'Ooit zal de
legpuzzel
voltooid zijn'
M A BIJLAGE VAN HET LEIDSCH/ALPHENS DAGBLAD
Kankeronderzoek vordert langzaam maar zeker
ZATERDAG 30 AUGUSTUS 1986 W W W A PAGINA 19
EXTRA
Eén op de vier mensen overlijdt aan kanker, de
helft van de kankerpatiënten overleeft de ziekte
niet. Nog altijd is de oorzaak van kanker niet
blootgelegd. Maar professor Leer,
kankerspecialist op het AZL, is ervan overtuigd
dat dat gaat gebeuren. "Ooit zal de legpuzzel
voltooid worden". De vorderingen in het
onderzoek van de afgelopen tien jaar zijn volgens
hem aanzienlijk. Een tussenstand.
door Bart Jungmann en Saskia Stoelinga
De eerste vraag luidt 'In hoeverre
is kanker nu te genezen?' en is zo
simpel gesteld dat prof. J.W.H.H.
Leer het er maar moeilijk mee
heeft. De kankerspecialist van het
Academisch Ziekenhuis Leiden
peinst een poosje en zegt dan: "Je
moet grote terughoudendheid in
acht nemen bij het noemen van ge
tallen. Als je het hebt over getal
len, heb je het over groepen, over
statistische grootheden. Dat om
zetten in persoonlijke kansen is
gevaarlijk. Het kan grote teleur
stellingen opleveren als een pa
tiënt in de krant daarover stellige
uitspraken leest".
"Juist bij kanker ligt dat zo gevoelig.
Er is voor een kankerpatiënt al een we
reld van verschil tussen 'het valt wel
mee' of 'het is zo slecht nog niet'. Zelfs
in een persoonlijk gesprek is het erg
moeilijk om tegen een patiënt te zeg
gen: wel of niet te genezen".
"Ranker is niet één ziekte, het is een
verzameling van ziekten. Alsof een
dokter tegen zijn patiënt zegt: je hebt
een infectie. Dat kan een verkoudheid
zijn, maar ook een longontsteking. Je
kunt wel iets zeggen over de groep
waartoe een patiënt behoort, maar dat
is al zo moeilijk vast te stellen. En je
moet je natuurlijk bij kanker afvragen
in welk stadium het verkeert. Van die
twee dingen hangt alles af voordat je
zo'n vraag beantwoordt".
Goed besteed
Aanleiding om de vraag te stellen -
er. met Leer te praten - is de collecte
die hetKoningin Wilhelmina Fonds
volgende week op touw zet. Het fonds
speelt een belangrijke rol in het onder
zoek naar de ziekte. Naast voorlichting
en begeleiding van patiënten steekt het
KWF het opgehaalde geld vooral in we
tenschappelijk onderzoek. Vorig jaar
werd een bedrag van 48 miljoen bij el
kaar gebracht, ruim tachtig procent
daarvan wordt besteed aan weten
schappelijk onderzoek.
Het belang van het fonds voor kan
keronderzoek is de laatste jaren alleen
maar toegenomen nu de overheid
steeds minder geld te vergeven heeft.
Leer, die samen met collega Cleton de
afdeling klinische oncologie (oncologie
is de leer van kanker) leidt, wil dat
maar al te graag benadrukken. Hij wil
niet bijten in de hand die hem voedt.
"Het wetenschappelijk werk draait
daar voor een groot deel om".
Het AZL krijgt jaarlijks 2,5 miljoen
gulden en heeft nu nog eens een extra
aanvraag voor anderhalf miljoen gul
den ingediend. "En het geld wordt
goed besteed, dat durf ik rustig te zeg
gen. Het wordt verdeeld door een we
tenschappelijke raad en dat is heus
niet een kwestie van elkaar het balletje
toespelen. Daarom zitten er ook bui
tenlanders in die raad. Lastig werk,
want er zijn veel verzoeken om subsi
die. Zoveel dat er toch dingen moeten
afvallen".
"Overigens wil ik niet al te overspan
nen uitspraken doen over het feit dat
de overheid minder geld uittrekt voor
kankeronderzoek. Er is nu eenmaal
minder geld en ik zit niet in de positie
om al die belangen te kunnen afwegen.
Natuurlijk is het zo dat het een stuk
moeilijker is geworden om bepaalde
onderzoeken te doen en we moeten op
passen niet alleen kortlopende projec
ten te doen. Maar het gaat mij te ver om
te zeggen dat de continuïteit van het
kankeronderzoek ernstig gevaar
loopt".
Doorbraken
Met die laatste uitspraak verwijst
Leer naar een eerder gespreksthema:
alle berichten in de afgelopen jaren
over doorbraken in het onderzoek. Hoe
vaak is er al niet gezegd of geschreven
dat er een doorslaggevende stap was
gedaan naar de ontsluiering van het ge
heim dat kanker is en het voorlopig
nog wel zal blijven ook.
Verbanden zijn er gelegd - roken
speelt een rol bij longkanker, te veel
alcohol bij kanker aan de slokdarm en
de lever - maar hoe en waarom sommi
ge gezwellen zich tot kwaadaardige tu
moren kunnen ontwikkelen, blijft nog
voor een groot deel raadselachtig. En
daarom is kanker nog steeds na hart
en vaatziekten de meest gevreesde
volksziekte. Eén op de vier mensen
overlijdt als gevolg van kanker en de
helft van de kankerpatiënten overleeft
de ziekte niet.
Waarom worden stappen in het on
derzoek zo vaak als doorbraken gepre
senteerd? Leer: "Het is volgens mij een
tijdsverschijnsel om in juichtonen te
praten. Het is survival, een vorm van
zelfbehoud. In deze tijd waarin het eco
nomisch wat minder gaat - ik zal niet
zeggen dat het slecht gaat - is het zaak
resultaten aan de subsidiegever te la
ten zien".
"En het is moeilijk om wetenschap
pelijk werk te beoordelen. Eigenlijk
net zoiets als kunst, wat is mooi en wat
is niet mooi? Maar het gaat dus om de
output, het resultaat. Daarom worden
sommige publicaties te vroeg gedaan.
De Amerikanen hebben er een handje
van en in Frankrijk hebben ze zich ook
weieens vergaloppeerd".
"De overheid zit als geldschieter tus
sen twee uitersten. Enerzijds via de
universiteit geld sluizen naar ingesla
pen professoren, om het overdreven te
zeggen, en anderzijds criteria stellen
waarvan mensen heel gespannen wor
den. Dan krijg je onderzoeken die in de
niet-wetenschappelijke pers met een
goud randje worden gepresenteerd.
Maar het is logisch dat je het liefst een
beroep doet op reële gronden en niet
op grond van schijnsuccessen".
Veel geleerd
De reële gronden zijn alleszins noe
menswaardig. "We hebben heel veel
bijgeleerd in de afgelopen tien, vijftien
jaar", zegt Leer met grote stelligheid.
Daarbij valt allereerst de term 'oncoge-
nen', een tamelijk recent en belang
wekkend wapenfeit op het gebied van
moleculair-biologisch onderzoek. Mis
schien kan ooit langs deze weg het ont
staan van kanker worden blootgelegd.
Het woord oncogen is samengesteld
uit het Griekse onkos (gezwel) en gen,
waarmee een stukje DNA wordt be
doeld. Het molecuul DNA bevat
erfelijk materiaal en onder invloeden
van buiten (virussen) zou dat erfelijk
materiaal een rol spelen bij de verande
ring van gewone cellen in tumorcellen.
Leer: "Als dat allemaal wordt bewezen
zal dat een belangrijke rol in het onder
zoek gaan spelen".
Monoklonale anti-lichamen is de
tweede niet-alledaagse term die Leer
laat vallen bij het opnoemen van recen
te resultaten. "Ze kunnen helpen bij
het herkennen van kanker", legt hij uit.
Ook bij de behandeling kunnen deze
anti-lichamen diensten bewijzen. De
patiënt wordt behandeld met anti-li
chamen waaraan een medicijn tegen
kanker is gekoppeld. De kankercel
neemt het anti-lichaam op en daarmee
ook de stof die de cel kan vernietigen.
In het informatieblad van het KWF
wordt die behandeling een variant op
het Paard van Troje genoemd. Leer:
"Het voordeel is dat gezonde cellen
daarbij buiten schot blijven".
Juist die gezonde cellen liggen onder
schot bij de radiotherapie, Leers spe
cialisatie. Maar ook daarvoor geldt:
"We hebben de afgelopen jaren een
hoop bijgeleerd. We hebben geleerd er
beter mee om te gaan. Oog gekregen
voor de maximale therapie. Met zo min
mogelijk straling het maximale berei
ken. Soms duurt de behandeling lan
ger om de schade te herstellen die niet-
kwaadaardige cellen van straling on
dervinden. Ook is de afgelopen periode
gebleken dat tumoren, waarvan we
eerst dachten dat ze immuun waren,
bij straling in verschillende doses wèl
gevoelig zijn. Radiotherapie heeft al
tijd het stempel gehad van een aller
laatste poging. Daar komen we nu ge
lukkig vanaf'.
Combineren
"Een andere ontwikkeling is dat we
Bezoekers van de informatiedagen die het KWF de afgelopen dagen in het Academisch Ziekenhuis Leiden
organiseerde in verband met de jaarlijkse collecte van volgende week. «„to Loek zu,derduin>
problemen geven. Hoe reageer je daar
als arts op? Eerlijkheid is mooi, maar
het mag niet ontaarden in wreedheid".
"Voor een gezonde buitenstaander is
het heel moeilijk om over de kwaliteit
van het leven van een kankerpatiënt te
oordelen. Dat is per geval verschillend.
Iemand die zich niet eens zo ziek voelt,
kan vanwege het idee alleen al het le
ven ondraaglijk vinden. Terwijl hier
andere mensen binnenkomen, in een
rolstoel, met een pruik op, voortdu
rend overgevend en die zijn toch heel
optimistisch. Die hebben bij wijze van
spreken een zoon van vijftien en willen
daar zo lang mogelijk bij blijven".
"Die verschillen maken het voor de
buitenstaander zo moeilijk om een oor
deel te vellen. Want laten we wel zijn:
we leiden toch, u en ik, een vrij opper
vlakkig leven. Zijn bezig met onze car
rière of iets dergelijks. Dingen die
werkelijk op slag onbelangrijk worden
als je hoort dat je kanker hebt. Dan
komt toch de goede kijk op het leven
naar boven. Een patiënt heeft ooit eens
gezegd: je gaat pas van iets houden als
je het dreigt te verliezen. Ondanks alle
ellende is dit daarom voor ons een heel
plezierige afdeling om te werken. Je
wordt hier niet depressief, want je
krijgt zoveel terug van de patiënten".
Geïntegreerd
Voor begeleiding en behandeling is
de AZL-afdeling voor kankerpatiënten
anders ingericht dan elders. In het be
sef dat de drie behandelingen van kan
ker (radiotherapie en chemotherapie)
niet los van elkaar kunnen worden ge
zien, zijn ze in één afdeling geïnte
greerd. De afdeling telt negentien bed
den en zo'n honderd personeelsleden,
onder wie vier internisten en zes radio
therapeuten. Over dat laatste, zijn ei
gen vakgebied, wil Leer graag een mo
gelijk misverstand vóór zijn: "Een ra
diotherapeut doet iets heel anders dan
een radiodiagnost. Een therapeut is ge
specialiseerd in oncologie. Na de art
senstudie is hij alleen maar bezig ge
weest met de behandeling van kanker
door middel van bestraling".
Leer schetst vervolgens de gang van
zaken na een eerste vermoeden van
kanker. "Via de huisarts komt de pa
tiënt eerst bij de orgaanspecialist. Bij
een daarop volgende behandeling
komt de patiënt op onze afdeling, bij
de radiotherapeuten of bij de in kanker
gespecialiseerde internisten. Mijn
voorganger is zo wijs geweest dat alle
maal bij elkaar onder te brengen. Dat
bevordert het intern overleg, maar
heeft bovendien als voordeel dat pa
tiënten heel gemakkelijk kunnen wor
den doorverwezen".
"Ook in de begeleiding heeft dat zo
zijn voordelen. Juist omdat wij als on
cologen ook altijd beweren dat de pa
tiënt voor de begeleiding het best bij
ons af is. Niets ten nadele van psycho
logen of sociaal werkers, maar normaal
gesproken kunnen dokters, verpleeg
kundigen of andere betrokkenen de
patiënt toch het best opvangen. Zij
hebben immers een relatie met hem
opgebouwd. De continuïteit van die re
latie is belangrijk".
In die relatie is duidelijk sprake van
tweerichtingsverkeer, aldus Leer,
maar hij voegt er wel aan toe: "Ik mag
natuurlijk wel proberen de patiënt van
zijn ongelijk te overtuigen. Als u bij
voorbeeld zegt: ik ben zeventig jaar,
het is mooi geweest, laat mij verder
maar met rust. Dan zeg ik: u kunt best
negentig jaar worden met een zo groot
en stinkend gezwel dat er niemand
meer op bezoek komt".
Meerijden
Als de patiënt een alternatieve ge
neeswijze oppert, hoé reageert Leer
dan? Hij moet er even over nadenken,
zegt dan: "Onze gezondheidszorg komt
nogal passief over. Je wordt geope
reerd, je wordt bestraald, je moet pillen
nemen, je krijgt een infuus. Nergens is
het: ik doe of ik neem. Ik vind het lo
gisch dat mensen daaraan behoefte
hebben. Meerijden is niet zo plezierig
als besturen"
"De alternatieve geneeswijzen bie
den zoiets wel. Een dieet, dat spreekt
aan. Maar het is toch veelal uit emotio
nele overwegingen dat mensen zich
daartoe wenden. Ik kan me heel goed
voorstellen dat ze van alles aangrijpen,
maar als bestrijding van kanker heb ik
er toch weinig verwachtingen van. Ik
zal een extreem voorbeeld geven om
niemand voor het hoofd te stoten: wat
heeft het voor zin om brandnetelsoep
te eten? Het komt uit de natuur, maar
is het gezond?"
"Inderdaad, bij ons wordt er ook on
derzoek gedaan naar verbanden tussen
kanker en voeding. Heel waardevol on
derzoek zelfs, door professor Krom
hout. Maar er is een wezenlijk verschil
tussen ontstaan en bestrijding. Bij het
eerste kan voeding zeker helpen".
"Heel vaak vragen patiënten: wat
kan ik nu zélf doen? Ik vertel dan altijd
dat de eigen inzet heel belangrijk is.
Het klinkt merkwaardig, maar de men
taliteit speelt zeker een rol in het gene
zingsproces. Een patiënt die zelf niet
meer wil, dat is altijd heel lastig".
Voltooid
Aan het slot van het gesprek komt de
vraag die als eerste werd gesteld in een
variant nog eens terug: in hoeverre zal
kanker ooit te genezen zijn? Leer: "Het
voorkomen van kanker blijft moeilijk
zolang je de oorzaak niet kent. We moe
ten overigens wel oppassen onszelf
niet te angstig te maken voor kanker.
Uitgaan van een normaal leven, niet te
schichtig worden".
"Dat de oorzaak van kanker eens be
kend zal worden, daarvan ben ik over
tuigd. Ik weet niet of dat nog vóór het
einde van deze eeuw gebeurt of erna,
maar het gebeurt zeker. We zijn al zo
ver doorgedrongen tot de huishouding
van de cel dat de legpuzzel ooit vol
tooid zal worden".
meer dan vroeger combineren met the
rapieën: radiotherapie, chirurgie en
chemotherapie (toediening van medi
cijnen). Mede daarom werken we ook
meer orgaansparend. Vroeger werd er
veel sneller geamputeerd. Dat geldt
bijvoorbeeld voor de stembanden,
borst en blaas. Een heel duidelijk voor
beeld van wat er is bereikt, is de Ziekte
van Hodgkin (kanker aan de lymfklie-
ren). Ik weet nog goed dat in de jaren
zestig in mijn leerboeken de Ziekte van
Hodgkin als ongeneeselijk gold. Nu
kan negentig procent worden genezen
als het in een vroeg stadium wordt her
kend".
Het klinisch onderzoek (onderzoek
in de ziekenhuizen) blijft belangrijk
voor de bestrijding van kanker. "Hard
nodig om vooruit te komen", zoals
Leer het formuleert. Het AZL dankt er
wel zijn imago aan patiënten als proef
konijnen te behandelen en een soort
eindstation te zijn. Even hardnekkig
als onjuist, benadrukt Leer. "We kam
pen in feite met twee vooroordelen.
Het ene is dat bij ons alles beter is en
het andere dat een patiënt in het AZL
een proefkonijn is. Echt een naar idee
dat nog altijd sterk leeft. Het is gewoon
een kwestie van de apparatuur in huis
hebben en bovendien hebben we hier
een intensievere verpleging, vergelijk
baar met intensive care".
"Maar als een patiënt hier binnen
komt met het idee een proefkonijn te
zijn, zit je al fout. Juist het vertrouwen
tussen arts en patiënt is zo belangrijk.
Ik zeg altijd: je gaat toch ook niet elke
keer in de cockpit kijken als je in een
vliegtuig zit. Er moet vertrouwen zijn.
Wat niet wegneemt dat ik de grootste
bewondering heb voor patiënten die al
in een verre fase van hun ziekte zitten
en dan toch een medicijn of kuur wil
len proberen waarmee je nog in een ex
perimentele fase zit".
Begeleiding
Sinds 1980 is de behandeling van
kanker over een aantal Integrale Kan
kercentra verdeeld. De Leidse regio
om met die collega's te spreken". Als
het nodig is kunnen patiënten nog wor
den doorverwezen naar het AZL (of het
Haagse ziekenhuis Westeinde) waar
zich de stralingsapparatuur bevindt.
Een tekort aan die apparatuur leidt al
tot wachtlijsten. Bij het AZL valt dat
nog mee (één a twee weken). "We zitten
goed in de mensen, maar het is natuur
lijk toch vervelend. Een patiënt wil zo
snel mogelijk geholpen worden. Dat is
begrijpelijk".
Minstens even belangrijk als de ge
nezing vindt Leer de begeleiding van
ongeneeslijk zieke kankerpatiënten.
"De weg naar het onvermijdelijke
draaglijk maken", zoals hij het samen
vat. "Bij een aantal tumoren is daarvan
in een betrekkelijk vroeg stadium al
een schatting te maken en wij hechten
in het AZL veel belang aan de niet te
genezen patiënten. Ook daarin is in
vergelijking met vroeger, en dan heb ik
het over zo'n vijftien jaar geleden, veel
verbeterd. Patiënten zijn langer in le
ven te houden en wat belangrijker is:
de kwaliteit van dat leven is sterk voor
uit gegaan".
"Het gezwel kan beter in bedwang
worden gehouden. Door het doden van
een aantal kwaadaardige cellen wordt
het gezwel zoveel kleiner dat de klach
ten verdwijnen. Na verloop van tijd
komt er een stadium dat een gezwel re
sistent wordt voor de behandeling. Met
andere woorden: de patiënt reageert er
niet meer op en het gezwel wordt weer
zichtbaar. Maar soms kan een patiënt
drie of vier jaar doen met een bepaalde
therapie. Vervolgens kun je dan weer
iets anders proberen".
Borstkanker
"Maar neem nu patiënten met borst
kanker, een vorm van kanker die om
nog onverklaarbare redenen in Neder
land het meest voorkomt. Ook de pa
tiënten met veel uitzaaiingen zijn goed
in leven te houden. Soms zo goed dat
ze zichzelf afvragen: ben ik eigenlijk
nog wel ziek? Ja, dat kan dan ook weer
valt daarbij onder Integraal Kanker
centrum West, gevestigd in de Opaal
straat in Leiden. Binnen die structuur
kunnen kankerpatiënten ook in de re
gionale ziekenhuizen, zoals in Leider
dorp en Alphen aan den Rijn, goed
worden geholpen. "Veel behandelin
gen kunnen uitstekend worden gedaan
door medici in andere ziekenhuizen
die in kanker zijn geïnteresseerd. Zo
niet, dan kan er altijd een beroep op
ons worden gedaan. Daarnaast zwer
men we eens in de week als bijen uit
Prof. Leer: geen overspannen uit
spraken doen. (fotoHoivasu
