'Zorg zonder morele drijfveer gaat fout
Stoned achter het stuur, nog steeds een mysterie
Stille revolutie bij
behandeling psychose
Binnenland
WOENSDAG 3 FEBRUARI 1999
AMSTERDAM HANS SONDERS
Er heeft de afgelopen jaren
een stille omwenteling
plaatsgehad bij de behan
deling van jonge patiënten
(tussen 16 en 28 jaar) die
lijden aan psychosen. Za
gen de behandelaars tot
aan de jaren tachtig het ge
zin of de familie van de pa
tiënt als deel van het pro
bleem. de laatste jaren wor
den de verwanten juist
meer en meer ingeschakeld
bij de oplossing ervan.
Psychosen zijn psychi
sche stoornissen als 'het
horen van stemmen', den
ken dat je wordt achter
volgd. zich 'van buiten af
gestuurd' voelen en zo ver
ward zijn dat de patiënt
door de buitenwereld niet
meer is te volgen. De psy
chose kan verschillen in
ernst en duur. Een zeer
ernstige vorm is de schizo
frene psychose. In alle ge
vallen tast de ziekte het
normale dagelijks functio
neren van de patiënt aan.
„Tot aan de jaren tachtig
gingen we ervan uit dat de
psychische problemen
door omstandigheden in
het gezin werden veroor
zaakt. Zo heb ik het zelf ook
nog geleerd", zegt psychia
ter dr. D. H. Linszen. Hij is
hoofd van de adolescen
tenkliniek die deel uitmaakt
van het psychiatrisch cen
trum van het Academisch
Medisch Centrum (AMC) in
Amsterdam. ..Zo'n min of
meer beschuldigende hou
ding had gevolgen voor het
gezin waaruit de patiënt af
komstig was. Zo'n negatie
ve benadering voelen men
sen. ouders bijvoorbeeld,
haarscherp aan en dat
heeft natuurlijk gevolgen."
De huidige benadering
van het gezin is het tegen
overgestelde van die hou
ding. ,,De beste manier van
behandelen is het gezin
van de patiënt zo snel mo
gelijk, als het even kan bin
nen 24 uur. uitvoerig in te
lichten en bij de behande
ling te betrekken", zegt
Linszen. „Want een zieken
huisopname van een ge
zinslid wegens een psycho
se is ook zeer ingrijpend
voor alle andere gezinsle
den. We helpen ook bij het
oplossen van kleine proble
men, zoals bijvoorbeeld bij
het betalen van de kamer
huur van de ziek geworden
student. Dan reageren
mensen verbaasd met: dat
je daaraan ook denkt! Dat is
een emotionele ondersteu
ning. We helpen de men
sen zich te realiseren wat
het is om een kind te heb
ben dat psychotisch is ge
worden. Het is een klein
stapje, maar het zorgt voor
een wereld van verschil in
de behandeling.
Is iemand eenmaal psy
chotisch geworden dan is
de kans op herhaling aan
zienlijk. Juist bij het voor
komen hiervan wordt de
familie ingeschakeld. Een
maal onder behandeling
zijn de patiënten in veel ge
vallen binnen enkele
maanden vrij van de symp
tomen. maar soms begint
de behandeling pas maan
den nadat de eerste symp
tomen van de ziekte zich
hebben getoond. ..De pati
ent krijgt tijdens de behan
deling van ons te horen
dat-ie controle kan krijgen
over zijn aandoening. Een
lage dosis medicijnen helpt
ook om terugval te voorko
men. Maar patiënt en fami
lie moeten goed letten op
verschijnselen die zo'n te
rugval kunnen inluiden.
Bijvoorbeeld drie nachten
doorgaan zonder slaap kan
binnen een week de psy
chose weer doen terugke
ren. Het gezin kan daarop
letten en ook stress, span
ning dus. helpen vermij
den. Maar niet betuttelen",
zegt Linszen beslist, „dat
werkt averechts."
Een goed voorbeeld van
hoe de omgeving kan hel
pen een patiënt na een psy
chose er weer bovenop te
helpen zijn volgens Linszen
de familieleden die op zoek
gingen naar een baantje
voor het onfortuinlijke
slachtoffer. „Een baantje is
een heel goede manier er
weer bovenop te komen",
legt de psychiater uit.
„Maar dat moet dan wel
aansluiten op het niveau
van de patiënt en het liefst
een beetje onder zijn of
haar niveau om spannin
gen te vermijden."
De oorzaken van psycho
sen zijn velerlei. Soms gaan
ze zelfs terug tot voor de
geboorte. Virusinfecties en
voedseltekort tijdens de
zwangerschap en compli
caties bij de geboorte kun
nen stress bij een baby ver
oorzaken. Deze verstoren
het rijpingsproces van de
hersenen waardoor heel
subtiele veranderingen
ontstaan. Het kind leen ieq
later lopen en gaat iets later
praten bijvoorbeeld. Het is
bijna onmerkbaar. Een psy
chose kan jaren sluimeren
zonder aan de oppervlakte
te komen. Drugsgebruik,
maar ook spanningen, kun
nen de psychose dan aan
de oppervlakte doen ko
men.
Geketend meisje maakt veel tongen los
Professor Reinders pleit
enten.
Jolanda Venema..., naakt, vastgeketend aan een kale muur. Achter haar een houten
brits. Hulpeloos strekt zij een arm uit naar haar moeder. De foto die tien jaar geleden
het land schokte, staat als in steen gegrift in het collectieve Nederlandse geheugen. Er
werden maatregelen aangekondigd dergelijke misstanden in de toekomst te voorko
men. Maar vandaag gebeurt het weer, en morgen, misschien zelfs ook nog overmor
gen. Alle goede bedoelingen ten spijt werd eind vorig jaar bekend dat een zestienjarig
verstandelijk gehandicapt meisje met psychiatrisch storingen al sinds april in een iso
leercel van een ziekenhuis zat. Sinds vijf weken aan enkels en polsen vastgebonden op
bed. Oorzaak: plaatsgebrek in de instelling waar ze een fatsoenlijke behandeling kon
krijgen. ,,En al die tijd niemand die met zijn hand op tafel ramt en roept: verdomme,
dit kan zo niet langer, dit móet worden opgelost."
voor terugkeer van gevoel en betrokkenheid in de dagelijkse verzorging van de pati-
FOTO GPD ROLAND DE BRUIN
Suzanne van de Vathorst: „De gezondheidszorg is verkokerd en niemand die nog overzicht heeft."
FOTO GPD ROLAND DE B
Verkokering van de zorg, gebrek
aan goede communicatie tus
sen de instellingen, te ver door
geschoten bureaucratisering en
regelgeving, en gebrek aan tijd
om betrokkenheid met de pati
ent te tonen. Het oordeel van
deskundigen over wat er mis is
in de 'geestelijke' volksgezond
heid in Nederland, is divers.
Alsmede hun visie op mogelijke
verbeteringen. Meer geld wordt
niet eensluidend genoemd als
dé oplossing van alle proble
men, maar zal tegelijkertijd ook
wel eens onvermijdelijk nodig
kunnen zijn.
„Het is treurig", zei minister
Borst van volksgezondheid in
de Tweede Kamer, „dat er pu
bliciteit voor nodig was om een
oplossing voor dit meisje te vin
den." Even daarvoor had zij be
kendgemaakt dat er een nieuwe
plek was voor het zestienjarig
zwakbegaafde en psychiatrisch
gestoorde meisje, dat al ruim
een half jaar in een isoleercel
van een ziekenhuis verbleef.
Een andere patiënte, die een
goede plek voor haar in een
vervolginstelling bezet hield,
kon dankzij onverwachte finan
ciële steun van een ziektekos
tenverzekeraar eindelijk wor
den overgeplaatst. De minister:
„Maar, je kunt je afvragen of de
verantwoordelijke instellingen
voldoende hun best hebben ge
daan om stad en land af te bel
len om een goede plek voor
haar te vinden."
De Haarlemse prof. dr. R.M.
Lapré, hoogleraar gezondheids-
zorgbeleid en economie, ziet
'gebrek aan communicatie' als
hoofdoorzaak van de situatie
waarin de patiënte was beland.
Lapré: „Er had veel sterker bij
ahdere instellingen op moeten
worden aangedrongen dit
meisje op te nemen." Als twee
de oorzaak waardoor het in dit
geval mis ging, noemt hij de or
ganisatie van de Nederlandse
geestelijke gezondheidszorg.
,,De groep ernstig zwakbegaaf
de patiënten met tegelijkertijd
een psychiatrische stoornis
wordt pas sinds enkele jaren er
kend", legt hij uit. Ook deze pa
tiënte hoort in twee zorgcir
cuits, die van de zwakbegaaf-
den en in die van de psychia
trisch gestoorden. Dat bemoei
lijkte een adequate opvang ex
tra.
Volgens Lapré wegen econo
mische motieven te veel door,
als moet worden bepaald hoe
hoog de kosten voor de ge
zondheidszorg in Nederland
mogen zijn. Daarbij spelen naar
zijn mening oneigenlijke zaken
de hoofdrol. Zoals de collectie
ve lastendruk, de invloed hier
van op lonen en prijzen die op
hun beurt weer gevolgen heb
ben voor de Nederlandse ex
portpositie." De Nederlandse
gezondheidszorg is volgens
hem „helemaal niet zo duur.
We zitten in de middenmoot
van de westerse geïndustriali
seerde landen."
Het is in zijn ogen overigens
onvermijdelijk dat de kosten de
komende jaren zullen stijgen
door de vergrijzing van de be
volking en de steeds verfijnder
wordende behandelmethoden.
„Dat is niet te vermijden. Want
afgezien van een toenemende
vraag naar zorg, moet je de lo
nen in de gezondheidszorg bij
voorbeeld ook gelijk op laten
gaan met die in het bedrijfsle
ven. Anders krijg je er geen
mensen meer voor. En veel
productiviteitsstijging, zoals in
het bedrijfsleven, valt er in de
gezondheidszorg niet te beha
len."
Lapré toont wel enig begrip
voor de weigerachtige houding
van instellingen om zeer zware
patiënten op te nemen. „De
ernstigste patiënten zijn ook de
duurste en hun behandeling
kan dan ten koste gaan van de
grote stroom andere patiënten.
Door de krappe budgetten
staan ze toch al onder grote
druk."
Dat laatste is dr. Suzanne van
de Vathorst met hem eens. De
arts en medisch ethicus heeft
zich voor haar promotie ver
diept in het vraagstuk van een
faire verdeling van de geldmid
delen in de gezondheidszorg.
„De instellingen staan met hun
rug tegen de muur. Ze zijn de
afgelopen jaren financieel zo
krap gehouden, dat ze niet
meer het ruime gebaar kunnen
maken van 'kom maar binnen'.
Want de zeer arbeidsintensieve
behandeling van dergelijke
dubbel gehandicapten zouden
ze wellicht binnen de kortste
tijd moeten bekopen met over
spannen personeel."
Daarbij constateert ze dat de
doorstroom van patiënten naar
vervolginstellingen niet goed
verloopt. Instellingen zijn daar
door bevreesd dat ze met de
moeilijkste 'gevallen' blijven
zitten. „Maar hoe kun je dit
voorkomen," vraagt ze zich af.
„Door weer een ambtenaar aan
te stellen om het 'doorstroom-
traject' te bewaken? Dat bete
kent nog meer bureaucratie."
Zomaar meer geld in de zorg
stoppen om de problemen op
te lossen, is evenmin het goede
antwoord, weet ze. „Want dan
heb je ook meer verzorgend
personeel nodig en het is maar
zeer de vraag of dat er is."
Ook al omdat het bum out-
syndroom' (het totaal 'op' zijn)
bij verzorgenden in de gehandi
captenzorg zo'n groot pro
bleem is Prof. dr. J.S. Reinders
wijt dit vooral aan het strakke
economische keurslijf en de
stringente regels waarin verzor
genden de afgelopen tien jaar
werden gedwongen hun werk
te doen. „De mensen kunnen
hun beroepseer, hun arbeids
ethos, in hun werk niet meer
kwijt. Er zijn er zelfs die zich
schamen voor de matige kwali
teit die ze noodgedwongen le
veren." Reinders is hoogleraar
ethiek aan de theologische en
aan de filosofische faculteit van
de VU in Amsterdam. Hij heeft
als bijzondere leeropdracht de
ethiek van de gehandicapten
zorg.
„Zorg is een economisch
goed geworden", zegt hij, „en
aan economische wetten on
derworpen. De klacht van ver
pleegkundigen in ziekenhuizen
dat de werkdruk zo hoog is, is
echt niet terug te voeren op het
feit dat ze zo hard moeten lo
pen - hard lopen moesten ze al
tijd al - maar wordt veroorzaakt
door het feit dat ze geen tijd
meer hebben om aan patiënten
die zorg te besteden die ze wil
len. Aandacht geven en even
rustig een praatje maken. Pre
cies de reden waarom de mees
ten voor het vak hebben geko
zen."
Het belang van kunnen 'wer
ken met je hart' geldt in zijn
ogen nog sterker voor de ge
handicaptenzorg. ,Als die men
sen onvoldoende aandacht krij
gen, ontstaan bij hen juist ge
dragsproblemen. Verzakelijking
van de zorg creëert op die wijze
psychische problemen. Als
sommigen beweren dat gehan
dicapten 'kritische consumen-
teh' zijn, dan verworden aan
bieders van zorg tot niet meer
dan 'rationele producenten'."
Reinders pleit daarom voor
terugkeer van gevoel en betrok
kenheid in de dagelijkse verzor
ging van de patiënten. Dit is
werken vanuit hetzelfde gevoel
van waaruit verzorgenden ooit
voor het vak hebben gekozen.
Een grotere betrokkenheid had
er volgens hem toe geleid dat in
de zaak van het zestienja
meisje al in een veel eerder'
dium hard aan de bel was
trokken. „Iemand had op
moeten rammen en roeji
verdomme, dit kan zo nietj
móet worden opgelost." i
„Zonder morele drijfvee]
geen kwalitatief goede zorg i;
gelijk, noch voor patiënteij
een ziekenhuis, noch voorl
handicapten in een instelll
Zorg is zorg, die heeft nu e'
maal bepaalde, onontbeeri;
kenmerken. Als die ontbrej
gaat het echt fout."
Professor Lapré vindt de Nederlandse gezondheidszorg helemaal niet zo
van de westerse geïndustrialiseerde landen."
duur. „We zitten in de middenn,
FOTO GPD ROLAND DE q
ROTTERDAM MARCEL POTTERS
De Rotterdamse rechtbank veroordeelde
onlangs een 25-jarige man uit Vlaardin-
gen tot een boete van 750 gulden wegens
het rijden onder invloed van cannabis. Hij
werd vorig jaar april aangehouden omdat
het in zijn auto naar de softdrug rook en
hij onvast ter been was. Een dergelijke
uitspraak is nog vrij uitzonderlijk in Ne
derland, want bet aanpakken van het rij
den na het snuiven, spuiten of slikken van
een drug of medicijn staat nog in de kin
derschoenen.
In Australië draait men de hand niet om
voor een trip van duizend kilometer.
„Da's voor die mensen een lokaal ritje",
zegt beleidsmedewerker Kuijten van de
divisie mobiliteit van het Korps Landelijke
Politiediensten (KLPD). Vooral voor
vrachtwagenchauffeurs. Kaarsrechte we
gen. met een horizon die maar niet dich
terbij wil komen.
Het zijn veelal eigen rijders, legt hij uit,
eenmansbedrijfjes. Die dus kilometers
moeten maken en tijdens die oersaaie, el
lenlange ritten wakker moeten zien te
blijven. „Van hen was bekend dat ze ephi-
drine gebruikten. Om alerter te worden.
Je kon het vrij bij elke apotheek op de
hoek van de straat krijgen.
Toen werd het middel uit de handel ge
haald. „Maar er was iets anders, en dat
was pseudo-ephidrine. Nou, die naam
was bijna hetzelfde, dus toen gingen de
chauffeurs dat middel slikken, maar het
probleem was dat je hiervan juist suffer
werd in plaats van alerter. Het bracht ver
moeidheid teweeg. Het duurde helaas een
poosje eer men daar achter kwam.
Toch, voegt Kuijten eraan toe, is de staat
Victoria in Australië het voorbeeld hoe je
drugs plus allerlei andere middelen in
het verkeer kunt aanpakken. Daar wordt
bij elk dodelijk ongeluk bloed afgenomen
van een slachtoffer en dan wordt nage
gaan of de betrokkene onder invloed was
van drugs, medicijnen of alcohol. Alleen
op die manier kun je onweerlegbaar vast
stellen hoe groot het probleem 'drugs in
het verkeer' nu werkelijk is. Want daar
ontbreekt het aan in Nederland, zegt Kuij
ten.
J. de Vlieger, drugsexpert van de politie
Rotterdam-Rijnmond, is dat volledig met
hem eens. „Vorig jaar werden in het Ge
rechtelijke Laboratorium op dit gebied
drieduizend tests gedaan. In negentig
procent van de gevallen ging het om alco
holgebruik. Tien procent dus niet. En
daarvan werden in tachtig procent van de
gevallen sporen van verboden middelen
gevonden."
Het is slechts een indicatie, zegt hij, meer
niet. Niet representatief, onvoldoende in
elk geval om er beleid op te baseren. „Het
is veel meer een veronderstelling dat dit
hand over hand toeneemt. Het kan best
zo zijn, maar het ontbreekt nog aan harde
cijfers." Kuijten: „Het zou in Nederland
ook best kunnen meevallen. Al vermoed
ik zelf van niet."
De twijfels geven exact aan hoe moeilijk
het is om op grote schaal met dit onder
werp aan de slag te gaan. Feitelijk biedt
alleen artikel 8 van de Wegenverkeerswet
het verbod om de weg op te gaan na het
gebruik van middelen die de rijvaardig
heid beïnvloeden politie en justitie een
handvat om op te treden. „Dat is ontoe
reikend", vindt Kuijten. „In de wet wor
den de diverse middelen niet expliciet ge
noemd. Je hebt de harddrugs, zeg maar
lijst 1 van de Opiumwet. Maar wat te den
ken van allerlei geneesmiddelen die je rij
vaardigheid beïnvloeden? Of de zogehe
ten genotsmiddelen medicijnen die zo
maar worden gebruikt vanwege de effec
ten die ze hebben? En een combinatie
van verschillende medicijnen, die los van
elkaar ongevaarlijk zijn, maar samen voor
grote problemen kunnen zorgen?"
Het grootste knelpunt bij de aanpak van
drugsgebruik in het verkeer is echter het
tekort aan technische hulpmiddelen om
drugs- of medicijngebruik vast te stellen.
De 'drugswipe', een apparaatje dat het
zweet controleert, bleek geen succes. En
over het succes van de speekselproef, die
wellicht over enige tijd wordt geïntrodu
ceerd, kan nog weinig worden gezegd. De
test wordt op dit moment onder meer in
Groot-Brittannië ontwikkeld en moet een
betere indicatie opleveren van stoffen die
in het lichaam actief zijn.
De Vlieger is er voorstander van om de
politieman zélf met voldoende deskun
digheid op pad te sturen. Welk gedrag
vertoont een automobilist als hij een be
paald middel heeft geslikt, gespoten of ge
snoven? De doorsnee agent is er nog een
beetje huiverig voor, erkent hij. Bij een al
coholcontrole heb je nog het vertrouwde
blaaspijpje achter de hand, bij drugs
niets.
Alles zal afhangen van de waarneming
van de politieman. Kuijten: „Of iemand
suf is, bijvoorbeeld. Dat je de deur van de
auto opendoet en iemand er meteen uit
valt. En is er een duidelijk vermoeden dat
iemand een bepaald middel heeft ge
bruikt, dan mag hij een bloed- en urine-
proef niet weigeren. Je zult ook hier kei
hard bewijs moeten hebben."
De Vlieger: „Voor geen enkele stof geldt
dat het verstandig is om die in te nemen
en te gaan rijden. Onder invloed van LSD
kun je een gigantische olifant op de weg
worden. Met speed op moet je niet rijden
omdat je dan agressief wordt. Cannabis
maakt je slaperig, da's ook niet correct.
Op zich allemaal bloedlink."
In Amerika gaat het er al een stukje pro
fessioneler aan toe. Daar heb je enkele
duizenden 'gedragsobservanten' die een
snuivende, spuitende of slikkende auto- 1
mobilist er fijntjes tussenuit pikt. Heeft
een politieman tijdens een controle zijn
twijfels, dan wordt de deskundige opge- i
roepen. „Je zou zoiets ook hier kunnen
doen", meent Kuijten, „maar het is heel
arbeidsintensief."
Wat De Vlieger betreft komen die drugs
controles a la alcoholcontroles er uit
eindelijk zeker. Te beginnen bijvoorbeeld
op het platteland, als er ergens een hou- J
separty heeft plaatsgehad. Of bij een dis
cotheek, na afloop van een avond. Eerst j
echter zal bij elke diender bekend moeten i
zijn welk middel welk gedrag veroorzaakt.
Kuijten:Als er voor drugs een goed con
trolemiddel was geweest, zoals het blaas
pijpje bij alcohol, dan hadden we dat na
tuurlijk allang gebruikt. Wat we nu heb
ben, is maar beperkt toepasbaar. Ik vrees
dat we nog lange tijd zullen moeten te
rugvallen op observatie door politiemen
sen, het herkennen van bepaald gedrag."
