rEÜ
Zes miljoen gulden per uur
ZATERDAGS,/ BIJVOEGSEL
Coen, 30 jaar hartpatiënt
eindredactie: wim schrama ian van der nat
ZATERDAG 8 JUN11991
VORMGEVING: FRED VAN GELDEREN MARCO KROES RUUD VOG1 IENSANG
KOSTEN GEZONDHEIDSZORG IN NEDERLAND
«s 43'5 44,2
'85 '86 -87 "88
Gezondheid
Sociale Zekerheid
Defensie 14,2
Nationale Schuld
30,9
24,8
in miljarden guldens
Ontwikkeling kosten, opnamen en verpleegduur in
- gemiddelde verpleegduur
De gezondheidszorg slokt een te groot deel op
van wat we metz'n allen verdienen, zegt politiek
Den Haag. Al jarenlang wordt geprobeerd de
kosten terug te dringen. Met weinig succes. Is de
Nederlandse gezondheidszorg inderdaad zo
duur? Wat kost een dagje in een ziekenhuis of
een zware bevalling eigenlijk? En wie bepaalt
dat? Een verhaal over de ondoorgrondelijke re-
kenarij in de gezondheidszorg, waar bijna nie
mand belang lijkt te hebben bij het beheersen
van de kosten.
Wie heeft er eigenlijk belang bij het beheersen van de kosten in de gezondheidszorg?
Hij zucht diep. Nee, dat lukt echt
niet. Dat is zo ontzettend inge
wikkeld, dat hangt van zo veel
factoren af. En als hef misschien toch lukt,
zegt het nog niks, want bij een andere patiënt
die precies dezelfde behandeling heeft on
dergaan kan de uitkomst heel anders zijn.
Veel hoger of juist veel lager. Dus helaas, van
een dergelijke simpele optelsom moeten we
maar afzien.
De vraag aan R.L Kamermans, adjunct-di
recteur van particuliere ziektekostenverzeke
raar Het Zilveren Kruis in Noordwijk, leek zo
simpel. Vertel wat de gezondheidszorg kost.
Zet nou eens op een rijtje wat een flinke me
dische ingreep als bij voorbeeld een open
hartoperatie of een gecompliceerde been
breuk opbrengt. Met alles erop en eraan. Van
het eerste bezoek aan de huisarts of het ver
voer per ambulance naar het ziekenhuis tot
en met de heugelijke mededeling dat de pa
tiënt zijn gewone dagelijkse leven kan hervat
ten.
De grootste particuliere ziektekostenverze
keraar in Nederland moet het antwoord
schuldig blijven. En dat ligt niet aan Het Zil
veren Kruis. Dat ligt aan de manier waarop
de gezondheidszorg is georganiseerd.
NIETS LIJKT TE HELPEN
Dit jaar wordt bijna vijftig miljard
(50.000.000.000) gulden aan de gezondheids
zorg besteed. Dat komt neer op 9,4 procent
van het Bruto Nationaal Produkt (het bedrag
dat we met z'n allen in een jaar verdienen),
drie mille per hoofd van de bevolking per jaar
of, nog anders gezegd, bijna zes miljoen gul
den per uur. Bijna zes miljoen per uur voor
gebouwen, personeel, bedden, onderzoeken,
adviezen, operaties, eten, koffie, douches,
pillen, gesprekken en telefoontjes.
Alleen aan de sociale zekerheid wordt meer
uitgegeven. In de jaren zestig en zeventig ste
gen de kosten door de professionalisering
van de gezondheidszorg en de maatschappe
lijke dienstverlening het hardst, maar ook in
jaren tachtig en negentig komt er elk jaar 1
2 miljard gulden bij. De medicijnknaak, het
specialistengeeltje, een, bouwstop. ruzies met
specialisten over hun hoge salarissen, ruzies
met verpleegkundigen over hun lage salaris- goed Nederlands gebruik partijen met vol-
sen, niets lijkt te helpen. De kosten blijven strekt tegengestelde belangen (in dit geval
stijgen. ziekenhuizen, verzekeraars, beroepsgroepen
Desondanks bestaan voor allerlei behande- als artsen en fysiotherapeuten) het eens
lingen al jaren wachtlijsten. Zo mag massaal moeten zien te worden. Het gevolg moge
harttoerisme naar Engeland wellicht de in- duidelijk zijn: elke belangengroepering pro-
druk wekken dat Nederland zijn hartpatiën- beert het eigen straatje schoon te vegen.
ten het liefst snel laat doodgaan, want dat
goedkoop, maar nergens worden zo veel
hartoperaties gedaan als in Nederland.
Het ziet er niet naar
uit dat er snel verande-
ring in die almaar stij
gende kosten komt. Na
tuurlijk spelen stijgende
lonen en inflatie een rol,
maar minstens zo be
langrijk is de manier
waarop de financiering
is geregeld. Die is zo in
gewikkeld dat wijzigin
gen al snel allerlei onge
wenste neveneffecten
hebben.
Voor Kamermans
staat vast dat de gezondheidszorg een stuk
goedkoper en efficiënter georganiseerd kan
worden. „In het systeem zitten te weinig
prikkels ingebouwd om het anders en goed
koper te doen. Een arts die zeer inefficiënt of
slecht werkt en allerlei overbodige onderzoe
ken laat doen, kan langdurig z'n gang gaan.
Een patiënt die van dokter naar dokter holt,
het maakt allemaal niet uit. Iedereen, patiën
ten, artsen, instellingen, zouden zich meer
bewust moeten zijn van de kosten van alle
handelingen en doktersbezoeken. Nu bestaat
daar nauwelijks inzicht in. Bovendien heeft
niemand belang bij het drukken van de kos
ten, want de verzekering betaalt wel. Maar de
verzekering, dat zijn we wel allemaal zelf.
Uiteindelijk vind je alle uitgaven in de zie
kenfondspremie of ziektekostenpremie te-
mg."
SCHOONVEGEN
Voor alle medische handelingen bestaan ta
rieven die door ziekenhuizen, huisartsen,
specialisten en instellingen bij de ziektekos-
tenvetzekaars en de ziekenfondsen in reke
ning worden gebracht. Die tarieven worden
vastgesteld door het in de gezondheidszorg
welbekende COTG (Centraal Orgaan Tarie
ven Gezondheidszorg) in Utrecht.
Het COTG is een overlegclub waar naar
Het probleem is dat
de tarieven vaak
niets met de
werkelijke kosten te
maken hebben.
Kamermans: „Het probleem is dat de tarie
ven vaak niets met de werkelijke kosten te
maken hebben. Er zitten allerlei posten in die
er niet in thuis horen.
Dat is in de loop der de
cennia zo gegroeid. Om
een voorbeeld te noe
men: de kosten van één
verpleegdag zijn per
ziekenhuis zeer ver
schillend. Dat loopt van
300 tot 900 gulden per
dag, omdat het ene zie
kenhuis toevallig in een
oud, goedkoop pand zit
en het andere in een
nieuw, duur complex is
ondergebracht Op pa
pier kan een patiënt op een intensive care
goedkoper zijn een een patiënt op een gewo
ne verpleegafdeling."
Hij geeft nog een voorbeeld: „Voor een
staaroperatie betalen wij ongeveer 700 gul
den aan een ziekenhuis. Dat tarief is geba
seerd op de techniek van een aantal jaren ge
leden toen er een handvol mensen aan te pas
kwam. Nu doet één persoon het met een
laserstraaltje. Het is in een kwartiertje klaar,
maar we betalen nog steeds 700 gulden. Het
is vrijwel onmogelijk om uit te zoeken wat
een bepaalde behandeling precies kost."
PRIKKELS
Daar komt bij dat het niet mogelijk is om de
tarieven van de ene op de andere dag aan de
werkelijke kosten aan te passen. Zo betalen
de ziektekostenverzekeraars 80 tot 90 procent
meer aan specialisten voor behandelingen
van particuliere patiënten dan de zieken
fondsen voor precies dezelfde behandelingen
vergoeden.
De tarieven zijn nu eenmaal van oudsher
zo gegroeid. Het gelijktrekken van die tarie
ven zou betekenen dat aan de ene kant de
ziekenfondsen hogere kosten krijgen en dus
de ziekenfondspremie omhoog moet, terwijl
de kosten van de particuliere ziektekostver
zekeraar dalen en hun premie omlaag kan.
En dat heeft weer gevolgen voor de inko
menspositie van grote groepen mensen.
„Als je alles bij elkaar optelt maakt het niet
veel uit, dan kom je vanzelf op de reële kos
ten van de totale gezondheidszorg, maar dis
cussiëren over één behandeling of ingreep
gaat gewoon niet. De vraag of een ingreep
een bepaald bedrag waard is of goedkoper
kan is dus nog veel moeilijker te beantwoor
den", aldus Kamermans.
Wanneer het zo ver komt dat er inderdaad
veel duidelijker prikkels in de financiering
van de gezondheidszorg worden gebracht,
dan zullen Het Zilveren Kruis en aanverwan
te bedrijven dat in elk geval met gejuich be
groeten. Het biedt hun de mogelijkheid te
concurreren en dus een groter deel van de
markt te veroveren. Van dichtgespijkerde
stelsels van de gezondheidszorg, zoals in En
geland, gruwen Het Zilveren Kruis en consor
ten. Daar valt geen cent aan te verdienen.
Voor consument, arisen en instellingen
kan het invoeren van prikkels minder aardige
gevolgen hebben. Want dat kan van alles be
tekenen: van eigen risico's tot hogere pre
mies en van het invoeren van strengere con
trole op het doen en laten van artsen tot het
aan banden leggen van specialisten die een
eigen koninkrijk in een ziekenhuis bestieren.
LEVERTRANSPLANTATIE
Rest de vraag: is de Nederlandse gezond
heidszorg inderdaad veel te duur geworden?
Uiteindelijk is dat een vraag die op politiek
niveau beantwoord moet worden. Kiezen
tussen geld voor een nieuw ziekenhuis, een
bredere snelweg of een nog ingenieuzer
speeltje voor het leger.
„Duur of goedkoop, het is maar waarmee
je hei vergelijkt", zegt een ziekenhuisdirec
teur. „Ik denk dat het wel meevalt met die
dure gezondheidszorg. In Nederland gaat
ruim 9 procent van het BNP naar de gezond
heidszorg. In de Verenigde Staten is dat per
centage 12,5, terwijl de zorg daar op een lager
niveau staat dan hier. Van de andere kant
heb ik wel mijn bedenkingen bij sommige
ontwikkelingen. Een levertransplantatie die
250.000 gulden kost of een longtransplantatie
van 400 000 gulden, dat hoeft van mij echt
niet. Met dat geld kan je heel veel andere
dingen doen. waar veel meer mensen wat
aan hebben Al zal degene die voor een nieu
we lever of long in aanmerking komt daar
heel anders over denken."
van de gezond-
t rijtjeshuis in de
m vertelt op zijn
er leven met een
open hart-
oen (62) is bijna toe aan zijn 30-
m j jarig jubileum als hartpatiënt.
Dertig jaar van ziekenhuis naar
ziekenhuis en van arts naar arts. Hij heeft
nauwelijks een voorstelling van de rest van
zijn leven. „Daar denk ik niet erg over na. Ik
zie wel wat er op me afkomt. Als je zo vaak
als ik op het randje bent geweest, ga je rela
tiveren. Alleen die rotkwaaltjes die steeds
weer terugkomen en altijd maar die medi
cijnen slikken. Ik ben er toch de hele dag
mee bezig. De angst dat het een keer echt
fout ^aat is er altijd."
Hij is een vaste klant
heidszorg. Hij woont in eci
Randstad, serveert koffie, i
zolderkamer vol boeken o\
slecht hart. Hij heeft een i
operatie ondergaan, is tien keer met rit
mestoomissen op de hartbewaking beland,
bezocht jarenlang trouw trombosediensten,
heeft een paar maanden geleden zijn twee
de pacemaker gekregen en slikt tweemaal
per dag een handvol medicijnen. Alles bij
elkaar neeft Coen in die dertig jaar een
maand of vier in tal van ziekenhuisbedden
gelegen en zag zich daar omringd door car
diologen. chirurgen, anesthesisten, ver
pleegkundigen en assistenten in allerlei
soorten en maten.
„Ik heb wel eens opgeteld wat mijn hart de
maatschappij tot dusver heeft gekost. Ik
denk dat je zeker op drie ton komt. Het is
een hele grove schatting hoor, want van de
kosten hco ik eigenlijk geen idee le wordt
al dan niet met een blauw zwaailicht naar
een ziekenhuis gebracht en dan wordt er
voor je gezorgd Het financiële gaat voor
een grr»ot deel buiten je om. Ik weet wel dat
een dag in het Hilton goedkoper is dan een
dag in een ziekenhuis.'1
..In 1964 kreeg ik een levensgroot hartin
farct. Ik had al een hele poos een lullig ge
voel in mijn linkerarm en mijn huisarts liet
me een afspraak maken bij een cardioloog.
Drie weken voordat ik aan de beurt was
kreeg ik het infarct. De enige therapie in die
tijd was volledige rust. Dat kwam neer op
zes weken in een ziekenhuisbed. Ik mochi
me niet eens scheren.
„Tot 1980 is hel toen goed gedaan. Er wa
ren jaren dat ik dacht dat ik helemaal ge
zond was. Ik weet nog dat ik een of twee
keer per jaar voor controle naar de cardio
loog moest. Ik was toen nog particulier
zeketd, dus kreeg ik de rekening thuis die ik
dan weer doorstuurde naar mijn vrrzeke
nngsmaatschapptj Ken consult hij die car
dioloog was geloof ik 85 gulden Dat was
dus in de jaren zestig. Tot begin jaren ze
ventig moest ik naar de trombosodienst en
daar gaven ze me bloedverdunner s
„in 1980 begon het gesodemieter weer Be
gin jaren tachtig ben ik tien keer op de hart
bewaking terechtgekomen met ritmestoor
nissen. Dan lag ik vier of vijf dagen op de
hartbewaking en daarna nog een nf twee
weken op een gewone verpleegafdeling En
altijd maar die onderzoeken Op de fiets,
cardiogrammen. hoe vaak ze dat wel niet
met me hebben gedaan
„In 1984 of 1985. dat weet ik niet meer,
kreeg ik mri eerste pacemaker In 1987
hebben ze me geopereerd en vijf omleid in
gen gemaakt. Die ingreep kostte zeventig
duizend gulden. Vorig jaar hebben ze er een
nieuwe pacemaker in gezet. Zori ding komt
.ii pm op 20 000 pldan N1 ji h ir Mi
dag in een ziekenhuis gemiddeld vijfhon
derd gulden rekent, plus alle medicijnen
(sommige pillen kosten een paar gulden per
stuk), plus al het heen en weer rijden naar
ziekenhuizen en dokters, dan kom je wel op
een paar ton En ik loop nu al weer een naar
jaar in de WAO. dus dat kost de maatscnap
pij ook alleen maar geld
.Als je mij nou vraagt of dat het geld nou al
lemaal waard is geweest, dan zegt ik na
tuuriijk ja. Zondet dat geld was ik al lang
dood geweest Als het om jezelf gaat pak >r
elke strohalm. Van de andere kant heb ik
wel het gevoel dat er grenzen zijn aan wat
we met z'n allen aan de gezondheidszorg
besteden. Ik vind het heel moeilijk om aan
te geven waar die grenzen liggen Elk indivi
du wil voor zichzelf het beste 1 eeftijd is een
heel moeilijk criterium, maar ik kan me
voorstellen dat je eerder bij een jong le
mand een zware ingreep doet dan hij ie
mand van tachtig. Ik denk dat het ook lw
langrijk is hoe iemand zich voelt Als je de
wil om te leven nog volop hebt. dan ligt het
misschien anders
„Het lijkt mf sin goed om nieuwe en heel
dure behandelingen geen kaas tr geven,
want dat betekent misschien dat jr fantast!
sche ontwikkHingm frustreert De eeTstr
harttransplantatie die dokter Barnard In de
jaren zestig in Zuid-Afrika deed. zal ongr
twijfeld ontzettend veel geld gekost hebben
en was voor die tandarts die dat hart kreeg
natuurlijk verschrikkelijk, maar dank zij dir
eerste stap van Barnard konden daarna wrl
heel veel mensen worden geholpen Wat is
de gezondheidszorg ons waard? Wat Is ret)
Irvrn waard? Ik weet het echt niet In Ne
derland blijkbaar veel mret dan in Bangja
desh of Irak. Ik weet wel dat ik nog leef. En
daar ben ik heel blij mee
Tekening: Tom Janssen
