De lessen van Tenerife
Ieder slordigheidje kan leiden tot een nieuwe vliegramp
Een koffertje, een pruik en een camera: stille getuigen van een ramp.
Tien jaar geleden, op zondag maart 1977, vond de zwaarste ramp uit de geschiedenis
van de burgerluchtvaart plaats. Op het vliegveld Los Rodeos van het Spaanse eiland
Tenerife botsten twee Boeings-747 op elkaar: de PH-BUF van de Nederlandse KLM en de
N736PA van de Amerikaanse maatschappij PanAm. Er vielen 583 doden bij de catastrofe,
waarover zelfs een decennium later niemand uit de luchtvaartwereld graag praat. Toch is
dat nodig, want hoe kon zo'n crash gebeuren en is er van de fouten geleerd?
ZATERDAG 28 MAART 1987
Grote consternatie in het luchtha
vengebouw van Las Palmas op de
Canarische Eilanden. Op zondag 27
maart 1977 is daar een bomaanslag
gepleegd en dreigt een tweede ex
plosie. De autoriteiten kunnen niets
anders doen, dan het vliegverkeer
naar het naburige Tenerife sturen.
Op de kleine luchthaven Los Rodeos
één gecombineerde start- en landings
baan met daarnaast een taxibaan
heerst binnen de kortste keren dan ook
een ongewoon gekrioel. De KLM
Boeing-747 die om 13.38 uur arriveert,
komt aan het einde van de taxibaan te
staan met achter zich een Braathens
Boeing-737, een Sterling Boeing-727 en
een SATA DC-8. Om 14.15 uur voegt zich
bij dat rijtje zilveren vogels nog een jum
bo van de Pan American World Airways
Incorporated (PanAm).
door Frits Cabout
Als spoedig daarna het bomalarm op
Las Palmas wordt opgeheven, willen
KLM-gezagvoerder Jacob L. Velthuyzen
van Zanten (roepnaam Jaap) en PanAm-
captain Victor F. Grubbs zo snel moge
lijk van Los Rodeos op Tenerife terug
naar Las Palmas, hun eigenlijke bestem
ming.
Grubbs vraagt de verkeersleider van
Los Rodeos via de boordradio, of hij de
motoren van zijn PanAm-machine
(N1736) mag starten. Hij krijgt als ant
woord, dat de KLM-jumbo (4805) hem
de weg naar de startbaan verspert en dat
er bovendien niet over de taxibaan kan
worden gerold, simpelweg omdat die
veel te vol staat.
Voor de PanAm-captain, zijn co-piloot
Robert L. Bragg en boordwerktuigkun
dige George W. Warns zit er niets anders
op dan te wachten tot de KLM-machine
is gestart. En dat kan nog wel even du
ren, want die wordt net vol kerosine ge
tankt. Nadeeltje van zo'n immense
Boeing-747, want de kleinere in de buurt
geparkeerde toestellen zijn inmiddels
wel vertrokken.
Knarsetandend wachten Grubbs en
zijn mannen een dik uur tot de KLM
55.500 liter kerosine heeft ingenomen en
de toren vraagt om de motoren te mogen
starten en te taxiën. Gezagvoerder Van
Zanten krijgt toestemming door te rol
len naar de holding position van baan 12.
Een paar minuten later verzoekt ook
Grubbs om permissie zijn motoren te
mogen starten. Het mag van de ver
keersleider.
Om 16.58.25 uur vraagt de KLM-jum
bo aan de toren, als hij helemaal naar de
andere kant van de baan is getaxied:
„Wij hebben een backtrack (een bocht
van 180 graden) nodig op startbaan 30".
Na wat heen er weer gepraat keert
KLM 4805 én vraagt om 17.03.14 of de
middenlichten van de startbaan het wel
doen, omdat het steeds hardnekkiger
begint te misten. De toren deelt mee, dat
die lichten buiten bedrijf zijn en laat dat
ook de PanAm 1736 weten.
17.02 De PanAip begint te rollen en
krijgt van de verkeersleider de opdracht
om via de hoofdbaan naar afslag C-3 te
taxiën en het laatste gedeelte naar het
startpunt 30 via de taxibaan af te leggen.
17.05.27 Van Zanten geeft ter controle
even gas.
17.05.36 Co-piloot Klaas Meurs is
doende met de check-list, die voor ie
dere start in razend tempo wordt afge
werkt.
Clearance
17.05.41 Van Zanten geeft, zeer onge
bruikelijk, alweer gas. Meurs schrikt er
hoorbaar van: „Wacht eventjes, we heb
ben nog geen ATC-clearance". (De Air
Traffic Control-clearance is de klaring
voor de verdere route, vlieghoogte, ra
dio-frequentie. Zonder die clearance
weet een captain niet wat hij na de start
moet doen).
Van Zanten antwoordt: „Nee, ik weet
het. Vraag hem maar aan".
17.05.44 Meurs: „KLM vier acht nul
vijf is klaar voor de start en wacht op
ATC-clearance".
De PanAm-Boeing-747 is intussen tot
bij de afslag C-3 gevorderd.
17.05.53 De verkeersleiding verstrekt
de ATC-clearance aan het KLM-toestel,
die het beste onvertaald kan blijven:
„KLM eight seven zero five uh... you
are cleared at the Papa beacon climb to
and maintain flight level nine zero
right turn after take-off proceed with
heading zero four zero mitil intercepting
the three two five radial from Las Pal
mas VOR".
Die boodschap is beëindigd om
17.06.08. Een seconde eerder zegt Van
Zanten ,ja" en vermeerdert de vermo
gens van de motoren 3 en 4.
Op hetzelfde moment rijdt de Pan Am-
jumbo de afslag C-3, die hij van de toren
moest nemen, voorbij.
17.06.09 Meurs vangt aan, zoals de
voorschriften luiden, de ATC-clearance
terug te lezen. Daarna hoort er nog een
take-off clearance door de verkeerslei
der te worden gegeven, maar daar is op
dat moment nog geen sprake van.
„Eh Roger sir. We are cleared to the Pa
pa beacon flight level nine zero, right
turn out zero four zero untill intercep
ting the three two five. We are now at.
take-off'.
Die teruglezing van Meurs eindigt om
17.06.17. Van Zanten wacht niet eens tot
zijn co-piloot ermee klaar is, want om
17.06.11 gooit hij de remmen los en om
17.06.12 zegt hij „Daar gaan we check
thrust".
Om 17.06.17 begint het snelheid ma
kende KLM-toestel zich van de start
baan te verheffen, daarbij recht op de ta
xiënde PanAm aanstormend.
17.06.18 De toren heeft geen zicht op
de baan, want de mist is stevig en Los
Rodeos is niet uitgerust met grondradar.
De verkeersleider verkeert dan ook in
totale onwetendheid over de naderende
catastrofe. Hij reageert op het teruglezen
van de ATC-clearance door Meurs en
diens curieuze laatste opmerking „we
are now at take-off met een simpel
„OK". Hij interpreteert de mededeling
kennelijk als „we are now in take-off po
sition", wacht twee volle seconden en
vervolgt met: „Stand by for take-off... Ik
roep U op". Die boodschap eindigt om
17.06.21.
Dubbel
Verkeersleiding en vliegtuigen opere
ren op dezelfde radio-frequentie, zodat
ze elkaar allemaal kunnen horen. Daar
aan kleeft een nadeel. Als twee zenders
tegelijk worden bediend (een zogenoem
de 'dubbel') hoort nummer drie uit zijn
luidspreker alleen een schrille fluittoon.
Verkeersleiders en vliegers worden dan
ook zo goed mogelijk getraind om dit
soort 'dubbels' te vermijden.
De verkeersleider van Los Rodeos
houdt echter na zijn „OK" de micro-
foonknop ingedrukt als hij zijn pauze
van twee seconden laat vallen. De Pa
nAm denkt dat de toren klaar is met zen
den en komt in de lucht met de medede
ling: „Nee... eh... we taxiën nog steeds op
de baan, Clipper een zeven drie zes".
Dat veroorzaakt een 'dubbel', zodat na
het „OK" van de toren', tussen 17.06.19
en 17.06.22 in de KLM-cockpit alleen een
schelle pieptoon hoorbaar is.
17.06.25 De toren bevestigt het van de
PanAm ontvangen bericht op de volgen
de manier: „Papa Alfa een zeven drie zes
meldt als U van de baan af bent".
Die mededeling is in de KLM-cockpit
weer hoorbaar.
17.06.29 PanAm: ,.OK, we melden als
we er af zijn". Toren: „Dank U".
17.06.32 KLM-boordwerktuigkundige
Willem Schreuder reageert geschrok
ken: „Is-ie er dan niet af?"
17.06.34 Van Zanten: „Wat zeg je?"
17.06.34 Is-ie er dan niet af, die Pan
American?"
17.06.35 Van Zanten (of Van Zanten en
Meurs): „Jawel!"
De PanAm-mannen hebben nog
steeds niet door, dat de KLM-kist in de
mist recht op ze afkomt daveren. Ze zijn
intussen de aangewezen afslag C-3 voor
bij gereden. Vindt captain Grubbs een
bocht van 146 graden voor zijn grote ma
chine te scherp en wil hij daar zijn ban
den niet aan wagen? Hij rijdt door naar
de verder gelegen, maar minder scherpe
afslag C-4.
Uno dos tres
De instructie van de toren om afslag
C-3 te nemen, is toch niet mis te ver
staan. „The third one, sir. Een twee drie,
de derde (17.03.38). De boordwerktuig
kundige herhaalt het zelfs in het Spaans:
„Uno dos tres". Captain Grubbs bouwt
hem na: „Uno dos tres" en de BWK
grapt terug: „Tres uh si".
17.06.35 De co-piloot van de PanAm is
zich het naderende onheil niet bewust.
Hij zegt minder vriendelijk over de
KLM-captain: „Hij is ongeduldig, niet?"
17.06.36 Gezagvoerder Grubbs: „Ja,
nadat-ie ons eerst anderhalf uur heeft la
ten wachten, die (niet in de uitgetyp
te versie van de Cockpit Voice Recorder-
registratie opgenomen krachtterm).
17.06.38 Co-piloot PanAm: „Ja, die
(krachtterm).
17.06.39 Grubbs: „Nu heeft-ie haast"
17.06.40 Paniek in de Pan Am-cockpit,
waar de bemanning ineens de lichten
van de toesnellende KLM-machine uit
de mist ziet opduiken. Grubbs: „Daar is-
ie! Kijk! Die (krachtterm) komt er-
17.06.45 Grubbs stuurt zo snel hij kan
richting afslag C-4, in een poging de
KLM-jumbo te ontwijken en schreeuwt:
„Get off!! Get off!! Get off!!"
Captain Van Zanten heeft op zijn
beurt de PanAm-machine gezien en
tracht zijn Jumbo geforceerd op te trek
ken. Het staartdeel klapt op de baan.
17.06.47 Van Zanten (of Schreuder,
daarover verschillen de meningen)
vloekt als hij merkt dat het mis gaat:
„Godver..." Aan de „domme" komt hij
niet meer toe, zijn vliegtuig valt met
donderend geraas bovenop de romp van
de PanAm-N-1736.
In het KLM-toestel overleeft niemand
de vlammen-hel, uit de PanAm-machine
weten 61 mensen te ontsnappen, onder
wie captain Grubbs. 583 levens eist dit
ongeluk. Tien jaar na dato lijkt het bij
napluizing van de 'zwarte dozen'-regi-
straties nog het meest op een Shakes-
peare-drama, vol eigenaardige menselij
ke tekortkomingen, misverstanden en
half begrepen boodschappen.
Schuld
Filosoferen over de schuldvraag is
nauwelijks meer nuttig, gedane zaken
nemen geen keer. Om een snelle schade
loosstelling voor de nabestaanden te
kunnen regelen, werd de schuld kort na
de catastrofe bepaald op 45 procent voor
de KLM, 35 procent voor PanAm, 15
procent voor de Spaanse verkeerslei
ding en 5 procent voor de Boeing-fabrie-
Dat lijkt de verhoudingen wel aardig
weer te geven. Bij twee achter elkaar
over de baan taxiënde jumbo's maakte
opkomende mist en daardoor dreigende
nieuwe vertraging heel verschillende
reacties los. In de KLM-cockpit daden
drang, op de bok van de PanAm-machi
ne besluiteloosheid.
Van Zanten had gewoon haast, meen
de aan een half woord van de verkeersto
ren voldoende te hebben en is zonder ta-
ke-off-clearance van start gegaan. Zeer
slechte beurt voor de man die bij de
KLM notabene les gaf in het omgaan
met de 747 en er altijd op hamerde, dat
elke clearing hoort te worden geconfir
meerd, teruggelezen.
De PanAm-bemanning worstelde met
slecht zicht en grote aarzeling. De duide
lijke opdracht van de toren om afslag C-
3 in te draaien werd genegeerd. Maar de
bordjes met de aanduidingen C-l, C-2,
C-3 en C-4 ontbraken.
Minpunt voor Bragg (PanAm) was dat
hij een 'dubbel' in het radioverkeer ver
oorzaakte met zijn mededeling dat hij
nog op de baan taxiede. Op het moment
dat hij zo een fluittoon in de KLM-cock
pit opriep waren daar de startbeslissin
gen al gevallen. Maar zonder die 'dubbel'
was de ramp nog te vermijden geweest.
De Spaanse verkeersleider zou heb
ben moeten weten dat vliegers op niets
zo gebrand zijn als op vliegen. Een door
de toren gebruikt stopwoord als 'OK'
was dan ook absoluut uit den boze. Het
daarna twee volle seconden ingedrukt
houden van de microfoonknop, zonder
iets aan het berichtenverkeer toe te voe
gen, is ook procedureel geheel mis. Het
veroorzaken van de 'dubbel' was dus
deels de schuld van de verkeersleider.
Een opmerking nog, voor de veel inte
ressantere vraag aan bod komt wat er na
tien jaar eigenlijk voor lessen uit het af
schuwelijke ongeluk zijn getrokken. Het
officiële Spaanse ongeluksrapport geeft
geen duidelijk uitsluitsel over het merk
waardige, maar cruciale zinnetje van
Meurs: „We are now at take-off
Variant
Sommige experts houden vol, dat de
tweede vlieger zegt: „We are now uh
taking off'. De Spanjaarden hebben
meer belang bij de eerste lezing, want de
variant zou de verkeersleiding duidelijk
hebben moeten maken dat de KLM niet
in startpositie stond, maar al gas had ge
geven. En elke ingreep van de toren
bleef immers uit. De verkeersleider riep
'OK', waarna de fatale fluittoon volgde.
Hij nam aan dat Meurs bedoelde 'in ta-
ke-off-position'. Maar verkeersleiders
mogen absoluut nooit iets aannemen; de
man had horen te zeggen: 'confirm into
position and hold'.
Nu de lessen. Cockpits van verkeers
vliegtuigen zijn royaal gevuld met me-
tertjes en apparaatjes die er pas zijn bij-
geschroefd, nadat hun afwezigheid bij
een ongeluk pijnlijk duidelijk werd. En
De resten van de KLM Boeing 747.
PAGINA 33
procedures voor de radioverkeerslei
ding zijn bij voortduring aangescherpt,
nadat ook hier lacunes en dubbele bo
dems bij (bijna) ongelukken aan het
licht traden.
De Nederlandse Raad voor de Lucht
vaart deed in een rapport van 31 juli 1979
uitspraak over het ongeval op Los Ro
deos. De Raad is geen strafcollege, maar
heeft als een van haar hoofdtaken het
trekken van lering uit ongelukken.
Aanbevelingen A, B, C en D uit het
rapport van de Raad:
„Een vlieger vraagt (indien de omstan
digheden dit toelaten) niet eerder een ta
xi-klaring, dan nadat hij een departure
instruction en/of route-klaring heeft ge
vraagd, ontvangen en door teruglezing
bevestigd".
„Een vlieger laat het aanvragen van
een take-off-clearance nimmer verge
zeld gaan door enig ander bericht",
„Een departure instruction en take-
iDff-clearance worden via verschillende
radiofrequenties verstrekt".
„De woorden 'take-off worden uitslui
tend gebruikt bij het aanvragen, geven
en bevestigen van een take-off-clearan-
Sommige delen uit deze aanbevelin
gen had de Raad nauwelijks op papier
hoeven zetten. Vele vliegers waren na
het Tenerife-ongeluk zo voorzichtig ge
worden, dat ze zelfs na een uitdrukkelij
ke take-off-clearance van de toren voor
alle zekerheid nog maar eens vroegen:
„Heb ik een klaring voor take-off
Take-off
Toch is er na het ongeval wel iets fun
damenteels in de verkeersleidings-ter-
minologie gewijzigd. Inderdaad mag het
woord 'take-off alleen vallen in de con
text van de take-off-clearance. De sug
gestie van de Raad om met meer radio
frequenties te gaan werken en zo 'dub
bels' te voorkomen, is na tien jaar alleen
op grote vliegvelden overgenomen.
Op Schiphol bijvoorbeeld, wordt ge
werkt met een start-up-controller, een
taxi-controller (ground-controller) en
een tower-controller, die allemaal een
andere frequentie tot hun beschikking
hebben.
Bovendien wordt op grote vliegvelden
vaak door één verkeersleider naar het
berichtenverkeer van zijn collega's ge
luisterd. Valt er per abuis een 'dubbel',
dan kan de 'luistervink' ingrijpen. Maar
op mini-vliegveldjes, waar maar eén ver
keersleider dienst doet, is deze veilig
heid niet in te bouwen.
Alle frases die begonnen met het
woordje 'cleared' (zoals: you are cleared
into position and hold) zijn gewijzigd.
'Cleared' deed vlieggrage captains nog al
te vaak denken aan 'cleared for take-off
en wordt alleen nog daarvoor gebruikt.
Punt E van het rapport van de Raad
voor de Luchtvaart: „De veiligheid van
het zich gelijktijdig op een start- of lan
dingsbaan bevindende verkeer (taxiën
de, startende en landende vliegtuigen)
moet worden gewaarborgd, met name
wanneer de verkeersleider slechts over
radio-communicatie beschikt en de
baan niet onafgebroken kan waarne-
Geen punt voor grote vliegvelden met
een eigen grondradar, waarop de
ground-controller constant kan zien
waar een vliegtuig zich bevindt. Zelfs
een fietser is waarneembaar. Op Schip
hol gelooft men zó heilig in de grondra
dar, dat de zichtwaarde, waarbij een toe
stel nog mag binnenkomen, omlaag
wordt gebracht. Met andere woorden: er
kan bij steeds dikkere mist worden ge
land.
Drempels
Wel moeten dan wat zaken goed wor
den geregeld. Alle banen moeten wor
den voorzien van 'stop-bars', zodat een
vlieger niet per ongeluk van de taxi
baan een afslag naar de startbaan kan
nemen. Hij krijgt dan onmiddellijk een
rode balk voor zich te zien, weet dat hij
verkeerd zit en op een 'actieve baan' te
recht is gekomen. In het jargon heet dat
een 'runway intrusion'.
Is het anno 1987 nog bestaanbaar dat
er kleine vliegvelden zonder grondradar
zitten? Zelfs in Nederland blijkt het voor
te komen. Rotterdam, Eelde en Beek
hebben de (forse) investering nog niet
gedaan.
Het rapport van de Raad heeft nog;
meer wensen: „Het verdient aanbeve
ling, dat de verkeersleiding naast radio-
communicatie andere systemen ter be
schikking heeft, zoals blokbeveiliging,
visuele bevestiging door middel van
lichten en een zogenoemde datalink".
De datalink, ook 'vel microwave sys
tem genoemd, is etn stuKje moderne
computer-technologie. Hij zou vanuit de
verkeerstoren allerlei informatie op een
tv-schermpje in de cockpit kunnen pro
jecteren, die nu nog via de radio moet
worden voorgelezen. Weersgesteldheid,
windrichting, zichtwaardes, banen in ge
bruik. Zo'n link zou voor de verkeerslei
ding zeer ontlastend werken.
Eerst moet gezegd zijn dat het micro
wave system wel in het laboratorium
wordt beproefd, maar tien jaar na de Te-
nerife-ramp nog niet operationeel wordt
uitgetest. Toch zijn er fraaie toepassin
gen voor te bedenken, want je zou er
zelfs twee vliegtuigen mee met elkaar in
verbinding kunnen laten treden.
Als twee toestellen recht naar elkaar
toevliegen op dezelfde hoogte zou via de
datalinks even kunnen worden over
legd: 'Wat ga jij doen? Ik ga een bocht
naar rechts maken'.
Blokken
Dan de blokbeveiliging. Die is in be
drijf op bij voorbeeld Londen Heathrow,
waar een verkeersleider achter een grote
tafel zit en weet waar de vliegtuigen ta
xiën. Precies voor de neus van een cock
pit-bemanning drukt hij de verlichting
op een deel van de taxibaan aan en zodra
de kist niet meer verder mag, wordt het
blok niet meer aangeschakeld. De
vlieger zit dan in het duister en stopt
meteen.
Prachtig systeem bij slecht weer, maar
peperduur. Het zou voor Schiphol bete
kenen dat onze nationale luchthaven
zo'n beetje helemaal opnieuw moet wor
den aangelegd. Niet zo'n erg praktisch
uitvoerbare suggestie van de Raad voor
de Luchtvaart.
De optelsom leert dat er een decen
nium na de botsing tussen twee jumbo
jets wel iets is veranderd, maar meer op 1
het procedurele vlak dan op het techni
sche. Vliegen blijft hoofdzakelijk men
senwerk. Hoeveel technisch vernuft de
mens ook ten dienste staat, hij moet con
stant alert blijven en waken tegen het
routinematig aannemen van dingen.
Want als er ergens alleen met zekerhe
den moet worden geopereerd, dan is het
m de vliegerij. Daarin kan ieder slordig
heidje leiden tot een nieuw Tenerife.
Bergers met stoffelijke resten uit de PanAm Boeing.
