio
loog Ruben Coronel van het
Academisch Medisch Centrum
in Amsterdam de hartchip,
waarvan hij een proefmodel op
de top van zijn vinger laat ba
lanceren. Het pijltje, waarvan
de vorm inderdaad veel weg
heeft van het supersonische
vliegtuig, is ongeveer een centi
meter lang, nog geen anderhal
ve millimeter breed en vlijm
scherp. Het bevat een chip, de
'microcard', die tijdens open
hartoperaties de conditie van
het hart kan meten. De chirurg
hoeft daartoe het pijltje alleen
maar in het hart te prikken.
De chip is ontwikkeld door het
Spaanse micro-elektronicabe
drijf NCM dat samenwerkt met
de universiteit van Barcelona.
Het AMC is gevraagd om de
chip bij patiënten te testen. Het
meten van de conditie van het
hart is de eerste concrete toe
passing van de microcard bij
patiënten.
Als bij een hartoperatie de
pompfunctie van het hart
wordt overgenomen door een
hart-longmachnie, komt het
hart even stil te liggen. Omdat
het niet pompt, blijft het versto
ken van vers bloed. Het hart
verbruikt in die tijd wel suiker
en zuurstof en teert dus in op
z'n reserves. Als deze situatie te
lang duurt, kan de conditie van
het hart snel achteruit gaan.
Voor de chirurg kan het volgens
Coronel nuttig zijn als hij be
schikt over een instrument om
tijdens de operatie de conditie
van het hart in de gaten te hou
den. Nu kan hij alleen de tem
peratuur meten.
De hartchip meet de weerstand
van het weefsel, de kaliumcon-
centratie en de zuurgraad. Deze
drie gegevens zijn voldoende
voor een afdoende controle. Bij
een infarct - bijvoorbeeld door
het afsluiten van de kransslag
ader - stijgt de kaliumconcen-
tratie, wordt het hart 'zuur' en
neemt de weerstand van het
weefsel toe. De chirurg of anes
thesist ziet dat op zijn scherm
en kan dan snel ingrijpen.
Het vernuftige pijltje is ook
goed te gebruiken bij het trans
port van donorharten. Het hart
wordt, verpakt in ijs, in een spe
ciale koffer vervoerd. Door het
pijltje in het orgaan te steken
kan gedurende de reis ook bui
ten de koffer de conditie van
het hart continu in de gaten
worden gehouden. „Gaat die
conditie achteruit, dan moet je
opschieten of bijvoorbeeld
meer ijs aanbrengen", aldus
Coronel.
De eerste toepassingen van de
microcard zijn volgens de car
dioloog handig, maar nog niet
van grote medische waarde. De
hartchirurg kan er zijn voordeel
mee doen, maar hij kan ook
zonder die informatie. De
meeste hartoperaties zijn routi
ne geworden en er gaat nog
maar zelden iets mis.
De Amsterdamse cardioloog
ziet de hartchip echter vooral
als een eerste veelbelovende
stap naar het gebruik van mi-
CL'o-elektronica bij mensen. In
principe is van alles te meten
en kan de chip ook werken als
elektronische 'hartbewaker'. Er
zijn hartpatiënten die last heb
ben van 'kamerfïbrillatie', het
onregelmatig sterk samentrek
ken van de spiercellen in de
hartspier. Dit kan dodelijk zijn.
Zij krijgen nu vaak een defibril
lator geïmplanteerd, een soort
doosje dat niets doet tot de pa
tiënt een aanval krijgt. Op dat
moment geeft de defibrillator
een sterke stroomstoot, waar
door het hart weer op gang
komt.
Cardioloog Carolien Lucas van het academisch ziekenhuis Maastricht die samen met verpleegkundige Ger
Cleuren een speciale polikliniek runt voor patiënten met chronisch hartfalen.
FOTO ACADEMISCH ZIEKENHUIS MAASTRICHT
Tijdens het spreekuur wordt
per patiënt in totaal een half
uur uitgetrokken, voor cardio
loog en verpleegkundige ieder
een kwartier. De verpleegkun
dige legt nog eens de nadruk op
het regelmatig nemen van me
dicijnen, dieet en leefregels. De
cardioloog onderzoekt hoe het
gaat met de vochthuishouding
van het lichaam. Een half uur is
een hele luxe, öp andere poli's
wordt voor een patiënt tien mi
nuten uitgetrokken.
Resultaat van deze begeleiding
is dat mensen een langer en
kwaliteitsvoller leven hebben.
Ook leert de patiënt zelfverant
woordelijkheid nemen. Cleu
ren: „Op deze manier kunnen
wij ervoor zorgen dat ze de ge
raniums buiten zelf water ge
ven, in plaats van er alleen
maar door het raam naar kij
ken."
In de toekomst moet het moge
lijk zijn bij deze patiënten een
soort 'alarmchip' te implante
ren voor een continue hartbe
waking. De chip zendt bijvoor
beeld een signaal uit zodra de
patiënt een infarct krijgt. Via de
satelliet vangt een alarmcentra
le het signaal op en kan precies
zien waar de getroffen patiënt
zich op dat moment bevindt.
Coronel: „Zo kan een ambulan
ce snel naar de goede plek."
Ook kan met behulp van de
chip worden achterhaald wat
zich vlak voor het infarct heeft
afgespeeld. Dit levert waarde
volle informatie van binnenuit
op over de exacte oorzaken van
hartziekten. Nu kan dat vaak al
leen met behulp van onderzoek
achteraf. Het Spaanse bedrijf
heeft concrete plannen om met
name dit soort mogelijkheden
verder te onderzoeken en te
ontwikkelen.
Een chip kan ook worden ver
bonden met bijvoorbeeld een
infuuspompje om te zorgen dat
iemand de juiste hoeveelheid
medicijnen krijgt. „Bij diabete
spatiënten kun je met zo'n chip
het suikergehalte meten. De pa
tiënt hoeft zichzelf dan niet
meer te prikken. Dat komt de
kwaliteit van leven ten goede."
Zo'n chipje kan worden ver
bonden met een insulinepomp-
je en automatisch zorgen voor
de juiste instelling. Het instel
len van de insuline, waarvoor
patiënten nu nog vaak naar het
ziekenhuis moeten, levert dan
veel minder problemen op.
NL
10 fy
l10 h
56 V
Gelukkig
Socioloog en seksuoloog Ruut
Veenhoven, docent aan de
universiteit van Utrecht en
Rotterdam, doet al dertig jaar
onderzoek naar geluk. In een
recent interview met het blad
Plus doet hij een aantal op
merkelijke uitspraken over
wat de mens gelukkig(er)
maakt. De Nederlander is vol
gens hem tamelijk happy.
'Onze samenleving biedt alles
wat je minimaal nodig hebt:
eten, drinken, veiligheid, over
zichtelijkheid, rechtszeker
heid'. Gelukkige mensen zijn
ook goede burgers, aldus de
wetenschapper. 'Als mensen
ongelukkig zijn, trappen ze
naar benden. Ongeluk levert
racisme en haat op.' Wel
brengt -de grote mate van vrij
heid het probleem van het
Xenotransplantatie
In de moeizame ontwikkeling van xenotransplantatie is weei
een kleine hindernis genomen. Bij 160 patiënten die langdui® f
met weefsel van varkens zijn behandeld, is geen infectie met
van deze dieren afkomstige virussen geconstateerd. Dat mei
onderzoekers van onder meer het Engelse biotechnologieber
Imutran en de Amerikaanse Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) in het blad Science. Het overbrengen van
weefsels of organen van dieren naar de mens (xenotransplar
tie) verloopt niet zonder problemen. Zo worden organen vai
dieren snel afgestoten. Men probeert die afstoting tegen te g
door varkensorganen via genetische manipulatie 'menselijke
te maken. Ook is het risico niet denkbeeldig, dat retrovirusseiB
in het DNA van varkens de mens kunnen infecteren. Zo zijn
sterke aanwijzingen dat het retrovirus dat aids veroorzaakt a
komstig is van chimpansees. Bij studies met weefselkweken
het laboratorium werden twee jaar geleden aanwijzingen ge
vonden, dat bepaalde retrovirussen van het varken inderdaa
cellen van de mens konden infecteren. Hoewel deze virussei
voor varkens onschadelijk zijn, is het niet uitgesloten dat ze
de mens wel tot ziekte leiden.
kiezen met zich mee. Niet
goed keuzes kunnen makei jg
kan weer tot ongeluk leidei
Veenhoven constateert dal
mannen met het klijnmen
jaren gelukkiger worden,
vrouwen juist ongelukkigeijg
Dat heeft volgens hem te n
ken met de huwelijksmarkt jg j
oudere mannen hebben m
keus in partners. Het hebb
van kinderen acht Veenho\ ,g
eerder afbreuk te doen aan
vensgeluk dan dat het erto<
bijdraagt. 'Kinderen kunne
huwelijksgeluk behoorlijk
derven'. Pas op hoge leeftij
(zo'n jaar of 80) wordt het
hebben v^n kinderen weer
teressant, met name als he
vriendennetwerk steeds m<
wegvalt.
J
Bemoedigende therapie
Bij de 160 patiënten die aan het recente onderzoek hebben
meégedaan zijn voor een dergelijke virustransfectie naar de
mens bij de behandeling met varkensweefsel geen aanwijzin
gevonden. Bij de patiënten waren eilandjes van Langerhans J
transplanteerd (voor de productie van insuline vanwege suilj
ziekte), was bloed buiten het lichaam langs levercellen (vanvi y
ge acuut leverfalen) of miltcellen ('imuuntherapie') geleid of I
was bij brandwonden huid van varkens getransplanteerd. Bij *-
een enkele patiënt had de behandeling met varkensweefsel a
zo'n 12 jaar geleden plaatsgevonden. Overigens is bij deze p^RSU
entengroep maar naar één varkensvirus gekeken. In een beg^EB
leidend commentaar noemt de Engelse onderzoeker Robin
Weiss de gevonden resultaten 'bemoedigend'. Het aantal on<me
derzochte patiënten en bestudeerde virussen vindt hij echteri S(
weinig om het risico op transfectie van varkensvirussen naai
mens te kunnen bagatelliseren. |erk
Alcoholinjectie
Het Hartcentrum Rotterdam heeft onlangs voor het eerst eeijvaJ
patiënt die lijdt aan een verdikte hartspier behandeld met eepg'
alcoholinjectie. Deze methode is een alternatief voor een oprie
tie en biedt het voordeel dat het resultaat direct meetbaar is.F
Tot voor kort hadden artsen bij mensen met deze kwaal twé«dei
behandelmethoden: opereren en, doorgaans in combinatie v
een operatie, het toedienen van medicijnen. Nu is daar de alfitt
holinjectie bijgekomen. Via een catheter wordt alcohol in dele I
spier gebracht, waardoor die slinkt. Met een echocardiogram °P
kan de arts precies zien waar de spier te dik is. De alcohol ka{31
op de goede plek worden geïnjecteerd. De methode heeft vefaaj
schillende voordelen ten opzichte van een operatie. Tijdens j1 vs
ingreep is de patiënt bij bewustzijn, narcose is niet nodig. H^ d
Hartcentrum, een samenwerkingsverband van het Academica
Ziekenhuis Rotterdam en het Zuiderziekenhuis, is zeer tevref t\
over het verloop van de behandeling. In principe is hij geschjd,
voor iedereen met een te dikke hartspier, aldus een woordvc Ai
der. De kwaal is overigens vrij zeldzaam. Jaarlijks melden zic-n'
in Rotterdam, het verwijscentrum voor deze aandoening, tie °U'
patiënten.
Betere antibiotica
Dl
Nieuw onderzoek naar de manier waarop cellen eiwitten aai
maken kan ertoe leiden dat effectievere antibiotica worden c
wikkeld. Dit staat in twee rapporten die het wetenschapsblai
Nature onlangs publiceerde. Daarin wordt de structuur be
schreven van kleine en grote subeenheden ribosomen: coml
plexe deeltjes die duizenden eiwitten maken die nodig zijn v
een levende cel. „Veel bacteriële infecties worden tegengega
door antibiotica die de productie van ribosomen in bacterië n. 2
cellen verhinderen. Door een betere kennis van de bouw vat
die ribosomen kunnen met behulp van computermodellen
doeltreffender antibiotica worden ontwikkeld", vertelt biofyr
cus Capel van het Amerikaanse ministerie van Energie en cojn/
auteur van beide studies. „Ribosomen staan centraal in de bp
logie. Elke cel op aarde heeft ribosomen nodig om eiwitten tjlTt
maken." De bevindingen zijn ook bruikbaar voor de industrfree
omdat ribosomen worden gebruikt om enzymen te maken vf nti
chemische processen.
IDl
P U I I I L
Kruiswoord-min-een
Niet het gevraagde woord invullen, maar een woord dat bestaat uit de letters van het gevraagde
woord in dezelfde volgorde min 1 letter. (B.v. Omschrijving "dierenverblijf". Antwoord zou zijn
"stal", maar ingevuld moet worden "sta"of "tal". Welke van die twee het moet worden, moet
blijken uit de kruisende woorden
Horizontaal:
1Club van schilders; 5. grondsoort; 7. kwaadspreken; 8. dus (Latijn); 9. vulkaan in Italië;
11. verlosser; 14. tros bananen; 16. drinkbakje, 17. kledingstuk; 18. familielid; 19. cijfer;
20. hengelsnoer; 22. gewest; 25. snaak; 27. kleur; 29. ontkennend. 30 kleur; 31. drietal.
Verticaal:
2. Aardhoogte; 3. windrichting; 4. vloerbedekking; 5. inwendig orgaan; 6. kampeerverblijf;
8. zuivelproduct; 10. brilslang; 12. met ruiten bedekt; 13. horizon; 15. dashond;
16. vogelverblijf; 19. vis; 21. rad; 22. hoofddeksel; 23. soort hert; 24. klont; 26. gevaarlijk;
28. drank.
Oplossing van zaterdag:
Horizontaal: 1. Cab; 4. bar; 6. abaca; 9. clement; 11. bh; 12. tee; 13. af; 15. Leda, 17. laar;
19. ale; 20. ara; 21. asla; 23. erts; 24. me; 25. nat; 27. je; 28 Astarte; 32. teler; 34. spa; 35; aas.
Verticaal: 1. Cd; 2. bal; 3. game; 4. ban; 5. ra; 7.Beta; 8. ceel; 9. Chelsea; 10. taartje; 11. blaam;
14. frase; 16. del; 18. aar; 22. ante; 23 être; 26. aalt; 29. sta; 30. tra; 31. es; 33.as.
