Revolutionaire aanpak heupslijtage
Gezondheid
Ontkenning
MAANDAG 18 JANUARI 1999
'De hoge kosten van de zorg-CAO leiden niet tot
ondermaatse zorg voorde patiënten. Evenmin lig
gen daardoor massaontslagen in het verschiet',
heeft minister Borst in een brief laten weten. De
'klaagzang' van streekziekenhuizen uit het oosten
van het land. die melden door de CAO financieel
klem te zitten, zou niet representatief zijn voor de
rest van Nederland.
Ook in Zeeland blijkt één van de streekziekenhui
zen - door een gebrek aan middelen en manschap
pen - niet langer in staat om de nodige spoedeisen
de zorg te garanderen en heeft om die reden de
EHBO gesloten. Elders in het land kampen - ik ge
loof al die berichten wel - allerlei instellingen met
dusdanige budgettaire tekorten dat zij hun zorg
verplichtingen nier kunnen nakomen. En in de
geestelijke gezondheidszorg zijn de gevolgen van
budgettaire tekorten ook merkbaar. De wachtlijs
ten groeien en soms moeten zelfs hele afdelingen
worden gesloten.
Dit soort toestanden leidt meestal tot Kamervragen
die door de minister ontkennend zullen worden be-
antivoord. Zij is het zo gewend. Als het aandeel van
de overheid aan de orde komt. wordt elke misstand
of- als die misstand wel bestaat - elke verant
woordelijkheid ervoor ten stelligste ontkend. De in
stellingen zijn zelf verantivoordelijk voor misstan
den in de zorg. geven door ondoelmatige inkoop te
veel geld uit of werken verkeerd samen, zoals de
minister onlangs constateerde toen het klemmende
probleem van plaatsgebrek in de Amsterdamse
geestelijke gezondheidszorg aan de orde kwam.
Ontkenning is in de praktijk van de psychotherapie
en psychiatrie een veel voorkomend verschijnsel.
Het is een van de afweermechanismen, zoals ver
dringing en projectie. Afweermechanismen zijn on
bewuste mechanismen, onttrekken zich dus aan de
vrije wil. en staan de mens ten dienste om zich te
beschermen tegen overweldigende invloeden en im
pulsen van binnenuit of van buitenaf, tegen de
angst die daardoor ontstaat. Zij spelen daarom in
het dagelijkse leven een belangrijke rol.
Ieder mens heeft, hoe beroerd soms ook, een be
paald evenwicht bereikt en probeert dat te behou
den. Welke afweermechanismen worden gebruikt
hangt af van de soort persoonlijkheid die iemand
heeft en van de oorsprong van de verstoring van
het evenwicht. Hoe groter de bedreiging des te gro
ter het afweergeschut dat in werking gesteld dient
te worden.
Ontkenning, ook wel loochening genoemd, komt
als afweermechanisme in het geweer om in de bui
tenwereld of bij jezelf iets niet re hoeven waarne
men, niet te hoeven voelen, omdat de wanhoop en
angst anders te groot worden: bijvoorbeeld als je in
de steek bent gelaten of als een geliefd persoon is
overleden.
Een afweermechanisme heeft een beschermende
functie, maar dient wel in de juiste proportie en
niet te lang worden toegepast. Anders leidt het tot
symptomen: bijvoorbeeld de weduwnaar die na ja
ren nog steeds niet beseft dat zijn vrouw is overle
den. en zich afzondert van de mensen, vereen
zaamt en verpietert of een patiënt die de ernst van
de aandoening ontkent en zich veel te laat voor
diagnostiek en behandeling op het spreekuur
meldt.
Zo bezien bestaat er nog kans dat de ontkenning
van de minister geen bewuste daad is. maar dat zij
de misstanden die zij zelf veroorzaakt niet kan
aanzien uit angst haar burgers tekort te doen. Mis
schien is er dan nog hoop.
WOUTER VAN EWUK
Psychiater
HENK VAN 't VEEN
De behandeling van heupklachten
heeft een flinke sprong voorwaarts
gemaakt door onderzoek van de
Nijmeegse orthopedisch chirurg
Marinus de Kleuver. Op verschil
lende punten verbeterde hij be
staande operatietechnieken aan de
heupkom, waardoor een dreigende
heupslijtage al bij jonge mensen
kan worden verholpen. Eind vorig
jaar promoveerde De Kleuver op
zijn onderzoek. Dat viel in de
smaak bij de vakwereld en leverde
hem de Mathijsenprijs op van de
Nederlandse Orthopaedische Ver
eniging.
Er zijn twee bekende manieren om
een patiënt operatief van een pijn
lijke heup af te helpen. Door ver
vanging van de botkop van het bo
venbeen door een kunstheup, of
door de stand van de heupkom te
veranderen. Beide ingrepen zijn er
op gericht kop en kom weer in een
- pijnloze - harmonie met elkaar te
brengen. Want het slecht op elkaar
passen van kop en kom is de oor
zaak van de pijn.
De vervanging van een versleten
heup door een kunstheup is in de
Nederlandse ziekenhuizen inmid
dels routinewerk geworden. De an
dere benadering, de zogeheten tri
ple osteotomy of the pelvis', wordt
vanaf het begin van de jaren tachtig
toegepast. Onder meer in de Sint
Maartenskliniek in Nijmegen. Daar
heeft de Nijmeegse orthopedisch
chirurg Marinus de Kleuver met
zijn promotieonderzoek de
ko mop era tie flink verbeterd.
De ingreep wordt toegepast bij 'he
updysplasie'. Dat is een afwijking
van de heup waarbij de kop van het
bovenbeenbot niet goed in de kom
van de heup past. Daardoor ont
staat pijnlijke druk op een kleine
plek van de kom, wat leidt tot een
vervroegde slijtage van de heup.
Een slechte passing kan ook ont
staan als een verbrijzelde heup niet
goed is hersteld, of wanneer de
heupkom langdurig op een plek be
last is geweest.
De Kleuver begon zijn onderzoek
bij de fundamentele vraag of de al
zo n vijftien jaar gehanteerde aan
pak ook op langere termijn succes
vol is. „We zijn er jaren mee bezig
geweest zonder te weten of het de
patiënten ook op langere termijn
van de pijn afhielp. We hebben
eerst een groot aantal patiënten op
gespoord bij wie de operatie is uit
gevoerd." Uit dit onderzoek blijkt
dat tien tot vijftien jaar na de ope
ratie tachtig procent van de onder
vraagden nauwelijks klachten on
dervindt. De Kleuver: ,,En dat is een
mooi gegeven omdat een patiënt
nu ook een goede afweging kan
maken."
Gesteund door deze resultaten was
voor de Nijmeegse promovendus
de weg vrij de gehanteerde aanpak
verder te perfectioneren. Bij de
operatie wordt in het bekken de
heupkom op drie plaatsen losge
zaagd en vervolgens onder een an
dere hoek teruggeplaatst. De heup
Chirurg Marinus de Kleuver met het model van een losgezaagde heupkom.
maakt daarbij als het ware een
'swing' naar voren of achteren.
De zaagarbeid tijdens de operatie is
niet geheel zonder risico. Ligging
en loop van bloedvaten en zenu
wen over de botten zijn niet exact
genoeg in kaart gebracht. En dat
kan lastig zijn als een chirurg de
zaag in een bot zet: hij kan
daarbij een zenuw of een
bloedvat doorsnijden.
De Kleuver: „Een
menselijk lichaam
moet je toch niet
zien als een
Renaultje-4,
waarvan
alle on
derdelen
schroef-voor-
schroef zijn be
schreven. Werk
plaatshandboeken
voor het menselijk li
chaam bestaan niet. Ove
rigens gebeurde het hier op
vallend weinig dat bij een ope
ratie een vitaal lichaamsdeel als
een zenuw of bloedvat werd ge
raakt." Volgens De Kleuver komt
dat door 'de grote ervaring' in het
Nijmeegse ziekenhuis, dat geheel is
toegespitst op behandeling van 'het
bewegingsapparaat
Door toepassing van een infrarood-
camera en het gebruik van compu
terbeelden heeft De Kleuver de
heupoperatie tot een minder risico
volle onderneming gemaakt. De
beelden laten de chirurg precies
zien waar hij te midden van de
kwetsbare zenuwen en bloedvaten
in het bot snijdt. De computerge
stuurde operatietechniek leverde
de Maartenskliniek een Europese
primeur op.
Een ander deel van de perfec
tionering van de heupope
ratie is de ontwikkeling
van een berekenings
wijze voor de ideale
stand van de terug
te plaatsen
heupkom.
Daarmee kan
de uit het bek
ken losgezaagde
kom onder de juiste
hoek worden vastge
zet, en wordt de kop van
het bovenbeen optimaal
omsloten door de kom.
Jaarlijks worden in de Maar
tenskliniek tussen de vijftig en
honderd patiënten met deze be
handeling geholpen. De operatie
wordt doorgaans gedaan bij patiën
ten die nog weinig slijtage kennen,
en die niet ouder zijn dan 40 tot 45
jaar. Dat heeft te maken met de
spierkracht en de ontwikkeling van
de spieren. „Een meisje van een
jaar of 16,17 kan deze operatie
goed doorstaan en herstellen. Je
moet namelijk wel opnieuw leren
lopen." Na de operatie loopt de pa-
FOTO CPD/CEES MOOIJ
tiënt twee maanden op krukken en
heeft ten slotte nog één tot vijf
maanden nodig om te revalideren.
Een kunstheup heeft een levens
duur van 10 tot 15 jaar bij jonge
mensen, en 15 tot 20 jaar bij oude
ren. Dat verschil heeft te maken
met de mate van beweeglijkheid en
de belasting van de heup. „Voor
deel van de behandeling door kan
teling van de heupkom boven de
kunstheup is een winst van gemid
deld vijftien jaar. Een kunstheup
kan altijd nog worden geplaatst.
Is dat het allemaal waard? Of heb
ben we te maken met de zoveelste
technologische vernieuwing die
zwaar op de kosten van de gezond
heidszorg gaat drukken? De Kleu
ver: „De operatie zelf kost niet veel.
Er gaat geen dure heup van twee
tot vijfduizend gulden in. De kosten
bedragen niet meer dan een week
ziekenhuis en twee schroeven.
Denk ook aan de sociaal-economi
sche kant. Mensen kunnen hun
werk blijven doen. Je hoeft in de
woning geen speciale voorzienin
gen te treffen omdat iemand ge
handicapt is. Maar toegegeven, met
computergestuurd opereren is wel
veel geld gemoeid. Maar als dat bij
draagt tot een beter uitgevoerde
operatie boek je ook winst. Hoe
nauwkeurig dat is, weten we nu
nog niet."
Kruiswoord-min-een
Niet het gevraagde woord invullen, maar een woord dat bestaat uit de let
ters van het gevraagde woord in dezelfde volgorde min 1 letter. iB.v.
Omschrijving "dierenverblijf"'. Antwoord zou zijn "stal", maar ingevuld
moet worden "sta"of "tal". Welke van die twee het moet worden, moet
blijken uit de kruisende woorden.)
HORIZONTAAL:
1. Vergelding; 4 veldhospitaal; 7. handlanger; 9. gesteente; 10.
rad; 11. dwaas; 13. rand; 14. deel v.e. drukpers; 17. vreemde
taal; 18. goudland; 19. boete; 21. lengtemaat; 24. nakomeling;
26. roem; 27. vlag; 29. verdwenen; 30. verlosser; 32. schampe
re opmerking; 33. monsterlapje.
VERTICAAL:
I. Spekhuid; 2. uitroep; 3. grondsoort; 4. Europeaan; 5. voer
tuig; 6. kinderen; 8. ovenkrabber; 11. niet voorzien van; 12.
muil; 13. schaakterm; 15. vogel; 16. dof geluid; 17. Ierland; 19.
deel v.e. vaartuig; 20. vis; 22. moment; 23. prikkelbaar; 25.
muziekgezelschap; 27. pluim; 28. lot zonder prijs; 30. belem
mering; 31. vlug.
Oplossing van zaterdag:
Horizontaal: 1. Ido. 5 sar; 7. ecotaks. 10. va; 12. kim: 14. ga; 15.
eren; 17. ozon. 19. lo; 20. ra; 21. must; 23. eter; 25. ik; 26. sol; 28. be:
31. epaulet; 33. era; 34. rei.
Verticaal: 2. De; 3. och; 4. etui; 5. ski; 6. as; 8 evenmin: 9. wandrek;
II. ar. 12. knots; 13. morel. 14. go; 16. eis: 18 zat; 22. uk; 24. eb; 27.
opus; 29. spa; 30. eer; 31. er; 32. te
HEINZ
TOM POES
Zijn ontroering was te begrijpen,
want het scherm was gevuld door
een dreigende gedaante, die met een
hol lachje zijn wapen op de.kijker
richtte. Er galmde een schot door het
eenvoudige vertrekje en terwijl kruit
damp het beeld verduisterde, klonk
de stem van de omroeper op ge
dempte wijze uit het apparaat. ,,Dit
was", zo sprak hij, ,,de veertiende af
levering van Kid de Killer, de Schrik
van de Dodenvallei. Het slot zal
morgen op dezelfde tijd worden uit
gezonden. Thans vragen wij uw aan
dacht voor een vraaggesprek..."
Joost draaide snel de knop om en
leunde uitgeput achterover. „Foei",
prevelde hij met een lichte zucht.
„Dat was een zéér onderhoudend
programma! Hoe komen ze erop!
Gepaste ontspanning, als ik mij zo
mag uitdrukken!" „Gepaste ont
spanning", sprak ook mevrouw
Zielknijper, die op dat moment door
heer Ollie werd uitgelaten. „Daar
gaat het om. Onze gedachten gaan
REDACTIE: MARCOT KLOMPMAKER EN SASKIA STOELINCA
Moedermelk 1
BW
Ai
Moedermelk is nog altijd beter dan flesvoeding, ondank ,en
feit dat er giftige stoffen in zitten zoals pcb's en dio.xinei ze j
stelt de arts-onderzoeker Garen Lanting in een proefsch 'ier^
over de effecten van deze gifstoffen op ongeboren en nt
boren kinderen. Eind jaren tachtig werd ontdekt dat in i
dermelk pcb's (polygechloreerde biphenylen) en dioxin [el.
ten, die het lichaam Ga de voeding opslaat. Al tijdens de iat"
zwangerschap krijgen kinderen deze gifstoffen binnen. 1
is schadelijk voor de mentale en motorische ontwikkeld
kinderen. Pcb's worden nu niet meer geproduceerd, ma erVi
ten nog steeds in het milieu, omdat ze niet afbreekbaar
Ze werden onder meer gebruikt in verf, koelkasten en pl
Dioxinen komen vrij bij verbranding van bijvoorbeeld al ^pj
Lanting onderzocht kinderen die werden geboren tussei
en 1978. Zij bekeek de hoeveelheid pcb's tijdens de zwai n 1
schap aan de hand van bloedmonsters van de moeder, i ïl
door onderzoek van de navelstreng van net geboren kin g
Kinderen die tijdens de zwangerschap aan een hoog pel der
halte waren blootgesteld, bleken op drie-jarige leeftijd ei ie ir
lichte mentale achterstand te hebben. Bovendien haddf era;
een motorische achterstand op de leeftijd van anderhall ienl
die was een paar jaar later verdwenen.
Moedermelk 2
ld
De blootstelling aan pcb's en dioxinen via moedermelki
tief hoog in vergelijking met andere voedingsmiddelen,]
koemelk. Bij kinderen van drie jaar oud die tenminste ze
ken borstvoeding hadden gekregen, was het pcb-gehalte met
bloed meer dan vier keer zo hoog, vergeleken met kinde ien
die met de fles waren gevoed. Toch kon Lanting geen nt
ve gevolgen ontdekken. De motoriek van kinderen die n
dermelk hadden gekregen ontwikkelde zich uiteindelijk IH
dan die van flesgevoede kinderen. Uit Lantings onderz»
blijkt dat vooral blootstelling aan pcb's tijdens de zwang
schap een negatief effect heeft op het kind. Onder de fle-
voede kinderen van negen jaar kwamen twee keer zo vet °.et|
te gebreken voor in de motorische ontwikkeling. Wetens jjn
pers vermoeden dat de gunstigere ontwikkeling van bor a
voede kinderen vooral te maken heeft met de aanwezig!]
van meervoudig onverzadigd lange keten-vetzuren in m
melk. Concluderend beveelt Lanting aan om baby's zeki "lte
eerste twee weken borstvoeding te geven, ondanks de ve "t0
reinigingen. De hoeveelheid pcb's en dioxinen in het lid eP
van de moeder worden bepaald door de voeding. Mees
vel bevatten veel van deze stoffen. „Toch is het voor vroi 1S1
zinloos om tijdens de zwangerschap hun eetpatroon te
gen", stelt Lanting. „Het duurt jaren voordat het lichaar
pcb's en dioxinen heeft opgeruimd.
Herseninfarct
Mensen die een herseninfarct, of een voorbode daarvan M
hebben gehad, krijgen doorgaans aspirine voorgeschrevt
om de kans op een herhaling te verkleinen. Voor patiënt
geen aspirine kunnen verdragen, is er een vervangend ra fe(
Persantin Retard (dipyridamol). Het middel is even effet
als aspirine. En in combinatie met aspirine is de werking
nog effectiever, dan bij gebruik van alleen aspirine, stelti
brikant. Uit onderzoek blijkt dat bij inname van beide mi
len één op de drie herhalingen van een herseninfarct kan 0
den voorkomen: Bij aspirine is dit een op de zes. Jaarlijks
den in ons land 25.000 mensen door een herseninfarct gi
fen. Belangrijkste oorzaken zijn verhoogde bloeddruk ve ie'
hoogd cholestorolgehalte. suikerziekte, hartziekten, stres it<
ken, aden'erkalking en overgewicht. Het merendeel vani
tiënten blijft hulpbehoevend.
St
Transplantatie varkenshuid 1
Een derde graads verbrande hand en het resultaat na verschill
huidtransplantaties. FOTO'
Heer Bommel en de Killers
om te beginnen uit naar een boeiend
vraaggesprek voor de televisie, me
neer Bommel. Dat is een veelgevolgd
medium, waar juist de minderont-
wikkelden graag naar kijken. Maar
ieder ander idee dat u mocht heb
ben, is welkom. Denk er eens over.
Ik reken op uw medewerking. Goe
denavond." „Goedenavond", zei
heer Ollie. „Ik bedoel eh... ik weet
werkelijk niet... hmpff... goeden
avond, bedoel ik."
Onderzoekers van het Pig Research Institute of Taiwan zi
als eersten in geslaagd een kunsthuid te maken op basisv
varkenshuid die door de mens niet wordt afgestoten. Hil
zijn de opperhuidcellen van een varken genetisch aange
en geïmpregneerd met menselijke cellen. De kunsthuid
hierdoor geschikt voor noodzakelijke huidtransplantatie
voorbeeld bij brandwonden.
Esther Middelkoop van het Brandwondencentrum Bev<
heeft nog geen wetenschappelijke publicatie hierover gel
maar reageert enthousiast op het bericht van de landbou
raad in Seoul. „Het probleem bij huidvervangende matei
is namelijk altijd dat die door het immuunsysteem van de
mens wordt afgestoten. Vooral de opperhuidcellen reagei
snel. Je moet dus die afstotingsreactie eerst opheffen. Eni
zijn die onderzoekers uit Taiwan kennelijk in geslaagd D
een hele stap vooruit." De Taiwanezen hebben eersi deci
geïsoleerd uit de epidermis van het varken. In een cclkwe
hebben ze bepaalde stukken van de varkensgenen uitges
keld. Na die genetische verandering, die bekend staat als
transfectie komen de eigenschappen van de varkenshuid
ledig overeen met die van de ontvanger.
Transplantatie varkenshuid 2
Op het Brandwondencentrum wordt gewerkt met kunsth
op basis van een stukje huid van de patiënt zelf. Een lapje
een vierkante centimeter kan binnen drie weken uitgroei
een halve vierkante meter. Middelkoop: „Groter kan well
de tijd is de beperkende factor voor toepassing. Je kunt ni
langer wachten met behandeling, omdat dé kans op irifet
en ontsteking dan te groot wordt. In de tussentijd wordt
wond tijdelijk bedekt met een donorhuid. Maar ook diev
na verloop van tijd door de patiënt afgestoten." Vervangil
van de opperhuid door eigen kunsthuid is nog steeds nie
gelijk, aldus de onderzoekster. Maar vervanging van de le
huid door vervangingsmateriaal gemaakt uit eiwitten van
derhuid en de opgerekte opperhuid van de patiënt zelf, fi
wel. „Op die manier blijven er minder littekens zichtbaar.
