bittere pil
riiiisatie: soms een
'Het blijft toch altijd mensenwerk'
ZATERDAG 7 APRIL 1990
EXTRA
PAGINA 33
Sterilisatie is in het geslachtsverkeer de
hardnekkigste blokkade tegen een ongewenste
zwangerschap. Een vorm van anti-conceptie die in
de medische wereld geldt als de betrouwbaarste.
Niettemin levert zo'n ingreep niet altijd het beoogde
effect op. In de Verenigde Staten bedenken medici
zich tegenwoordig wel twee keer, voordat ze tot
sterilisatie overgaan. Die terughoudendheid laat
zich verklaren door de enorme hoeveelheid
schadeclaims die in de loop der jaren in Amerika
tegen artsen zijn ingediend. Amerikaanse
toestanden zijn hier ver te zoeken, hetgeen
overigens niet wil zeggen dat in dit land geen
ongelukjes gebeuren. Onlangs stond in Arnhem de
moeder van een, cru gezegd, ongewenst kind voor
de rechter om een Nijmeegs ziekenhuis de
gepeperde rekening te presenteren voor een
mislukte sterilisatie. Na een slepende procedure
zorgde de kantonrechter voor een juridisch novum
door de gedupeerde een fors bedrag aan
opvoedingskosten toe te kennen. Hoe een bittere pil
door de rechter werd verguld.
door Gerard van Putten
j Geen vorm van anti-conceptie werkt zo
j afdoende tegen een ongewenste zwan
gerschap als sterilisatie. Het cijfermatige
vergelijkingsmateriaal laat wat dat be
treft niets aan duidelijkheid te wensen
over: een toch betrouwbaar voorbe
hoedsmiddel als de pil geeft minder
zekerheid dan een operatieve ingreep.
Het zijn vooral de oudere jongeren die
zich laten helpen. Zodra ouders uit de
kleine kinderen zijn, rijpt binnen menig
gezin het besluit dat een van de partners
zich maar moet laten steriliseren. Ook
1 onder degenen die bewust kinderloos
willen blijven is sterilisatie trouwens vrij
1 populair. Dat deze vorm van anti-con
ceptie geen ongewenste of schadelijke
bijwerkingen oplevert, zal daar ongetwij
feld mee te maken hebben. Rond twintig
procent van de veertigers en vijftigers is
gesteriliseerd in het besef blijvend on
vruchtbaar te blijven. Vandaag de dag
ondergaan meer mannen dan vrouwen
de ingreep, in een verhouding van ruw
weg 30.000 tot 20.000 per jaar.
Onderbreking
Door sterilisatie wordt verhinderd dat na
j een coïtus mannelijke zaadcellen kun
nen samensmelten met vrouwelijke ei
cellen. Zowel vrouwen als mannen kun
nen zich laten steriliseren. Bij de man
wordt dat bereikt door een onderbreking
te maken in de zaadleider, bij de vrouw
door de eileider als het ware te dichten.
Bij de man wordt, na drie verdovings
injecties, een sneetje van ongeveer een
centimeter in het scrotum (de zak) vlak
onder de penis aangebracht. De zaadlei
der wordt vervolgens doorgesneden en
het bovenste eindje van de zaadleider
daarna dichtgeschoeid. "Het dichtge-
schoeide einde wordt omgeklapt. En het
andere einde, dat van de teelbal komt,
wordt opengelaten. De zogenaamde
vasectomie", is de uitleg van Kees van
Schie, directielid van de in Leiden geves
tigde stichting Medisch Gentrum voor
Geboorteregeling.
"De wijze van uitvoering van de sterili
satie beïnvloedt de kans op het welsla
gen van een eventuele hersteloperatie.
Vroeger werd er nogal eens het een en
ander verwoest. Bij het steriliseren van
vrouwen gebeurde het wel eens dat een
complete eileider werd weggeschoeid.
En het kwam ook voor dat daarbij
vonken oversloegen naar andere buikor
ganen. Een hersteloperatie is dan
dikwijls een kwestie van letterlijk de
eindjes aan elkaar knopen".
Er staan medici, met betrekking tot
vrouwen, twee sterilisatiemethoden ten
dienste: de elektrische coagulatie (een
stukje eileider dichtbranden) en de me
chanische verdichting met behulp van
ringen, clips en garen. Voor alle zeker
heid wordt bij de stichting Medisch Cen
trum voor Geboorteregeling in feite een
combinatie van beide methoden ge
volgd. "Alleen maar een stukje eileider
dichtbranden zou onvoldoende zijn",
stelt Van Schie.
Elektrische coagulatie kan op drie ma
nieren plaats hebben. Er is de hoogfre
quente unipolar-methode met een
voltage van 220 volt, de hoogfrequente
bipolare methode met een voltage van
220 volt, en de laagfrequente thermocoa-
gulatie met een voltage van 6.
Soldeerbout
Bij Van Schie en zijn collega Beekhui
zen, die zeker de unipolar-methode niet
meer van deze tijd én zelfs gevaarlijk vin
den, wordt de thermocoagulator ge
bruikt. "Een soort soldeerboutje waar
mee een stukje van de eileider wordt
dichtgebrand, ter lengte van een halve
centimeter. En vervolgens wordt daar
een clipje op geplaatst. Als extra zeker
heid. Bij een eventuele hersteloperatie is
de zaak mooi te herstellen".
Sinds kort is ook de Onabloc-methode
in zwang, een vinding uit Amerika. Daar
bij worden in de eileider siliconen gespo
ten. Een nadeel van de Ovabloc-methode
is dat 17 procent van de vrouwen me
disch niet geschikt is deze behandeling
te ondergaan.
In de praktijk levert de sterilisatie van
de man betrekkelijk weinig problemen
op. Het gaat te ver om te spreken van een
klaar-terwijl-u-wacht— ingreep, maar
wel is het zo dat de gesteriliseerde
meteen na de behandeling huiswaarts
mag keren. Tegenwoordig mag in princi
pe ook de gesteriliseerde vrouw nog de
zelfde dag de kliniek verlaten. Dat is ze
ker het geval als is gekozen voor de plaat
selijke verdovingstechniek, met ge
bruikmaking van de thermocoagulator
en de laparoscoop, een apparaat met be
hulp waarvan de arts via een insnede on
der de navel in de buikholte kan kijken.
Betrouwbaar
Het is de hoge mate van zekerheid, de be
trouwbaarheid van de sterilisatie als
vorm van anti-conceptie die menige
veertiger aanspreekt. Tal van vrouwen
hebben er op die leeftijd schoon genoeg
van de pil te slikken, het voorbehoeds
middel dat met al z'n bijwerkingen op
den duur bezwaren oproept. En dat alles
nog afgezien van het gegeven dat de
graad van betrouwbaarheid van deze
vorm van anti-conceptie geheel en al af
hangt van een strenge naleving van het
voorschrift de pil buiten de menstruatie-
periode dagelijks in te nemen.
Jaarlijks raken zeven van de duizend
pilgebruiksters in verwachting. Binnen
eenzelfde tijdspanne leidt sterilisatie bij
duizend personen tot minimaal twee en
hooguit tot zes ongewenste zwanger
schappen. Inderdaad kan aan sterilisatie
dus een hoge betrouwbaarheidsgraad
worden toegekend. Daartegenover staat
het onherroepelijke van de ingreep, in
die zin dat een hersteloperatie niet altijd
slaagt.
"We gaan dan ook niet zo maar tot ste
rilisatie over", benadrukt Kees van
Schie. "Kinderen nemen of niet is geen
vraag voor de gezondheidszorg, dat is
een maatschappelijke vraag. Onafhanke
lijk van de vaststelling dat artsen daarbij
moeten worden betrokken".
In een gesprek zal degene die behan
deld wil worden aannemelijk moeten
maken dat het besluit tot sterilisatie niet
in een opwelling is genomen. Niet is in
gegeven door de waan van de dag.
Van Schie nogmaals: "Voorafgaande
aan het gesprek laten wij de mensen hun
motieven om zich te laten steriliseren op
papier zetten, hun argumenten. Vooral
ook de jongeren vormen een risicogroep,
al zijn er heel wat die er bewust voor kie
zen geen kinderen te nemen. Het meren
deel van de jongeren beleeft in overstem
ming met hun wensen plezier aan de ste
rilisatie. Dat neemt niet weg dat jongeren
zich na verloop van tijd kunnen beden
ken, toch van gedachten veranderen. De
meeste spijtoptanten moeten worden ge
zocht in de categorie van mensen die een
stuk gelopen relatie achter de rug heb
ben. Of van wie de partner is overleden.
Daarnaast zijn er veel spijtoptanten on
der degenen die zich hebben laten sterili
seren in combinatie met een andere be
handeling. Een abortus bijvoorbeeld of
een keizersnee".
Stelregel
Bij de stichting Medisch Centrum voor
Geboorteregeling wordt vóór alles deze
stelregel aangehangen: hoe individueler
de mensen hun keuze voor sterilisatie
hebben bepaald, des te minder de kans
bestaat dat ze er later spijt van krijgen.
Van Schie zegt in dat verband altijd be
nieuwd te zijn naar het antwoord op de
vraag hoe de aanvrager pleegt om te gaan
met andere belangrijke beslissingen, of
de betrokkene gewend is geregeld terug
te komen op eerder ingenomen stand
punten.
"Voor mij is dat een indicatie, ja. Als ie
mand veelvuldig van gedachte veran
dert, zou dat ook kunnen met betrekking
tot sterilisatie. Wat trouwens voor ons
ook van belang is: in hoeverre hangt ie
mands beslissing om zich te laten sterili
seren af van de partner? Mij lijkt het een
slecht argument om je laten steriliseren
omdat de partner zegt: ik heb me jaren
opgeofferd door de pil te slikken en nu is
het jouw beurt. Als een partner erg over
heersend is, neem ik degene die zegt zich
te willen laten steriliseren graag apart.
En dan wordt van onze kant de vraag ge
steld of de beslissing om zich te laten ste
riliseren ook zou zijn genomen in het ge
val er geen relatie had bestaan. Als daar
op ontkennend wordt geantwoord, ra
den wij sterilisatie ten sterkste af'.
Ziekenhuis
Mensen die kampen met een gestoorde
bloedstolling moeten zich laten sterilise
ren in een ziekenhuis, waar de afwezige
stollingsfactoren kunnen worden aange
vuld. Specifiek toegespitst op vrouwen
zijn er nog enkele redenen om af te zien
van een chirurgische ingreep, volgens de
plaatselijke verdovingstechniek die bij
voorbeeld bij het Medisch Centrum voor
Geboorteregeling wordt toegepast. "Als
er veel vergroeiingen ten gevolge van
een buikoperatie zijn, bijvoorbeeld",
zegt Van Schie. Een buikvliesontsteking
is evenzeer een reden om deze methode
van sterilisatie niet toe te passen. Een
zelfde gedragslijn wordt gevolgd als er
vergroeiingen zijn ten gevolge van ont
stekingen aan eileiders c.q. eierstokken.
Voor de enkeling die geen baat vindt
bij de ingreep is het zonder twijfel een
bittere pil te moeten vernemen gravida
te zijn. Zwanger, in verwachting van een
kind dat niet was gepland. Bij de Arn
hemse rechtbank diende enkele maan
den geleden een zaak die door een vrouw
was aangespannen tegen het Nijmeegse
Radboudziekenhuis. Ze had zich in juli
1978 laten steriliseren, ook al omdat het
huishoudboekje naar haar oordeel geen
gezinsuitbreiding toestond.
In het Radboudziekenhuis bracht des
tijds de verantwoordelijke arts een ring
rond de eileiders aan. Vijf jaar gingen
voorbij zonder complicaties, daarna
kreeg ze lichamelijke klachten. Ze be
sloot op 25 november 1983 haar huisarts
te consulteren, die ook tot zijn verbijste
ring het lichamelijk onderzoek moest
afronden met de diagnose dat mevrouw
exact halverwege was.
Nadat ze van de eerste schok was be
komen, koos de vrouw ervoor de natuur
haar loop te laten hebben. Op 9 maart
1984 schonk zij het leven aan een doch
ter, die werd gehaald met de keizersne
de. Bij de leiding van het betrokken zie
kenhuis, en meer bepaald bij(de verzeke
ringsmaatschappij die het ziekenhuis in
portefeuille had, bestond weinig animo
de financiële consequenties van de mis
lukte sterilisatie te dragen. Bij wijze van
gunst wilde de bewuste assurantiemaat
schappij wel wat geld schuiven voor de
aankoop van een baby-uitzet. En, om me
vrouw in de gelegenheid te stellen de
kinderkamer een opknapbeurt te geven.
Maar de moeder in kwestie wenste zich
niet met die schadeloosstelling te laten
afschepen. Ze riep de juridische bijstand
in van een advocaat, die in de casus
hoofdzakelijk probeerde aan te tonen dat
er een wanprestatie was geleverd.
Een getuige-deskundige gaf, na lezing
van het verslag van de keizersnede-ope
ratie, een beslissende wending aan de
slepende procedure. Hij stelde vast dat
een ring niet naar behoren was aange
bracht, zodat er in zijn visie sprake was
van een doctor's failure, een verwijtbare
fout. De Arnhemse rechtbank kwam tot
de uitspraak dat de schuldig bevonden
partij in dit geval het Radboud-zieken-
huis de eisende vrouw een bedrag van
31.000 gulden moest uitkeren. Geen slag
in de lucht van de rechter, hij deed zijn
uitspraak op grond van een nauwkeurige
raming van een verzekeringswiskundi-
ge. Diens calculatie van de opvoedings
kosten die redelijkerwijs moeten worden
gemaakt tot het kind het achttiende le
vensjaar heeft bereikt, werd in dat geval
als uitgangspunt genomen.
Waar door de Arnhemse zaak nu juris
prudentie bestaat over de eventuele toe
kenning van opvoedingskosten na een
mislukte sterilisatie, daar is een Schie
dams echtpaar anderszins doende de ge
leden schade ten gevolge van de komst
van een niet gewenst kind te verhalen op
het ziekenhuis waar de vrouw zich in
Kees van Schie: niet kopschuw
door recente juridische kwesties.
1985 heeft laten steriliseren. Amper een
jaar na de behandeling beviel de vrouw
van een zoon. Foutje van de gynaeco
loog. Het echtpaar, dat al twee kinderen
had, beriep zich in deze kwestie op een
causaal verband tussen de komst van het
kind en het ontstaan van financiële pro
blemen. Nu de vrouw niet meer als eige
naresse/kapster kon meewerken in de sa
lon ontstond de noodzaak om vervan
gend personeel aan te trekken.
Op het bordje van het ziekenhuis werd,
ter leniging van de financiële nood, een
eis van ruim anderhalve ton deponeerd.
Vooruitlopend op de eventuele inwilli
ging ervan werd de onmiddellijke uitbe
taling van een voorschot van tiendui
zend gulden verlangd. Naar de zin van
mr. A.C.T. Hommes, de Rotterdamse ad
vocate van het echtpaar, werd van de zij
de van het verzekeringsbedrijf dat het
Schiedamse ziekenhuis vertegenwoor
digde, wel erg laks gereageerd. De beta
ling van het voorschot bleef uit, voor
haar reden genoeg om een kort geding
aan te spannen.
Dat zou op 20 februari dienen voor de
Rotterdamse rechtbank, maar het vond
geen doorgang. Wat volgens de Rotter
damse advocate mr. A.C.T. Hommes
geenszins betekent dat de eisers de zaak
nu verder laten rusten. "De zaak met de
verzekeringsmaatschappij van het be
wuste ziekenhuis liep al meer dan een
jaar. Het begon allemaal veel te lang te
duren, vandaar dat geding. Inmiddels
heeft de verzekeringsmaatschappij de
aansprakelijkheid van de arts erkend.
Over de uiteindelijke hoogte van de tota
le vordering ben ik nog in gesprek met
de verzekeringsmaatschappij. Er is een
forse claim ingediend, ik weet niet of bij
het bedrijf de bereidheid bestaat om die
volledig te honoreren. Mocht dat niet het
geval zijn, dan zal er alsnog een kort ge
ding worden aangespannen".
De Rotterdamse juriste sluit niet uit
dat er binnenkort meer schadeclaims
zullen worden ingediend. Ze beweert dat
door de publiciteit rond de zaak van het
kappersechtpaar tal van mensen telefo
nisch inlichtingen bij haar hebben inge
wonnen en ook min of meer hebben gez
inspeeld op het nemen van juridische
stappen naar aanleiding van een misluk
te sterilisatie.
Taboe
"In de ons omringende landen is uitge
breide jurisprudentie. Hier lieten vele
mensen zich afschrikken door het calvi
nistische taboe dat tot voor kort op een
mislukte sterilisatie rustte. Over een
kind dat eigenlijk niet gewenst was,
daarover werd niet gesproken. Een kind
moet nu eenmaal als een gelukkig bezit
worden beschouwd, die mening leefde
hier. Daarnaast liet menigeen zich in de
ze dan ook nog ontmoedigen door het be
leid dat door de verzekeringsmaatschap
pijen werd gevoerd".
Mr. W. Kamp, secretaris van de MAR-
groep, een keten van assuradeurs die
zich bemoeit met medische aansprake
lijkheidsrisico's, merkt fijntjes op van
geen ontmoedigingsbeleid bij verzeke
ringsmaatschappijen te weten. Namens
Centraal Beheer Apeldoorn zegt woord
voerder W. Koning geen goed woord
voor de uitspraak van mr. Hommes over
te hebben. "Ik word er altijd een beetje
triest van, als dergelijke kreten worden
gelanceerd door mensen die beter zou
den moeten weten. Natuurlijk zal een
verzekeraar af en toe best een steek laten
vallen, maar normaal gesproken ligt het
in beginsel allemaal heel simpel als het
gaat om een beroepsaansprakelijkheids
verzekering. Wanneer er een evidente
fout is gemaakt, dan is er tevens sprake
van aansprakelijkheid".
"Maar alles moet wel per geval worden
bekeken", vult mr. Kamp aan. "Elk geval
is anders. Er mislukt wel eens het een en
ander, ook zonder dat dit valt terug te
voeren op een medische fout. Voor alles
is het van belang te weten of er schade is
geleden volgens het Nederlandse recht
stelsel. Schadevergoedingsrecht is alge
meen recht. En het zijn de omstandighe
den die bepalen of dat recht van toepas
sing is".
Niet alle zwangerschappen die ont
staan na een sterilisatie kunnen de medi
cus worden aangerekend, stelt ook mr.
Hommes. "Het kan gebeuren dat na een
jaar of drie langs de natuurlijke weg een
opening ontstaat in de eileiders. Dan is er
geen sprake van een medische fout. Een
procedure beginnen heeft pas zin als de
arts een nalatigheid heeft begaan, iets is
vergeten.
In de Verenigde Staten zijn in de loop
der jaren zo veel schadevergoedingen ge
ëist dat menige arts zich daar wel twee
keer bedenkt, alvorens in te gaan op een
verzoek een sterilisatie uit te voeren. In
elk geval dekken de meeste witte jassen
zich in door de verzoeker een verklaring
te laten ondertekenen, waaruit blijkt dat
die zwart op wit instemt met de stelling
dat sterilisatie niet voor de volle honderd
procent de garantie van het uitblijven
van zwangerschap biedt.
Doorgeslagen
Van opgeklopte Amerikaanse toestan
den is in dit land geen sprake. Daar in
Amerika zijn ze helemaal doorgeslagen,
vindt Koning van Centraal Beheer. De
verzekeringspremies zijn er, als gevolg
van de veelheid van schadeclaims, de
pan uit gerezen. "Ik verwacht niet dat dit
op den duur ook in Nederland zal gaan
gebeuren. Wat niet weg neemt dat pa-
tiénten geleidelijkaan mondiger worden
en hun recht gaan zoeken. En dat is op
zich geen slechte zaak. Persoonlijk zou
ik het zelfs betreuren als mensen er van
zouden afzien hun recht te halen uit
angst dat hun hele hebben en houden op
straat komt".
Volgens Kees van Schie van de stich
ting Medisch Centrum voor Geboortere
geling is veel narigheid te voorkomen
door de mensen vooraf gedetailleerde
voorlichting te geven. En dan niet alleen
mondeling, zoals bij sommige ziekenhui
zen gebeurt, maar ook vooral ook schrif
telijk. "De meeste mensen die voor zo'n
ingreep staan, zijn te nerveus om alle
mondelinge informatie te verwerken".
En dan nóg kan het misgaan. Al hecht
Van Schie eraan op te merken dat de er
varingen, in de dagelijkse routine opge
daan met de sterilisatiemethode volgens
de plaatselijke verdovingstechniek "ui
termate goed" zijn.
Van de afgezet tegen het aantal steri
lisaties hoe dan ook geringe hoeveel
heid missers wordt het merendeel ge
boekt in die inrichtingen waar artsen in
opleiding stage lopen. "Elk opleidingsin
stituut kent zijn failures", weet Kees van
Schie. "Je moet uitermate attent zijn als
er een arts in opleiding in huis is. Het kan
nu eenmaal gebeuren dat een clip op het
ligament wordt gedaan, in plaats van op
de eileider. Die liggen vlakbij elkaar,
vandaar".
Nazorg
Een gedegen nazorg is volgens Van
Schie noodzakelijk. De mannen onder
de gesteriliseerden hebben wat dat be
treft een streepje voor, in die zin dat het
sperma een week of zes na de behande
ling wordt gecontroleerd op de aanwe
zigheid van zaadcellen. "Het is ook voor
de arts in kwestie vervelend als de mis
lukking van de anti-conceptie is geble
ken. Je kunt dan niet anders doen dan
wat in je vermogen ligt. Het voorstel
doen om opnieuw een sterilisatie uit te
voeren, een abortus desnoods. Maar als
de vrouw zegt dat ze aan haar lijf geen po
lonaise meer wil, dan komt het natuur
lijk anders te liggen. Als uit onderzoek
blijkt dat de arts een verwijtbare fout
heeft gemaakt, dan denk ik dat de kos-
tenvraag reëel wordt".
De recente juridische kwesties over
mislukte sterilisaties hebben Van Schie
niet kopschuw gemaakt ten aanzien van
mensen die bij hem aankloppen voor een
behandeling. Hij kent van elke methode
de foutgevoeligheid, en acht zich vak
man genoeg om fouten te vermijden.
"Dat is maar goed ook", vindt mr.
Kamp van de MAR-groep. "Ik zou het
heel vervelend vinden als artsen zich te
rughoudender gingen opstellen ten aan
zien van sterilisatie. Dat neemt niet weg
dat het aantal claims, en in het verlengde
daarvan het aantal schade-uitkeringen,
al jaren een toenemende tendens ver
toont. Dat de verzekeringspremies om
hoog zullen gaan, daaraan valt dan ook
niet te ontkomen. Maar dat heeft niet al
leen met de sterilisatiezaken te maken".
Zegt verzekeringsman W. Koning van
Centraal Beheer ten slotte: "Naar mijn
mening is de Nederlandse gezondheids
zorg in kwalitatief opzicht een van de
besten van de wereld. Maar het blijft toch
altijd mensenwerk".
Kees van Schie: "We gaan echt niet zo maar tot sterilisatie over'
